精品文檔2018最新壓力性損傷診療及護(hù)理規(guī)范一壓力性損傷定義 1二壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素 1(一)患者發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素 1(二)患者發(fā)生壓力性損傷危險(xiǎn)的潛在因素 1三壓力性損傷發(fā)生的高危人群 1 2五壓力性損傷分期及臨床表現(xiàn) 2六預(yù)防壓力性損傷及護(hù)理規(guī)范 4(一)評估 4 4(三)壓力性損傷護(hù)理規(guī)范 6七壓力性損傷護(hù)理管理組織 9八壓力性損傷管理小組職責(zé) 9九壓力性損傷的報(bào)告 十壓力性損傷護(hù)理會診 十一壓力性損傷的護(hù)理質(zhì)量控制 一、壓力性損傷定義壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟(一)患者發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素3.皮膚水分皮膚干燥和過度潮濕都是危險(xiǎn)因素4.高齡(二)患者發(fā)生壓力性損傷危險(xiǎn)的潛在因素：2.感知覺3.活動(dòng)能力4.全身營養(yǎng)狀況5.移動(dòng)能力6.體溫1.老年人2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者3.肥胖或消瘦者4.使用鎮(zhèn)定劑的患者5.水腫患者6.疼痛患者8.營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者9.大、小便失禁患者俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、生殖器(男性)側(cè)臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)根據(jù)美國國家壓瘡顧問小組(NPUAP)2016年更新的壓力性損傷1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整(淺色皮膚1期壓力性損傷)(深色皮膚1期壓力性損傷)2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口(皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷)。3期：全層皮膚缺失全層皮膚缺失，常常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷?？梢姼夂?或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會發(fā)展成深部傷口?？赡軙霈F(xiàn)潛行或竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。4期：全層皮膚和組織缺失軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常會出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂(表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動(dòng)感)不應(yīng)去除。深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷(不可分期、3期或4期)。(一)評估患者入院時(shí)初次進(jìn)行壓力性損傷危險(xiǎn)因素評估(Braden評分),Braden評分總分23分，評分在15-18分提示輕度危險(xiǎn)；評分在13-14分提示中度危險(xiǎn)；評分在10-12分提示高度危險(xiǎn)；評分≤9分提示極評估頻次。10-14分按1-1-1-3-7頻率評估，評分變化時(shí)調(diào)整評估頻率，15分可停止評估。(二)預(yù)防措施預(yù)防壓力性損傷主要是通過緩解壓力對局部組織作用的時(shí)間來預(yù)防措施還是護(hù)理人員或家屬給病人翻身或是病人自己定時(shí)變換體每30分鐘翻身一次，翻身動(dòng)作輕柔，不可拖、拉、拽。床鋪應(yīng)保持床面座椅上的異物，還應(yīng)及時(shí)修剪指(趾)甲和清洗甲縫。以免劃傷(三)壓力性損傷護(hù)理規(guī)范盡管壓力性損傷的預(yù)防措施是非常有效的，但一些高危個(gè)體仍1.傷口的評估整體評估①皮膚受損的原因②傷口持續(xù)時(shí)間，經(jīng)2～4周正規(guī)傷口處理，傷口若沒有任何進(jìn)③影響傷口愈合的因素2.不同時(shí)期壓力性損傷的處理1期壓力性損傷護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)皮膚，促進(jìn)血運(yùn)。護(hù)理措施①加強(qiáng)翻身與檢測皮膚情況，局部可以不用任何敷料。避免再2期壓力性損傷護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)上皮爬行，保護(hù)新生上皮組織。護(hù)理措施①小水皰(直徑小于1cm)未破的小水皰要減少和避免摩擦，②大水皰(直徑大于1cm)局部消毒后，在水皰的最下端用5號小針頭穿刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。敷料3～7天更換一③淺層潰瘍用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上的表3期、4期壓力性損傷護(hù)理措施①清除壞死組織：3期、4期壓力性損傷的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞②控制感染：當(dāng)傷口存在感染癥狀時(shí)，全身或局部使用抗生素前進(jìn)行傷口分泌物或組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素③傷口滲液處理：根據(jù)傷口愈合不同時(shí)期滲液的特點(diǎn)，選擇恰護(hù)理措施①完全減壓解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦少摩擦。如出現(xiàn)水皰可按2期壓力性損傷處理。③密切觀察發(fā)展趨勢，惡化者按3-4期治療原則處理。如果局傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、4期壓力性損傷處理。護(hù)理目標(biāo)：清除焦痂和腐肉護(hù)理措施協(xié)助醫(yī)生完成①完全減壓②生理鹽水清洗傷口③外科清創(chuàng)七、壓力性損傷護(hù)理管理組織(一)在護(hù)理部的指導(dǎo)下，協(xié)助做好對全院壓力性損傷護(hù)理的評(二)制定和完善壓力性損傷護(hù)理評估表及工作流程。(三)負(fù)責(zé)為壓力性損傷提供專科護(hù)理，提高護(hù)理人員在評估和(四)組織對難免性壓力性損傷的確認(rèn)；科室經(jīng)申報(bào)壓力性損傷性損傷，壓力性損傷管理小組本著實(shí)事求是的原則，在24小時(shí)內(nèi)查(五)及時(shí)對護(hù)理工作中的壓力性損傷問題給予評估和指導(dǎo)。組(六)及時(shí)搜集、關(guān)注、傳達(dá)、培訓(xùn)國內(nèi)外有關(guān)壓力性損傷護(hù)理(一)院外帶入壓力性損傷24小時(shí)內(nèi)填寫《壓力性損傷上報(bào)表》上報(bào)護(hù)理部備案。(二)壓力性損傷易患者1.評分≤18分的，報(bào)告護(hù)士長，并按照壓力性損傷預(yù)防護(hù)理措2.患者存在發(fā)生壓力性損傷對高危因素(如嚴(yán)重水腫、白蛋白≤翻身、強(qiáng)迫體位等),評分≤12分的(難免壓力性損傷),應(yīng)通知醫(yī)損傷風(fēng)險(xiǎn)告知書》,同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)膲毫π該p傷防(三)發(fā)生壓力性損傷上做好登記。報(bào)告護(hù)士長，并填寫《壓力性損傷上報(bào)表》,在24小時(shí)(四)周末、節(jié)假日先行電話報(bào)告，再補(bǔ)書面材料。(一)申請會診需要填寫“壓力性損傷護(hù)理會診單”。(二)遇有本科室不能解決的壓力性損傷護(hù)理問題時(shí)，由科室提(三)填寫壓力性損傷護(hù)理會診單，必須將主要病史、治療、目(六)壓力性損傷護(hù)理會診由壓力性損傷小組相關(guān)人員參加，并(七)對于一時(shí)難以解決的壓力性損傷，壓力性損傷小組應(yīng)及時(shí)(八)討論結(jié)束后，由責(zé)任護(hù)士在“護(hù)理會診單”上填寫會診意(九)壓力性損傷小組應(yīng)做好跟蹤調(diào)查，及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。十一、壓力性損傷的護(hù)理質(zhì)量控制(一)管床護(hù)士對患者情況給予評估、主動(dòng)報(bào)告；根據(jù)患者情況(二)護(hù)理部、護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)督，指導(dǎo)壓力性損傷護(hù)理、安(四)納入護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)管理：壓力性損傷發(fā)生數(shù)為0(難免壓力性損傷除外)。1.在住院期間由于護(hù)理不當(dāng)，中低危易患患者發(fā)生的壓力性損扣責(zé)任人200元/例、護(hù)士長100元/例?？剖?.發(fā)生壓力性損傷隱瞞不報(bào)者，扣護(hù)士長100元/例。3.發(fā)生壓力性損傷引起護(hù)患糾紛，造成不良影響者，扣責(zé)任人200元/例，扣護(hù)士長200元/例。附：傷口評估記錄---創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)頭頭右34點(diǎn)方向4厘米深1.5厘米深潛行深洞6點(diǎn)至9點(diǎn)瘺管10點(diǎn)方向6腳潛行深洞(Undermining):傷口皮膚邊緣與傷口床之間形成的袋狀空深度。如：12點(diǎn)方向有2-3CM的潛行用順時(shí)針方向表示所在傷口位置。舉例：六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有4厘米的竇道.