第3頁共3頁知情同意書管理制度電子版感謝您的參與。您的參與將會是我們更加努力的動力。您的參與將會推動臨終關(guān)懷的發(fā)展。您的參與將會讓癌癥患者家屬得到更多的溫暖。您的參與將會幫助更多跟您一樣需要關(guān)注的癌癥患者家屬。感謝您為我們的科學研究作出貢獻。我們謹代表所有為癌癥作斗爭的患者及家屬對您表示最崇高的敬意。感謝您。項目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查指導老師：鄒智杰組員：胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維知情同意書·知情告知頁親愛的患者家屬：尊敬的先生/女士：您好。我們是中南醫(yī)院寧養(yǎng)院的義工兼武漢大學hope護理學院的____級的學生，我們將邀請您參加武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查研究項目，該項目旨在調(diào)查晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)，以協(xié)助中國生命關(guān)懷協(xié)會等臨終關(guān)懷協(xié)會制定出一套方案，幫助晚期癌癥患者家屬更好的應(yīng)對心理壓力。在您決定是否參加這項研究之前，請盡可能仔細閱讀以下內(nèi)容，它可以幫助您了解該項研究以及為何要進行這項研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論后，幫助您做出決定。眾所周知，癌癥是一種嚴重威脅人類健康和生命的疾病，對晚期病人實行臨終關(guān)懷是很重要的，由于我國經(jīng)濟和科技等的原因，臨終關(guān)懷模式還不是很健全，故晚期癌癥患者的護理主要集中在家屬身上，而心理狀態(tài)決定一切，對晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)做調(diào)查是很有必要的?？茖W的研究是需要真實的數(shù)據(jù)和資料作為基礎(chǔ)的，只有真正了解了社會上癌癥病人家屬心理狀態(tài)的真實情況，我們才能更好的提出干預方法和護理措施。所以，為了能夠做好這次科研，我們誠摯的邀請您填寫相關(guān)評估問卷，請您放心，您參與調(diào)查所提供的全部信息都是嚴格保密的，我們保證您的資料絕不會外泄?；诒敬窝芯磕康模敬握{(diào)查只是希望了解您的真實想法和意愿，不會對您的身心產(chǎn)生任何不利的影響，或許在近期內(nèi)你感受不到本次調(diào)查的益處，但您的參與會縮短這個時間段。當然，是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項研究，或在研究過程中的任何時間退出本研究。這都不會影響您和寧養(yǎng)院的關(guān)系，都不會影響對患者的醫(yī)療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您的決定。在您做出參加研究的決定前，請盡可能向我們詢問有關(guān)問題，直至您對本項研究完全理解。感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項研究，我們將會為您安排一切有關(guān)研究的事務(wù)。請您保留這份資料。知情同意書·同意簽字頁研究項目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查同意聲明：1、我已經(jīng)認真閱讀該知情同意書，研究人員已經(jīng)向我做了詳盡的說明并解答了我的有關(guān)問題，我已充分知曉以上內(nèi)容，同意參加研究。被調(diào)查者簽名：日期：被調(diào)查者聯(lián)系電話：2、我或我的研究人員已向該調(diào)查者充分解釋和說明了本項研究的目的，操作過程以及被調(diào)查者可能存在的風險和潛在利益，滿意回答了被調(diào)查者所有有關(guān)問題，并給其一份簽署過的知情同意書副本。研究人員簽名：日期：本文件只有獲得人類受試者研究評定委員會辦公室的下列批文后才能生效：本文于年月日通過生效日期年月日人類受試者研究評定委員會協(xié)議書編號：簽名：知情同意書管理制度電子版（二）感謝您的參與。您的參與將會是我們更加努力的動力。您的參與將會推動臨終關(guān)懷的發(fā)展。您的參與將會讓癌癥患者家屬得到更多的溫暖。您的參與將會幫助更多跟您一樣需要____的癌癥患者家屬。感謝您為我們的科學研究作出貢獻。我們謹代表所有為癌癥作斗爭的患者及家屬對您表示最崇高的敬意。感謝您。項目名稱：____市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查指導老師：鄒智杰組員：胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維知情同意書·知情告知頁親愛的患者家屬：尊敬的先生/女士：您好。我們是中南醫(yī)院寧養(yǎng)院的義工兼____學hope護理學院的____級的學生，我們將邀請您參加____市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查研究項目，該項目旨在調(diào)查晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)，以協(xié)助中國生命關(guān)懷協(xié)會等臨終關(guān)懷協(xié)會制定出一套方案，幫助晚期癌癥患者家屬更好的應(yīng)對心理壓力。在您決定是否參加這項研究之前，請盡可能仔細閱讀以下內(nèi)容，它可以幫助您了解該項研究以及為何要進行這項研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論后，幫助您做出決定。眾所周知，癌癥是一種嚴重威脅人類健康和生命的疾病，對晚期病人實行臨終關(guān)懷是很重要的，由于我國經(jīng)濟和科技等的原因，臨終關(guān)懷模式還不是很健全，故晚期癌癥患者的護理主要集中在家屬身上，而心理狀態(tài)決定一切，對晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)做調(diào)查是很有必要的。科學的研究是需要真實的數(shù)據(jù)和資料作為基礎(chǔ)的，只有真正了解了社會上癌癥病人家屬心理狀態(tài)的真實情況，我們才能更好的提出干預方法和護理措施。所以，為了能夠做好這次科研，我們誠摯的邀請您填寫相關(guān)評估問卷，請您放心，您參與調(diào)查所提供的全部信息都是嚴格保密的，我們保證您的資料絕不會外泄?；诒敬窝芯磕康?，本次調(diào)查只是希望了解您的真實想法和意愿，不會對您的身心產(chǎn)生任何不利的影響，或許在近期內(nèi)你感受不到本次調(diào)查的益處，但您的參與會縮短這個時間段。當然，是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項研究，或在研究過程中的任何時間退出本研究。這都不會影響您和寧養(yǎng)院的關(guān)系，都不會影響對患者的醫(yī)療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您____決定。在您做出參加研究____決定前，請盡可能向我們詢問有關(guān)問題，直至您對本項研究完全理解。感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項研究，我們將會為您安排一切有關(guān)研究的事務(wù)。請您保留這份資料。知情同意書·同意簽字頁研究項目名稱：____市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查同意聲明：1、我已經(jīng)認真閱讀該知情同意書，研究人員已經(jīng)向我做了詳盡的說明并解答了我的有關(guān)問題，我已充分知曉以上內(nèi)容，同意參加研究。____者簽名：日期：____者聯(lián)系電話：2、我或我的研究人員已向該調(diào)查者充分解釋和說明了本項研究的目的，操作過程以及____者可能存在的風險和潛在利益，滿意回答了____者所有有關(guān)問題，并給其一份簽署過的知情同意書副本。研究人員簽名：日期：本文件只有獲得人類受試者研究評定委員會辦公室的下列批文后才能生效：本文于年月日通過生效日期年月日人類受試者研究評定委員會協(xié)議書編號：簽名：知情同意書管理制度電子版（三）1、病人在醫(yī)院就診、檢查、治療，享有知情同意權(quán)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人的合法權(quán)益，執(zhí)行本制度。2、履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。病人在門診、住院期間，接受手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等之前，經(jīng)治醫(yī)師必須向病人本人或直系家屬充分解釋說明各種處理的必要性、可能后果等情況，征得病人或家屬簽字同意后方可進行。住院病人應(yīng)在病程記錄中做相應(yīng)記錄。3、知情同意書應(yīng)由病人本人簽字，本人不能簽字時，應(yīng)由其委托的直系親屬和按相關(guān)法律程序規(guī)定的相關(guān)人員簽字方能生效?；颊呶写砣藭r，應(yīng)由患者本人和被委托代理人共同簽署《授權(quán)委托書》，被委托人應(yīng)向醫(yī)師出示個人____復印件作為證明資料附在《授權(quán)委托書》上。如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或親屬簽名同意治療、手術(shù)時（如病人神志不清時），必須在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性，由本院的兩位醫(yī)師簽名，并報請醫(yī)務(wù)科或院總值班批準。4、各種專項診療知情同意書由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一制定格式，專業(yè)科室決定其內(nèi)容，報醫(yī)務(wù)科備案。5、所有死亡患者（尤其對死因有異議的）均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員向患者履行“死亡（尸體解剖）告知”手續(xù)，患方拒絕尸檢時需在尸檢意見書上簽字，拒絕尸檢又不愿意簽字的，經(jīng)治醫(yī)師需上報醫(yī)務(wù)科或總值班。7、如病人拒絕接受醫(yī)囑（檢查及治療）或處理（包括要求提早出院等），經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知不接受處理可能會產(chǎn)生的后果，將上述情況向病人充分說明后病人仍拒絕接受時，應(yīng)要求病人在“拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書”上簽署理由及姓名，并在病程中記錄。9、患者因病情需要使用自備藥品時，需認真執(zhí)行“關(guān)于患者自備藥品使用規(guī)定”，并簽署“自備藥品使用知情告知單”。10、新聞媒體部門需了解病人情況時，必須通過醫(yī)院負責公共關(guān)系的部門，并征得病人或親屬同意后予以安排。任何人不得擅自將病人的情況通報給新聞部門。11、除“病案書寫和管理制度”內(nèi)規(guī)定可以查閱病案的人員外，其它人員如需查閱或使用病案內(nèi)的資料，首先必須征得病人或其家屬的書面使用血液及血液制品前，經(jīng)治醫(yī)師必須對患者及其家屬詳細交待使用血液及血液制品可能發(fā)生血源傳播性疾病、輸血反應(yīng)等情況，