中醫(yī)骨傷專業(yè)教學(xué)資源庫第二章中醫(yī)骨傷科的基本理論第二節(jié)皮肉筋骨學(xué)說

皮肉筋骨學(xué)說是研究機(jī)體皮肉筋骨的生理功能、病理變化及其相互關(guān)系的學(xué)說。在骨傷科基礎(chǔ)理論中占有重要的地位。臨床上，暴力所致的損傷中，以皮肉筋骨損傷為首要的損傷。肺主皮毛，脾主肌肉，其外有衛(wèi)氣保護(hù)。《靈樞·本臟》指出："衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。"說明皮肉有衛(wèi)氣的衛(wèi)護(hù)、充養(yǎng)、潤(rùn)澤，才使腠理緊密，開闔正常，汗出有度。維持機(jī)體正常體溫，使內(nèi)在的臟腑保持正常功能。皮膚具有護(hù)衛(wèi)機(jī)體、防止外邪入侵、控制汗孔的開合、調(diào)節(jié)體溫等功能。其功能的正常發(fā)揮有賴于肺衛(wèi)輸布精氣以溫養(yǎng)皮膚。肉，即肌肉，具有保護(hù)內(nèi)臟、抵御外邪、運(yùn)動(dòng)肢節(jié)等生理功能。肌肉依靠脾化生的精氣充養(yǎng)。皮肉功能的正常發(fā)揮有賴于營(yíng)衛(wèi)氣血的濡養(yǎng)，而營(yíng)衛(wèi)氣血的生成有賴于肺脾兩臟生理功能的正常發(fā)揮。肺氣充足，宣發(fā)正常，則衛(wèi)氣和津液得以布散全身；脾氣健運(yùn)，則生化有源，肌肉得以充養(yǎng)，故肺、脾兩臟與皮肉之間的關(guān)系是極為密切的。筋絡(luò)、筋膜、筋腱等統(tǒng)稱為筋，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的肌腱、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、血管和周圍神經(jīng)組織。根據(jù)所分屬的經(jīng)脈將全身的筋分為手足三陰三陽，稱為十二經(jīng)筋，配合十二經(jīng)脈?！端貑枴ひ嗣魑鍤狻分姓f：“肝主筋，其華在爪?！苯罹哂羞B接和約束骨骼，維持肢節(jié)活動(dòng)和保護(hù)內(nèi)臟的功能。筋隸屬于關(guān)節(jié)，且與骨關(guān)系密切?！鹅`樞·經(jīng)脈》中說：“筋為剛?！薄端貑枴の迮K生成》指出：“諸筋者皆屬于節(jié)?！闭f明人體的筋都附著于骨上，大筋聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，小筋絡(luò)綴形體，筋經(jīng)相聯(lián)，以配合骨骼、肌肉完成肢體的運(yùn)動(dòng)功能。骨在中醫(yī)學(xué)中屬于奇恒之腑。全身的骨骼系統(tǒng)構(gòu)成了人體的支架，具有支撐人體、保護(hù)內(nèi)臟和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的功能。如《靈樞·經(jīng)脈》說：“骨為干?！惫莾?nèi)有腔隙，內(nèi)藏骨髓，故有“骨者髓之府”之說。如《素問·脈要精微論》指出：“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”骨與腎的生理功能密切相關(guān)，腎氣的充盈對(duì)骨的生長(zhǎng)、發(fā)育及修復(fù)具有重要的意義。如《素問·宣明五氣》中說：“腎主骨?！逼の挥跈C(jī)體的外部，為全身之保護(hù)，肉為機(jī)體活動(dòng)的動(dòng)力，筋為聯(lián)絡(luò)之紐帶，骨為全身之支架。筋絡(luò)骨，骨連筋，筋骨的關(guān)系極為密切?？傊?，人體的衛(wèi)外、運(yùn)動(dòng)功能有賴于皮肉筋骨功能的正常發(fā)揮，而皮肉筋骨又需要?dú)庋臏仂?。由于皮肉為肺脾所主，筋骨屬肝腎所主，因此，皮肉筋骨要保持正常的生理功能，必須依靠肺氣旺盛、脾氣健運(yùn)、肝血充盈、腎精充足。

（二）損傷與皮肉的病機(jī)

1、腠理不固營(yíng)衛(wèi)和則腠理開闔有節(jié)，營(yíng)衛(wèi)不和則腠理開闔失司，腠理不固，猶如藩籬松散，外邪容易入侵，而導(dǎo)致營(yíng)氣阻滯，皮肉失榮，筋脈拘急。此時(shí)常需調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛風(fēng)通絡(luò)治之。

2、皮肉失榮肌肉使機(jī)體維持正常的姿態(tài)和完成各種運(yùn)動(dòng)。在充足的氣血津液濡養(yǎng)下，肌肉強(qiáng)健有力，不易損傷；若氣血不足，津液虧耗，則肌肉萎弱，動(dòng)作遲緩無力，常易發(fā)生損傷。傷后未能及時(shí)治療，氣血不暢，經(jīng)脈失充，可導(dǎo)致肌肉萎縮無力。有時(shí)損傷后，血瘀內(nèi)阻，氣血不足，皮肉失榮，則皮膚枯槁，肌膚麻木不仁。3、皮肉瘀阻外傷后，血溢脈外，瘀積不散，則局部為腫為痛，或皮下青紫瘀斑，且可郁久化熱而出現(xiàn)身熱口渴、尿赤便秘、煩躁不安或熱盛肉腐，傷口潰破，膿血外溢等。4、皮肉破損若損傷直接造成皮肉破損，則猶如壁之有穴，墻之有洞，無異門戶洞開，外邪易于入侵，尤其風(fēng)邪的侵襲，如《正體類要·正體主治大法》指出："風(fēng)癥善行數(shù)變，入臟甚速，死生在反掌之間。"故應(yīng)防止形成破傷風(fēng)疾患。損傷的發(fā)生與發(fā)展與筋骨氣血、臟腑經(jīng)絡(luò)等都有密切的關(guān)系。

肝主筋，腎主骨，筋骨是肝腎的外合，肝腎同源，肝陰與腎陰互相滋養(yǎng)，因此兩者的關(guān)系極為密切，肝血充盈，腎精充足，筋脈合順，則筋勁骨強(qiáng)。（二）損傷與筋骨病機(jī)

1、傷筋凡閃挫扭捩，跌仆附墮，筋受暴力作用而易發(fā)生扭挫傷。"所以屈伸行動(dòng)，皆筋為之。"因此，筋傷后多影響肢體的活動(dòng)。一般來說，筋急則為拘攣，筋弛則為萎弱不用。

（1）筋斷碎裂若暴力迫使筋急劇或金刃所傷皆可致斷裂，也可合并骨折、脫位，形成筋斷骨錯(cuò)。如膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶或交叉韌帶斷裂等。若由于長(zhǎng)期勞損，可造成氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)，久而痿弱，亦可發(fā)生斷裂，與《素問·宣明五氣》篇指出的"久行傷筋"是相符的。如臨床上常見的岡上肌腱脆性斷裂等。

（2）筋縱弛軟是指筋軟松弛乏力。肝氣充足，則筋堅(jiān)韌有力；損傷而致肝氣虛弱，則筋失濡養(yǎng)而筋軟松弛，并可導(dǎo)致骨節(jié)不穩(wěn)。（3）筋攣拘急正常時(shí)筋剛?cè)嵯酀?jì)，則活動(dòng)靈活協(xié)調(diào)；若筋失柔韌，可出現(xiàn)筋攣拘急?！峨s病源流犀燭·筋骨皮毛發(fā)病源流》曰："筋急之原，由血脈不榮于筋之故也。"說明由于營(yíng)衛(wèi)不和，氣血不暢，經(jīng)脈阻滯，筋失其榮為筋攣拘急之原因。臨床上由于外固定過緊，而造成缺血性肌攣縮癥等。再如因外固定等原因，關(guān)節(jié)不能經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，亦可造成關(guān)節(jié)僵硬。

（4）筋離其位在外力作用下，筋離其位，則難司其職，而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)的不利。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中的"筋翻"、"筋轉(zhuǎn)"、"筋離"的記載均屬筋離其位，只是病損程度不同。

2、傷骨骨傷多由墜墮、跌仆、撞擊、壓軋、刀刃等外來致傷因素引起，臨床多見骨折與關(guān)節(jié)脫位。骨折并不是單純和孤立的損傷，尤其是傷骨能及筋，筋傷亦能動(dòng)骨，骨傷與肝腎及氣血等關(guān)系也是非常密切的。

（1）骨骼折裂此損傷常為暴力作用于骨骼，而使骨質(zhì)斷裂?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》說："凡骨之跌傷錯(cuò)落，或斷而兩分，或折而陷下，或碎而散亂，或岐而旁突，"指出了外力作用下骨骼發(fā)生折損的種種表現(xiàn)。因暴力的大小及性質(zhì)不同，骨傷的程度及性質(zhì)也不相同，或合并關(guān)節(jié)脫位等。由于筋腱及氣血等損傷而出現(xiàn)腫脹、疼痛、畸形、異?；顒?dòng)及骨擦音等。長(zhǎng)期勞損亦可導(dǎo)致骨傷，如《素問·宣明五氣論》指出："久行傷筋"、"久立傷骨"臨床所見疲勞性骨折，即由慢性勞損引起。

（2）骨骼錯(cuò)縫上下骨端相合，有臼有杵，外束以筋，可伸可屈，是肢體活動(dòng)的樞紐，稱為關(guān)節(jié)。骨縫是指骨與骨之間連接處之縫隙。外力可使骨與骨之間的接觸面和位置發(fā)生改變，當(dāng)骨關(guān)節(jié)接觸面完全離位稱為脫位；當(dāng)其發(fā)生微小錯(cuò)位時(shí)則稱骨骼錯(cuò)縫。骨骼錯(cuò)縫多發(fā)生于胸背及腰部小關(guān)節(jié)、骶骼關(guān)節(jié)等部位。早在唐·藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》中說："凡左右損傷，只相度骨縫，仔細(xì)捻捺，忖度便見大概。"又如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》有"或因跌仆閃失，以致骨縫錯(cuò)開"等關(guān)于"錯(cuò)縫"的記載。關(guān)節(jié)脫位引起骨骼位置改變，同時(shí)傷及其約束之筋，故臨床表現(xiàn)為腫脹、疼痛、功能障礙。由于骨端位置異常，加之疼痛、肌肉痙攣，可使附著之筋緊張而出現(xiàn)彈性固定、畸形、關(guān)節(jié)孟空虛等關(guān)節(jié)脫位特有的體征。同時(shí)，也應(yīng)注意有無合并重要神經(jīng)、血管的損傷，以便及時(shí)診治。作業(yè)1.在傷科疾患中最為多見的損