兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科

劉戈力兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌前言生長（growth）兒童身體形態(tài)的增加發(fā)育（development)細(xì)胞、組織、器官功能的成熟。

是一個人生長發(fā)育最重要的階段胎兒期長大成人青年期兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌生長分期

年齡分期三個階段（一）生長快速期（二）兒童生長速度減緩期（三）青春期生長突增期兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌年齡分期胎兒期

從卵子與精子結(jié)合到小兒出生。（從末此月經(jīng)算起42周，從受精開始為40周）妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期。新生兒期

自出生臍帶結(jié)扎時起至生后28天嬰兒期

生后28天—1周歲幼兒期

1歲—3歲學(xué)齡前期

3歲—入學(xué)前（6-7歲）學(xué)齡期

一般6-7歲—女12歲，男13歲青春期

女童11-12歲至17-18歲，男童13-15至19-21歲青春前期：第二性征出現(xiàn)之前，體格形態(tài)加速發(fā)育階段青春發(fā)育期：第二性征發(fā)育至性發(fā)育成熟青春后期：性發(fā)育已經(jīng)如成人，體格發(fā)育停止生長分期兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌生長分期小兒機(jī)體在成熟過程中，生長發(fā)育是基本特點(diǎn)但器官的增大和人體機(jī)能的成熟往往并不一致。例如：腦發(fā)育出生時為成人腦重量的25%9個月時已超過出生時的二倍

3歲時超過3倍

6歲時已達(dá)到成人腦重的90%2歲前是腦發(fā)育的臨界期

影響腦發(fā)育的疾病必須早期治療（先天甲低）兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌（一）生長快速期

胚胎生長速度最快出生時平均50cm（男孩50.2±1.7;女孩49.6±1.6）生后第一年是人生后生長速度最快的一年（胚胎生長速度減慢的繼續(xù)）。第一年內(nèi)約增長20—25cm，約為出生時的50%

前半年又較后半年快生長分期兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌

(二)兒童生長速度減緩期生長分期

女孩2-約12歲，男孩2-約13歲生長速度減慢，保持均衡

2歲時身高約85cm，每年不能低于4-5cm2-12歲身高的粗略計算公式：年齡×7+70cm兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌（三）青春期生長突增期生長分期

突增即在一般生長的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的快速生長女孩大約在12歲，男孩大約在14歲一般女孩早于男孩，男孩的生長速度大大超過男孩此時的年增長值約8-10cm，約3年此后速度減慢，至女17歲，男22歲身高基本停止。身高突增的個體差異相當(dāng)大，突增幅度也有差異。兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌

無論在什麼階段，小兒的年增長速度與小兒的身高同等重要，是觀察小兒是否正常生長的重要指標(biāo)。生長分期

在發(fā)育圖表上用曲線圖表示兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌生長分期

“追趕性生長”

在正常的環(huán)境下生長是非常有規(guī)律，這種規(guī)律是由于復(fù)雜控制系統(tǒng)作用的結(jié)果，當(dāng)兒童患病、激素缺乏、饑餓時生長變慢，一旦這種失衡解除，兒童將以超過相應(yīng)年齡正常的速度加速生長，以恢復(fù)到原有的生長軌道上（曲線上）。兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌

激素對細(xì)胞生長的影響激素對不同生長階段的影響

1胎兒

2嬰兒和兒童

3青春期激素對生長發(fā)育的調(diào)節(jié)兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌激素對生長發(fā)育的調(diào)節(jié)影響生長發(fā)育的因素：

1

內(nèi)分泌激素特異的

2

遺傳因素和環(huán)境因素：營養(yǎng)、疾病、化學(xué)物理的影響、鍛煉、生活環(huán)境、氣候和季節(jié)、地理因素、社會因素等等。兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌激素對生長發(fā)育的調(diào)節(jié)生長激素

增加促進(jìn)骨和軟骨的生成和成熟，對未成年骨骺未閉合者促使骨的長度、寬度及厚度有比例地增加；骨骺已閉合者只能促進(jìn)骨的寬度和厚度的增加，特別是在長骨端和頭面骨。生長激素促進(jìn)生長的作用主要是通過胰島素樣生長因子（insulin-likegrowthfactorIGFsIGF-I,IGF-II）LAI

甲狀腺激素主要對腦和長骨的發(fā)育影響。細(xì)胞的體積和數(shù)量的增加均需又適量的甲狀腺激素。甲狀腺激素還可促進(jìn)蛋白合成、加速新城代謝、增酶的活力基進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體的生長發(fā)育。性激素特別在青春期，雄激素使細(xì)胞的數(shù)目增加，體積增大。雌激素可促進(jìn)細(xì)胞體積（一）激素對細(xì)胞生長的調(diào)節(jié)兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌胰島素胰島素促進(jìn)葡萄糖和氨基酸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，可使細(xì)胞體積增大。胰島素和生長激素在蛋白合成代謝中有協(xié)同作用。在生長中的作用較為復(fù)雜。糖皮質(zhì)激素通常對正常生長過程無重要作用。但在病理和藥理治療是對生長有很大的影響。過量的糖皮質(zhì)激素可抑制GH的分泌，阻斷GH的作用，直接抑制軟骨的生長。催乳素近年來發(fā)現(xiàn)PRL尚有促生長的作用。與GH有協(xié)同作用，PRL和GH可通過刺激酶的活力促1,25(OH)2D3D的合成。激素對生長發(fā)育的調(diào)節(jié)兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌（二）激素對不同生長階段的影響1對胎兒的影響

妊娠中期母體的IGF-I水平升高，且母體的IGF-I水平與小兒的出生體重呈現(xiàn)直接關(guān)系。生長激素對胎兒的影響尚有爭論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胎兒生長與GH關(guān)系不大。甲狀腺激素缺乏可使骨骼成熟延遲，但出生時的身長很少受到影響。（例如先天性甲低）胰島素可刺激生長，例如糖尿病母親的小兒，伯-韋綜合癥（胰腺肥大，β細(xì)胞分泌顆粒增多）出生時為巨大兒。胎盤泌乳素和胎盤生長激素可能在胎兒的生長中起一定的調(diào)節(jié)作用。β

激素對生長發(fā)育的調(diào)節(jié)兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌激素對生長發(fā)育的調(diào)節(jié)2嬰兒和兒童期

主要是生長激素。如生長激素缺乏則為垂體性侏儒，生長激素分泌過多則表現(xiàn)為巨人癥。甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致矮小。糖皮質(zhì)激素（內(nèi)源和外源性）過多明顯可阻礙生長糖尿病患兒如控制不良生長緩慢。假性甲狀旁腺功能低下也表現(xiàn)為侏儒。

兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌激素對生長發(fā)育的調(diào)節(jié)3青春期的生長

性激素在青春期生長中發(fā)揮了極其重要的作用。青春期前兒童性發(fā)育處于抑制狀態(tài)青春期啟動下丘腦對性激素的負(fù)反饋?zhàn)饔玫拿舾行韵陆?，循環(huán)中低水平的性激素失去對下丘腦的抑制作用，促性腺激素水平驟然升高。

CRH,TRH,GHRH均協(xié)同作用促進(jìn)青春期的體格發(fā)育和身高的突增。腎上腺皮質(zhì)功能初現(xiàn)兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌生長發(fā)育的評價

（一）生長的測量（二）骨齡的測定（三）性成熟的評定兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌生長發(fā)育的評價（一）生長的測量

定期測量生長發(fā)育曲線和生長速率很關(guān)鍵身材測量還要注意比例，上部量和下部量出生時上部量大于下部量，中點(diǎn)在臍上

2歲在臍下

6歲在臍與恥骨聯(lián)合上緣之間

12歲未與恥骨聯(lián)合上緣，上下部量比例相等兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌

（二）骨齡測定生長發(fā)育的評價

發(fā)育年齡的一項(xiàng)指標(biāo)對生長障礙，特別是身材或性發(fā)育異常的診斷、治療過程，評價骨齡是必不可少的。骨齡用一判斷骨骼的成熟度，是判斷小而生長發(fā)育的主要條件。

1圖譜法

2計分法

3比較觀察若干骨化中心的出現(xiàn)及垢端愈合年齡，編制成表，被檢兒童與其對照，初步確定是否符合正常。兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌標(biāo)準(zhǔn)圖譜法：根據(jù)手腕部骨骼系列X線圖譜來判斷骨齡。男女各有一套，每張X片代表一個年齡標(biāo)準(zhǔn)骨齡。評價時只需將未知X片與圖譜逐一對照，找出與之相近的標(biāo)準(zhǔn)圖譜，即可確定骨齡。記分法：根據(jù)手腕各骨在成熟過程中的形態(tài)、大小等變化，人為的劃分成若干階段，分別給予相應(yīng)分?jǐn)?shù)，然后累積總分后再換算出相應(yīng)骨齡，現(xiàn)為TW2方法比較復(fù)雜，需專業(yè)人員。兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌生長發(fā)育的評價

（三）性成熟的評定

標(biāo)志小兒生長發(fā)育的主要階段。1性發(fā)育男性：睪丸、副睪、前列腺、陰莖和陰囊

性器官女性：卵巢、子宮、輸卵管和陰道兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌月經(jīng)和遺精：月經(jīng)初潮年齡13.46±1.36

首次遺精年齡14.6至16歲與身材一樣個體差異很大

女性：乳房、陰茂、腋毛第二性征

男性：陰毛、腋毛、胡須、變音、喉結(jié)生長發(fā)育的評價兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌性征和性機(jī)能的一般順序：女性

體型改變、骨盆加寬乳房發(fā)育陰毛腋毛出現(xiàn)月經(jīng)來潮排卵男性

睪丸增大、陰莖增粗體型改變（肩部增寬、胸部豐滿）陰毛、腋毛和胡須發(fā)育喉結(jié)發(fā)育、聲音變粗遺精、產(chǎn)生精子

生長發(fā)育的評價兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌2性發(fā)育的評定（性成熟度）

兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌（一）矮身材（二）高身材（三）性發(fā)育問題生長障礙兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌生長障礙生長障礙中最常見的問題時生長異常和性發(fā)育問題。

（一）矮身材胎兒生長異常：宮內(nèi)發(fā)育遲緩（intrauterinegrowthretardation,IUGR）出生體重在胎齡應(yīng)有體重的第十百分位數(shù)以下。病因：營養(yǎng)因素、激素影響、宮內(nèi)感染分類：根據(jù)病因分為：內(nèi)源性、外源性、混合性、病因不明診斷：產(chǎn)前診斷（體外測量和超聲診斷）、生后診斷兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌

防治：原發(fā)病的防治促進(jìn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育，孕母臥床休息，預(yù)防早產(chǎn)，改善胎盤、子宮血流，補(bǔ)充足夠熱量蛋白。宮內(nèi)發(fā)育遲緩的小兒出生時要注意避免發(fā)生窒息，注意保溫，避免胎糞吸入，應(yīng)提早喂養(yǎng)。

GH治療，可使身高加速生長。生長障礙兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌新生兒先天性甲狀腺功能低下發(fā)病率1/3000-1/4000

根據(jù)甲狀腺發(fā)育的情況不同，出現(xiàn)癥狀的早晚也不一樣。早診斷，早治療是保證小兒正常體格和智力發(fā)育的關(guān)鍵。早診斷是開展新生兒甲低篩查。診斷是測定血甲狀腺激素水平，并結(jié)合骨齡和甲狀腺同位素掃描。

治療甲狀腺素治療,甲狀腺片或LT4（優(yōu)甲樂）

生長障礙兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌先天性甲低的病因甲狀腺發(fā)育不全或不發(fā)育酶缺乏(Enzymedeficiency)促激素的缺乏(Thyrotropindeficiency)甲狀腺或靶器官反應(yīng)低下(Receptordisorder碘缺乏(Endemiciodinedeficiency)兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌新生兒的表現(xiàn)兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌5.核素檢查：99mTc甲狀腺掃描，檢查發(fā)育情況兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌甲狀腺缺如兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌舌下異位兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌生長障礙兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌

兒童生長障礙

1體型正常，生長速度正常

體質(zhì)性青春發(fā)育遲緩

常見，多見于男孩，常有家族史。生長較緩慢，骨齡稍落后，身高年領(lǐng)與骨齡相符。青春期突增和性成熟較晚。（男可16歲以后，女可14歲后）一般不需治療，有人也試用GH

發(fā)病機(jī)制不明。注意與不完全性GH缺乏鑒別一般最重達(dá)成人應(yīng)有高度.

生長障礙兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌家族性身材矮小

身材矮小,生長速度正常，有矮小家族史的正常兒童。出生時，身材較小，在第三百分位數(shù)以下。生長速度正常，外觀正常，體態(tài)勻稱。骨齡與實(shí)際年齡相符，青春發(fā)育正常時間出現(xiàn)。家族中有矮小者。注意與晚發(fā)性甲低、女孩的Turner綜合癥鑒別一般不需治療，也有報道用生長激素治療，但最終身高的療效不肯定。

生長障礙兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌未成熟兒或低出生體重兒一部分生后能正常生長發(fā)育。有些則一直緩慢，在正常低線水平發(fā)育，青春發(fā)育年齡正常，但最終身高可能為較矮的正常人。生長障礙兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌2體型正常生長速度減慢的矮小形體外觀正常，比例勻稱。身高在第三百分位數(shù)以下。生長速率低于正?；蚰硞€時期減慢。骨齡常落后。生長障礙兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌全身疾病

顱內(nèi)腫瘤、感染先天心臟病肝腎疾?。I功能不全、腎小管酸中毒、慢性肝臟?。I養(yǎng)不良各種貧血長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素病兒的身高與患病的年齡、病程的長期性有關(guān)。生長障礙兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌染色體疾病

21三體、18三體、Turner’s綜合征(Noona綜合征)等精神因素（情緒剝奪性侏儒）

心理上抑郁，情緒長期低落與生長激素缺乏很相似血中生長激素和IGF濃度低，GH對激發(fā)試驗(yàn)的反應(yīng)亦低并有青春發(fā)育延遲。改變生活環(huán)境后，可明顯好轉(zhuǎn)并迅速生長。生長障礙兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌Noona綜合癥

Turner綜合癥生長障礙兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌生長障礙生長激素缺乏

先天發(fā)育障礙：視中隔發(fā)育不全、空泡碟鞍綜合征等。獲得性垂體功能減低：腦部腫瘤、外傷、感染、白血病放療等生長激素神經(jīng)分泌功能障礙：神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌對GH失去調(diào)控，導(dǎo)致GHRH減低，SS增加。

特發(fā)性：遺傳性GH缺乏IA型，IB型、II型、III型、家族性全垂體功能減低、拉倫侏儒（Larondwarfism)。診斷要點(diǎn)：1身材矮小低于正常同齡兒身高的-2SD或第三百分位數(shù)以下；2學(xué)齡期年生長速率<5cm；3骨齡延遲，一般落后實(shí)際年齡2歲；4GH激發(fā)試驗(yàn)GH峰植<10ug/L;5仔細(xì)詢問母孕期情況、出生史、喂養(yǎng)史、疾病史并結(jié)合其他體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析。治療：GH替代治療。

兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌性早熟：女孩在8歲前，男孩在9歲前出現(xiàn)第二性征骨齡超前影響最終身高特發(fā)性先天性腎上腺皮質(zhì)增生

兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌3體型不勻稱的矮小甲狀腺功能低下：尤其是先天性的，軀干長，四肢短。骨骼發(fā)育異常：軟骨發(fā)育不全、成骨發(fā)育不全、粘多糖、先天性脊椎骨枸發(fā)育不良等。外觀異常的生長發(fā)育異常綜合征

Turnersyndrome;Noonasyndrome;Laurence–Moon-Biedlsyndrome(肥胖性發(fā)育不良綜合征);Prager-Willisyndrome（三低肥胖綜合征）等

兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌生長障礙Prager-Willisyndrome兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌生長障礙先天性軟骨發(fā)育不全兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌肥胖三低綜合癥伯韋綜合癥生長障礙兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌(二)高身材糖尿病母親的嬰兒突眼-巨人-巨舌綜合征（伯偉綜合征）腦性巨人癥馬凡氏綜合癥（蜘蛛足樣指趾綜合癥）巨人癥（注意腦瘤）兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌兒童生長發(fā)育與內(nèi)分泌（三）性發(fā)育異常性早熟：1GnRH依賴性特發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（腫瘤、畸形、感染、外