護理燒傷病人醫(yī)療培訓(xùn)PPT1234燒傷病人概述燒傷臨床表現(xiàn)和診斷燒傷護理評估燒傷護理措施目錄CONTENTS1燒傷病人概述Part◎節(jié)標題一◎節(jié)標題二◎節(jié)標題三燒傷的原因電放射線化學(xué)物質(zhì)（強酸、強堿）熱力（熱水、蒸汽、火焰）修復(fù)期傷后5-8天始休克期傷后48-72h內(nèi)感染期72h后燒傷的病理生理2燒傷臨床表現(xiàn)和診斷Part◎節(jié)標題一◎節(jié)標題二◎節(jié)標題三2.中國新九分法

1.手掌法傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。將人體體表面積劃分為11個9%,另加1%,構(gòu)成100%。適用于大面積燒傷的評估。燒傷面積傷及皮膚表皮

3-7天愈合，不留瘢痕

I°燒傷傷及真皮乳頭層2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著淺II°燒傷傷及真皮深層感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕深I(lǐng)I°燒傷傷及皮膚全層、達肌肉/骨骼層感覺消失愈合慢，愈合后疤痕增生。

III°燒傷燒傷的深度輕度燒傷II°面積<9%中度燒傷II°面積10%-29%III°面積不足10%重度燒傷總燒傷面積達30%-49%或III°面積達10%-19%II°、III°燒傷并休克、吸入性損傷特重?zé)齻偀齻娣e>50%III°>20%或已有嚴重并發(fā)癥燒傷的深度吸入火焰、蒸汽、濃煙等致口鼻周圍、面、頸部有深度燒傷燃燒現(xiàn)場相對封閉呼吸道刺激癥狀：聲啞呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰診斷依據(jù)吸入性損傷*“入口”損傷比“出口”嚴重*“入口”皮膚焦裂樣洞穴*出入口之間深部組織不規(guī)則進行性壞死*局部反應(yīng)重、全身反應(yīng)輕電擊傷*硫酸、硝酸、鹽酸、石碳酸等致*少見水皰*皮革樣焦痂*創(chuàng)面蠟白/青灰色*疼痛劇烈特殊類型燒傷的特點化學(xué)燒傷3燒傷護理評估Part◎節(jié)標題一◎節(jié)標題二◎節(jié)標題三1、受傷史原因（熱源）、時間、現(xiàn)場、有無合并傷等2、傷情傷后評估（2）感染期（1）休克期（3）修復(fù)期（2）感染期*呼吸功能評估*血容量評估*燒傷面積和深度*傷情分類：按燒傷的嚴重程度2）消化道并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍麻痹性腸梗阻出血性胃炎急性胃擴張

1）創(chuàng)面和全身感染

*創(chuàng)面惡化

*意識障礙

*寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升

*脈搏、心率加快血壓下降

*血培養(yǎng)陽性

*血象改變1）營養(yǎng)狀況2）運動功能3）疤痕燒傷的原因自我形象紊亂與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關(guān)組織灌注量改變與燒傷后體液丟失、循環(huán)血容量不足有關(guān)體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)有窒息的危險與吸入性燒傷有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與燒傷后營養(yǎng)物質(zhì)大量消耗有關(guān)皮膚完整性受損與燒傷和長期臥床有關(guān)護理診斷/問題4燒傷護理措施Part◎節(jié)標題一◎節(jié)標題二◎節(jié)標題三燒傷病房的消毒隔離要求吸入性損傷的護理01休克期的護理02創(chuàng)面的護理03感染的護理04吸入性損傷的護理（二）

吸氧（三）輸液吸入性損傷的護理（一）

保持呼吸道通暢鼓勵傷員深呼吸、用力咳嗽及咳痰及時清理口鼻分泌物可應(yīng)用支纖鏡/氣道灌洗必要時行氣管切開氧濃度40%，CO中毒高濃度吸氧，降低HbCO掌握輸液速度,防止急性肺水腫嚴密觀察病情生命體征血氧飽和度尿量、尿比重、pH血生化CVP、PCWP液體療法的護理觀察指標：尿量/小時成人：30ml/小時兒童：20ml/小時嬰幼兒：10ml/小時液體療法的護理輸液順序:先晶后膠先鹽后糖先快后慢早期補堿休克期的護理（1）抬高肢體（2）觀察肢端血循環(huán)（3）保持敷料干燥（1）保持室內(nèi)合適的溫（28-32℃）、濕度(70%)（2）保持創(chuàng)面的干燥（3）約束肢體（4）環(huán)形焦痂觀察呼吸和肢端血運（5）定時翻身1次/4-6小時創(chuàng)面的護理1.包扎療法的護理2.暴露療法的護理嚴格消毒隔離制度01嚴密觀察病情早期發(fā)現(xiàn)燒傷膿毒癥02加強各種治療性導(dǎo)管護理04口腔護理和會陰護理03細菌培養(yǎng)05加強營養(yǎng)06感染的護理謝謝聆聽燒傷病人護理教學(xué)查房

燒傷一病區(qū)王1燒傷的定義

燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。

燒傷引起的病理變化局部：輕度毛細血管擴張、充血而致——紅腫。較重毛細血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴重損害達皮膚全層，甚至骨骼——炭化。全身反應(yīng)：血容量減少；能量不足和負氮平衡；紅細胞丟失；免疫功能降低。

頭面頸3.3.3

雙下肢1

軀13.13.1

雙上肢5.6.7

燒傷深度分類

四度五分法

Ⅰ度燒傷

Ⅱ度燒傷：淺二度燒傷深二度燒傷

Ⅲ度燒傷

Ⅳ度燒傷

燒傷程度分類輕度燒傷：Ⅱ。燒傷面積9%以下中度燒傷：Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ。燒傷面積

10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或Ⅲ。燒傷面積20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥燒傷的分期休克期36-48小時感染期2--4周修復(fù)期簡要病史：患者余樟桃，男性，51歲，已婚，漢族，江西省樂平市人。因“鋁粉火焰燒傷全身多處致疼痛5小時”入院。該患者于5小時前（2014-5-236:00）因作業(yè)時，不慎被鋁液燙傷全身多處。當(dāng)時神志清，感創(chuàng)面疼痛不適，無惡心、嘔吐、昏迷、抽搐等癥。未經(jīng)其他任何處理，急到福鼎人民醫(yī)院就診，創(chuàng)面清創(chuàng)、補液（約輸液1000ml具體情況不祥），為求進一步治療，來我院治療。門診擬“燒傷”收入科。入院時查體：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，兩肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，無壓痛。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對疼痛刺激反應(yīng)敏感、遲鈍及消失。

目前診斷：1、65%鋁粉火焰燒傷2、中度吸入性損傷入院后立即建立靜脈通道，行右側(cè)股靜脈留置針，行留置導(dǎo)尿，給予補液抗休克、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡、睡懸浮床等治療。入科情況：體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸24次/分，血壓151/91，脈搏血氧飽和度98%。專科檢查：兩肺呼吸音清晰，無干濕羅音。心界無擴大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移動性濁音，兩腎區(qū)無叩痛，腸鳴音3―4次/分。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對疼痛刺激反應(yīng)敏感、遲鈍及消失。

一、護理問題：1.皮膚完全性受損與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)2.體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)4.焦慮、緊張、恐懼與突然發(fā)病，缺乏自理能力，精神受燒傷場面刺激或預(yù)見的畸形，功能障礙有關(guān)5.有感染的危險與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)6.疼痛與創(chuàng)面受損有關(guān)7.自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關(guān)8.知識缺乏9.生活自理缺陷與身體虛弱，活動無耐力，疼痛有關(guān)10.潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍11.有廢用綜合癥的危險與大面積深度燒傷的疤痕粘連，活動受限有關(guān)12.睡眠障礙與創(chuàng)面疼痛有關(guān)13.酸堿平衡紊亂與燒傷應(yīng)激、代謝失調(diào)有關(guān)疼痛/睡眠護理創(chuàng)面護理心理護理補液護理感染護理營養(yǎng)支持護理二、護理措施1.嚴密觀察生命體征，5-2317：00測SPO296%，調(diào)節(jié)氧流量3L/min鼻導(dǎo)管吸氧，19：00測SPO296%，調(diào)節(jié)氧流量5L/min，20：00測SPO295%，報告醫(yī)生，停鼻導(dǎo)管吸氧改面罩吸氧，急診動脈采血。傷后第一個24小時總結(jié)總輸液量8333，其中晶體4370ml，膠體830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。傷后第二個24小時總結(jié)總輸液量7798，其中晶體4074ml，膠體420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml。5-2623：30患者主訴胸悶，急診動脈采血，1：00測心率117次/分，10%GS20ml+西地蘭0.4mg微泵靜推。1.補充液體，維持有效循環(huán)（1）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。（2）觀察液體復(fù)蘇效果，觀察指標：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。（尿量維持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）（3）做好中心靜脈置管的維護，每日更換敷貼，觀察穿刺部位皮膚，有無紅腫、滲出，保持輸液通暢。（4）遵醫(yī)囑輸入白蛋白和利尿劑，補充液體，減輕水腫。2.創(chuàng)面的護理（1）接觸患者前后戴手套，嚴格無菌操作。（2）抬高四肢30°，注意觀察肢體末梢血運循環(huán)。（3）保持敷料的清潔和干燥，及時更換無菌墊單（4）控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右。（5）觀察創(chuàng)面敷料滲出量、氣味、形狀等，滲出較多時，及時告知大夫，給于更換敷料（6）采用暴露療法，創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單。（7）適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷。（8）會陰部護理采用暴露療法，床上用品均采用高壓蒸汽滅菌，留置尿管，保持創(chuàng)面干燥、清潔，避免大小便污染。創(chuàng)面護理要點抬高患肢觀察肢端血運保持關(guān)節(jié)功能位保持敷料干燥3.感染的護理（1）嚴格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流裝置的單人間（2）嚴密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥（3）做好口腔和會陰護理，防止創(chuàng)面感染（4）加強各種治療性導(dǎo)管的護理，嚴格無菌操作（5）按時翻身，及時更換無菌中單，以免創(chuàng)面受壓，預(yù)防壓創(chuàng)及感染4.加強心理護理：（1）耐心傾聽。（2）耐心解釋病情及預(yù)后。（3）鼓勵病人面對現(xiàn)實，樂觀對待疾病，增強生活信念，積極配合治療。5.疼痛/睡眠護理（1）鼓勵安慰患者，協(xié)助取舒適體位（2）遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、止痛劑（3）指導(dǎo)放松療法，如聽音樂分散注意力（4）護理操作時動作要輕柔（5）治療護理集中進行6.營養(yǎng)支持護理：（1）大面積燒傷引起組織破壞加速，體液、蛋白質(zhì)和能量持續(xù)丟失，燒傷后分解代謝增強，若各種營養(yǎng)素得不到及時合理的補充，對治療極為不利，因此，在燒傷治療中，充分有效的營養(yǎng)支持療法能為機體提供創(chuàng)面修復(fù)所需要的熱能和各種營養(yǎng)物質(zhì)，阻止或減少自身蛋白的分解，增加機體免疫力，促進創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥。（2）胃腸道保護：早期喂養(yǎng)，少量多次，胃腸功能的恢復(fù)，減少腸道細菌的移位;（3）給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑:瑞高、瑞能;（4）腸外營養(yǎng):復(fù)方氨基酸、人血白蛋白等加強營養(yǎng)。7.酸堿平衡紊亂

（1）遵照醫(yī)囑補鉀、碳酸氫鈉糾正低鉀血癥、酸中毒；（2）嚴密觀察患者的生命體征；（3）遵醫(yī)囑查急癥電解質(zhì)；8.知識缺乏（1）入院健康宣教、飲食指導(dǎo)（2）正確翻身，避免創(chuàng)面受壓，以免術(shù)后移植皮片失活（3）燒傷后自救的方法

9.并發(fā)癥的觀察和護理

感染（1）：保持室內(nèi)空氣流通，每日空氣消毒兩次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴格手消毒。（2）：加強觀察和創(chuàng)面護理，密切觀察體溫變化，觀察創(chuàng)面