入院護(hù)理評估與計劃管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院的入院護(hù)理評估與計劃管理流程，提高入院患者的護(hù)理質(zhì)量和安全水平，保障患者的生命安全和健康，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，本制度訂立。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部病區(qū)的入院護(hù)理評估與計劃管理工作。第三條定義入院護(hù)理評估：指對患者進(jìn)行綜合性評估，收集患者的健康信息，確定患者的護(hù)理需求和護(hù)理計劃的訂立依據(jù)。入院護(hù)理計劃：指依據(jù)入院護(hù)理評估結(jié)果訂立的患者護(hù)理計劃，包含護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和實施時間表等內(nèi)容。護(hù)理記錄：指護(hù)士在患者護(hù)理過程中記錄的相關(guān)信息，包含患者的生命體征、護(hù)理措施的執(zhí)行情況和護(hù)理效果評估等內(nèi)容。第二章入院護(hù)理評估第四條入院護(hù)理評估的程序和內(nèi)容入院護(hù)理評估由特地的護(hù)理人員負(fù)責(zé)，包含主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。入院護(hù)理評估程序包含患者的個人信息手記、生理、心理、社會和環(huán)境評估等內(nèi)容。入院護(hù)理評估內(nèi)容重要包含患者的過敏史、基本生活活動本領(lǐng)、疼痛評估、皮膚黏膜評估、意識狀態(tài)評估、不安全性評估等。第五條入院護(hù)理評估的要求入院護(hù)理評估應(yīng)盡量滿足患者的個人隱私和尊嚴(yán)，保持患者信息的機(jī)密性。入院護(hù)理評估應(yīng)全面準(zhǔn)確，所收集的信息應(yīng)具備實質(zhì)性和有效性，反映患者的真實情況。入院護(hù)理評估應(yīng)快速完成，確?；颊咦o(hù)理計劃的及時訂立和實施。第六條入院護(hù)理評估的記錄和保管入院護(hù)理評估應(yīng)以書面形式記錄，并由責(zé)任護(hù)士簽字確認(rèn)。入院護(hù)理評估記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清楚，不得有涂改和空白。入院護(hù)理評估記錄應(yīng)及時保管，依照相關(guān)文件的要求進(jìn)行歸檔和保管。第三章入院護(hù)理計劃第七條入院護(hù)理計劃的編制入院護(hù)理計劃由責(zé)任護(hù)士依據(jù)入院護(hù)理評估結(jié)果編制，與主治醫(yī)生溝通和協(xié)商。入院護(hù)理計劃應(yīng)包含具體的護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、實施時間表和預(yù)期效果等內(nèi)容。第八條入院護(hù)理計劃的要求入院護(hù)理計劃應(yīng)以患者為中心，杜絕患者和家屬的鄙視和虐待。入院護(hù)理計劃應(yīng)以科學(xué)、合理、安全、可行為原則，確保患者的安全和健康。第九條入院護(hù)理計劃的執(zhí)行和調(diào)整入院護(hù)理計劃由責(zé)任護(hù)士組織實施，并進(jìn)行有效監(jiān)測和評估。如發(fā)現(xiàn)護(hù)理計劃需要調(diào)整的情況，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時與主治醫(yī)生溝通，做出相應(yīng)調(diào)整。第十條入院護(hù)理計劃的記錄和保管入院護(hù)理計劃應(yīng)以書面形式記錄，并由責(zé)任護(hù)士簽字確認(rèn)。入院護(hù)理計劃記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清楚，不得有涂改和空白。入院護(hù)理計劃記錄應(yīng)及時保管，依照相關(guān)文件的要求進(jìn)行歸檔和保管。第四章護(hù)理記錄第十一條護(hù)理記錄的要求護(hù)理記錄應(yīng)實事求是，客觀準(zhǔn)確，不得捏造或隨便編寫。護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者的緊要信息和護(hù)理措施的執(zhí)行情況，確保護(hù)理的連續(xù)性和安全性。第十二條護(hù)理記錄的保管護(hù)理記錄應(yīng)及時完成，并依照相關(guān)文件的要求進(jìn)行歸檔和保管。護(hù)理記錄的保管時間依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行。第十三條護(hù)理記錄的查閱和使用護(hù)理記錄的查閱和使用應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和保密要求。護(hù)理記錄的查閱和使用應(yīng)有明確的授權(quán)和目的，不得濫用和泄露患者的隱私信息。第五章法律責(zé)任第十四條違反制度的處理違反本制度的個人或單位，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)管理制度進(jìn)行相應(yīng)的處理，包含批判教育、警告、記過、記大過、降低職務(wù)等。第十五條法律責(zé)任對于有意捏造入院護(hù)理評估記錄、護(hù)理計劃記錄和護(hù)理記錄的行為，將承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任，并可能導(dǎo)致工作合同的停止和相關(guān)職業(yè)資格的注銷。第六章附則第十六條本制度的解釋權(quán)本制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部，如對本制度有任