中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展昆明醫(yī)學(xué)院從屬甘美醫(yī)院昆明市第一人民醫(yī)院血液凈化中心劉斌中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第1頁中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染定義中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染背景中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染流行病學(xué)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)原因中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第2頁血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染定義

導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter-relatedinfection,CRI）主要是深靜脈留置導(dǎo)管感染，其主要致病菌為G+葡萄球菌，分為出口感染，隧道感染，導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，導(dǎo)管病原菌定植。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第3頁中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染定義中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染背景中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染流行病學(xué)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)原因中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第4頁年美國USRDS年度匯報(bào)截止到年12月31日

ESRD患者548,000名，

患病率1,699/pmp透析患者382,343名，

較年升高34.7%8890929496980002040608IncidentESRD(112,476)Prevalenttransplant(165,639)Prevalentdialysis(:382,343)050100150200250300350400Patientcounts,bymodalityNumberofpatients(inthousands)年CNS中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第5頁年日本透析年度匯報(bào)

截止到年12月31日血液透析中心4072個(gè)，年新增22個(gè)，增加0.5%血液透析機(jī)111,690臺(tái)，年新增3120臺(tái)，增加2.9%ESRD患者282，662人，年新增7503人ESRD患病率2213,49/pmp。年增加60.2/pmp年CNS中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第6頁各地域血液透析登記患者數(shù)量（截止年12月31日）地域患者人數(shù)地域患者人數(shù)浙江省19672吉林省6124江蘇省18823福建省4974廣東省16796重慶市4398北京市15914內(nèi)蒙古4195四川省13845山西省4034湖南省13472貴州省3027山東省12320陜西省2747遼寧省10307云南省2728河北省9633天津市2660湖北省9507新疆1764上海市8863甘肅省1546安徽省8513海南省862廣西8388新疆兵團(tuán)495河南省7924青海省475江西省6852寧夏378黑龍江省6811累計(jì)221628年CNS中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第7頁中國血液透析患者年紀(jì)及性別與國外比較患者平均年紀(jì)53.09±15.38歲，男女比為1.44:1年紀(jì)（歲）中國（）日本（）美國（)英國（）香港（）平均年紀(jì)53.165.362.65857.7男：女1.441.61—1.53—年CNS中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第8頁中國血液透析患者透析齡與國外比較百分率（%）透析齡（年）透析齡（年）中國（）日本（）<581.5%49%5-1015%25.1%>103.5%25.9%年CNS中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第9頁血液透析中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用現(xiàn)實(shí)狀況新進(jìn)入血液透析患者血管通路歐洲：31%使用中心靜脈導(dǎo)管；美國：80%使用中心靜脈導(dǎo)管；上海：59-69%使用暫時(shí)中心靜脈導(dǎo)管；云南：90%以上使用暫時(shí)中心靜脈導(dǎo)管；。本中心：98%使用暫時(shí)中心靜脈導(dǎo)管。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第10頁血液透析中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用現(xiàn)實(shí)狀況過去20年中，雙腔中心靜脈導(dǎo)管置管率和使用壽命日益升高。在加拿大，維持透析患者有33%使用CVC，而美國約47%，這已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出NKF–DOQI雙腔導(dǎo)管使用不得超出10%推薦。DOPPS(Ⅲ),[J]，NephrolDialtransplant21(3);721-728中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第11頁上海透析登記暫時(shí)性血管通路

(年前登記)病人總數(shù)650370357773導(dǎo)管總數(shù)（占總病人比）2122（32.6%）2067（29.38%）2679（34.5%）頸內(nèi)靜脈插管1239（58.4%）1182（51.78%）1423（53.1%）股靜脈插管854（40.3%）852（39.1%）1132（42.3%）鎖骨下靜脈插管244947（1.8%）其它方式51120中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第12頁中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染定義中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染背景中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染流行病學(xué)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)原因中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第13頁流行病學(xué)血管通路是維持性血液透析患者生命線右頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管吻合方式側(cè)側(cè)吻合術(shù)端端吻合術(shù)端側(cè)吻合術(shù)皮下靜脈橈動(dòng)脈中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第14頁流行病學(xué)感染是造成長久血液透析患者死亡主要原因之一，在因感染死亡患者中敗血癥發(fā)生率高達(dá)75%，血液透析患者死于敗血癥風(fēng)險(xiǎn)是普通人群30-50倍。SarnakMJ,JaberBL,KidneyInt,,58:1758-1764中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第15頁流行病學(xué)血管通路是血液透析患者感染主要危險(xiǎn)原因，48%～73%血液透析患者菌血癥與血管通路感染相關(guān)，其中主要為中心靜脈留置導(dǎo)管(CVCs）感染。CVCs是發(fā)生敗血癥獨(dú)立危險(xiǎn)原因。留置導(dǎo)管患者發(fā)生敗血癥風(fēng)險(xiǎn)是使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者7倍。PoweNR,JaarB,FurthSL,etal.KidneyInt,1999,55;1081-1090.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第16頁流行病學(xué)感染是造成MHD患者住院主要原因，約20%患者因感染住院[1]導(dǎo)管相關(guān)性感染占總感染24%[2]

1.USRenalDataSystem:USRDSAnnualDataReport[J].2.BermanSJ,ClinInfectDis,,39:1747-1753.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第17頁流行病學(xué)CRI往往需要住院、全身使用抗生素治療，但也只能挽救不足25%導(dǎo)管，停用抗生素后多數(shù)導(dǎo)管感染很快復(fù)燃，CRBSI是拔除導(dǎo)管、發(fā)生轉(zhuǎn)移性感染如骨髓炎、感染性內(nèi)膜炎等并發(fā)癥主要原因，不但增加透析患者死亡率，同時(shí)帶來高額醫(yī)療費(fèi)用。MarrK,Krekland,SeefonD,etal.AnnInternMed,1997.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第18頁流行病學(xué)感染率CRI感染率普通以次數(shù)/每100導(dǎo)管天數(shù)或次數(shù)/每1000導(dǎo)管天數(shù)來表示。美國每年大約有5萬～10萬病人發(fā)生CRI，

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第19頁KairaitisLK,DialTransplant,1999,14:1710-1704.OliverMJ,etal.KidneyInt,,58:2543-2545.SaadTF,AmJKidneyDis,1999,34:1114-1124.ButterlyDW,SchwabSJ.Dialysisaccessinfections.CurrOpin流行病學(xué)

不一樣類型血管通路感染率

血管通路感染率無隧道中心靜脈導(dǎo)管5.0例/1000導(dǎo)管日（3.8-6.5例/1000導(dǎo)管日）

股靜脈插管7.6例/1000導(dǎo)管日（1周后感染率增加10%）

頸內(nèi)靜脈插管5.6例/1000導(dǎo)管日（2-3周后感染率增加10%）

鎖骨下靜脈插管2.7例/1000導(dǎo)管日（4周后感染率增加10%）有隧道、帶袖套3.5例/1000導(dǎo)管日（1.6-5.5例/1000導(dǎo)管日）中心靜脈導(dǎo)管聚四氟乙烯血管動(dòng)0.2例/患者/年靜脈內(nèi)瘺自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺0.05例/患者/年

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第20頁NKF-K/DOQI指南對(duì)于需要留置中心靜脈導(dǎo)管大于21天患者，提議采取帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管降低患者感染率。,NKF-K/DOQIupdate,JASN中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第21頁常見致病菌致病菌中革蘭氏染色陽性球菌大約是陰性桿菌2倍。SaxenaAK,DialTransplant,,32:2-10.AdeniyiOA,HemodialInt,,7:304-310.BeathardGA.JAmSocNephrol,1999,10:1045-1049造成相關(guān)性感染常見致病菌群致病菌感染率(%)革蘭氏染色陽性球菌52.0~70.0金黃色葡萄球菌21.9~60.0表皮葡萄球菌8.8~12.6耐甲氧西林金黃色葡萄球菌6.0~8.0糞腸球菌2.4~8.0革蘭氏染色陰性桿菌24.0~25.7綠膿桿菌2.3~15.2大腸桿菌10.4粘質(zhì)沙雷菌1.2~2.3肺炎克雷菌6.4陰溝腸桿菌6.8混合感染16.2~20.0中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第22頁中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染定義中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染背景中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染流行病學(xué)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)原因中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第23頁危險(xiǎn)原因老年、肥胖及糖尿?。褐霉懿课唬簳簳r(shí)性導(dǎo)管是發(fā)生膿毒血癥獨(dú)立危險(xiǎn)原因。暫時(shí)性導(dǎo)管中股靜脈插管較頸內(nèi)、鎖骨下插管更易發(fā)生感染。即CRI危險(xiǎn)性依次為鎖骨下<頸內(nèi)<股靜脈。留置時(shí)間：暫時(shí)性導(dǎo)管在留置4周時(shí)有75%患者不發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。但2個(gè)月時(shí)不發(fā)生者不足50%。伴隨留置時(shí)間延長，導(dǎo)管感染率呈線性上升。

PoweNR,etal.Int,1999,55:1081.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第24頁危險(xiǎn)原因?qū)Ч鼙旧硖卣饕恍┎牧弦子谘ㄐ纬?，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管材料按血栓形成下降次序?yàn)榫勐纫蚁?、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅膠。多腔導(dǎo)管發(fā)生CRI危險(xiǎn)性較單腔導(dǎo)管顯著增加。血栓形成與感染親密相關(guān)，研究發(fā)覺，血栓形成導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)比無血栓高2.6倍。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第25頁危險(xiǎn)原因置管局部及全身原因：局部原因衛(wèi)生習(xí)慣使用不透氣敷料出口周圍潮濕鼻腔及皮膚攜帶金黃色葡萄球菌等。

全身原因：處于全身免疫抑制狀態(tài)、糖尿病、低蛋白血癥和高鐵蛋白血癥等。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第26頁中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染定義中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染背景中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染流行病學(xué)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)原因中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第27頁臨床表現(xiàn)

包含五種出口感染隧道感染導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥導(dǎo)管病原菌定植導(dǎo)管相關(guān)性感染合并癥中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第28頁臨床表現(xiàn)出口感染（exit-siteinfection）

為導(dǎo)管出口部位2cm內(nèi)范圍內(nèi)有紅、腫、熱、痛，有或無膿性分泌物或分泌物培養(yǎng)陽性，可伴有其它感染癥狀，伴或不伴血培養(yǎng)陽性。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第29頁臨床表現(xiàn)隧道感染（tunnel-infection）為沿皮下隧道導(dǎo)管徑路紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物或病原學(xué)培養(yǎng)陽性。可有或不伴發(fā)血性感染。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第30頁臨床表現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥（catheter-relatedbacteremia,CRB）

出現(xiàn)血液透析相關(guān)性周期性畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，血象升高等全身中毒癥狀，排除其它明確血行感染源，導(dǎo)管血或?qū)Ч芄?jié)段培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)菌種一致。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第31頁臨床表現(xiàn)經(jīng)典CRB表現(xiàn)為透析過程中（通常為90min以內(nèi)）出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)燒，但也能夠發(fā)生在透析間期任一時(shí)刻。老年、糖尿病及處于免疫抑制狀態(tài)患者起病隱匿，臨床表現(xiàn)為低熱、體溫偏低、嗜睡、意識(shí)含糊、低血壓、低血糖甚至糖尿病酮癥酸中毒，易延誤診療，發(fā)生遷移性感染并發(fā)癥。當(dāng)臨床上懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，必須馬上做血培養(yǎng)，同時(shí)給予抗感染治療。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第32頁臨床表現(xiàn)導(dǎo)管病原菌定植（cathetercolonization）導(dǎo)管前端，導(dǎo)管內(nèi)壁定量（每節(jié)導(dǎo)管產(chǎn)生>100菌落形成單位（colonyformingunitCFU/cm2）或半定量（>15CFU/cm2））培養(yǎng)有細(xì)菌生長。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第33頁導(dǎo)管相關(guān)性感染合并癥膿毒血癥感染性心內(nèi)膜炎骨髓炎膿毒性關(guān)節(jié)炎膿毒性肺栓塞脊椎硬膜外膿腫死亡中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第34頁導(dǎo)管相關(guān)性感染合并癥發(fā)生率遷移性感染合并癥發(fā)生率（%）膿毒血癥6.9～12.0感染性心內(nèi)膜炎5.8～9.8骨髓炎2.3關(guān)節(jié)膿腫2.3硬膜外膿腫1.2死亡12.0～25.9SaxenaAK,PanhotraBR.DialTransplant,,32:2-10.AdeniyiOA,HemodialInt,,7:304-310.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第35頁中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染定義中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染背景中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染流行病學(xué)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)原因中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第36頁診療標(biāo)準(zhǔn)

具備以下一項(xiàng)者即可診療：導(dǎo)管出口部位有紅、腫、熱、痛、滲出或膿性分泌物；寒戰(zhàn)、發(fā)燒而無其它原因可解釋，導(dǎo)管拔除后癥狀消失；外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性，且為同一個(gè)細(xì)菌。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第37頁診療標(biāo)準(zhǔn)

IDSA

CDC《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》①含有血管內(nèi)導(dǎo)管患者；②含有明確臨床感染表現(xiàn)，如發(fā)燒、寒戰(zhàn)等；③沒有其它明確感染灶；④外周血細(xì)菌或真菌培養(yǎng)最少1次陽性；⑤從導(dǎo)管片段和外周血標(biāo)本分離出同一病原微生物，且包含以下幾個(gè)情況之一：導(dǎo)管遠(yuǎn)端部分半定量培養(yǎng)≥15個(gè)菌落，或定量培養(yǎng)≥102菌落；⑥中心靜脈導(dǎo)管得到血標(biāo)本細(xì)菌定量培養(yǎng)≥外周靜脈血標(biāo)本5倍；⑦中心靜脈導(dǎo)管得到血標(biāo)本定性培養(yǎng)呈陽性時(shí)間較外周靜脈血標(biāo)本早2h以上MermelLA,FarrBM.GuidelinesforthePrecentionofIntravascularCather–RelatedInfections[J],ClinicalInfectiosDisease,,22:222-242.美國感染病協(xié)會(huì)（IDSA）、疾病控制中心（CDC）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第38頁診斷CRI外周血培養(yǎng)陽性率僅為36%～38%。所以，血培養(yǎng)陰性不能除外導(dǎo)管感染。導(dǎo)管尖端培養(yǎng)每平皿<15個(gè)菌落，多與污染相關(guān)；膿毒癥時(shí)每平皿菌落＞500個(gè)菌落；介于15～500個(gè)菌落多與導(dǎo)管感染相關(guān)。導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)菌種一致可確診。皮膚拭子培養(yǎng)如發(fā)覺與血液培養(yǎng)相同微生物也有利于診療。黎磊石劉志紅，中國腎臟病學(xué)下冊(cè)，1466。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第39頁確診導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）條件定量血液培養(yǎng)：導(dǎo)管血液培養(yǎng)菌落是靜脈血培養(yǎng)結(jié)果3倍或3倍以上；陽性時(shí)間差（DTP）：中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果比外周靜脈血培養(yǎng)陽性結(jié)果最少早2小時(shí)；定量培養(yǎng)或DTP標(biāo)本應(yīng)該在抗微生物治療前，且每標(biāo)本血液容量應(yīng)該相同。MermelALetal,IDSAupdate;ClinIntactDis;49:1-35中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第40頁中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染定義中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染背景中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染流行病學(xué)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)原因中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第41頁治療辦法全身抗生素治療：未明確致病菌前，依據(jù)常見致病菌選擇抗生素。必須兼顧G+和G-菌，一旦培養(yǎng)結(jié)果明確了致病菌，應(yīng)馬上選取特異性抗生素治療。治療時(shí)間不宜太短，以免復(fù)發(fā)或耐藥。金黃色葡萄球菌菌血癥要最少4周，其它致病菌最少3周。

SaadDial,,14:446-451.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第42頁治療辦法經(jīng)過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管：在全身抗生素治療過程中或療程結(jié)束后，更換導(dǎo)管能夠作為輔助療法。經(jīng)過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管能夠去除粘附在導(dǎo)管內(nèi)或外表面蛋白膜上致病菌，有利于感染控制。

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第43頁經(jīng)過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管指征

患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，出口或隧道無感染證據(jù)，開始全身應(yīng)用抗生素48h內(nèi)退熱。沿導(dǎo)絲于同一隧道內(nèi)以一根新導(dǎo)管替換感染導(dǎo)管是一個(gè)有效治療CRI方法。BEATHARDGA.AmSocNephrol,1999,10(5):1045-1049.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第44頁治療辦法

Beathard回顧性分析了114例CRB患者預(yù)后全部患者均給予全身性抗感染治療，同時(shí)依據(jù)患者臨床表現(xiàn)決定對(duì)導(dǎo)管本身處理，臨床癥狀很輕、無隧道和出口感染者，經(jīng)過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，治愈率88%；癥狀較輕、伴有隧道或出口處感染者，則經(jīng)過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管、重新建立隧道，治愈率75%；臨床癥狀嚴(yán)重者，拔管、抗生素退熱處理后在其它部位重新插管，治愈率86.5%。

BeathardGA.JAmSocNephrol,1999,10:1045-1049.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第45頁治療辦法抗生素封管（antibioticlock）：

CRI發(fā)病基礎(chǔ)是導(dǎo)管腔內(nèi)微生物定植和生物被膜形成，全身抗生素治療在管腔內(nèi)無法到達(dá)有效地殺菌濃度，抗生素封管是用抗生素和抗凝劑混合液封管，導(dǎo)管內(nèi)高濃度抗生素能有效殺滅定植菌、消除生物被膜。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第46頁治療辦法

抗生素封管（antibioticlock）：沉積在導(dǎo)管中纖維蛋白性血栓是微生物定植好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生率從而降低感染，使用維持低劑量肝素可能是方便且有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染方法。抗生素封管聯(lián)合全身抗感染治療，增加了導(dǎo)管腔內(nèi)抗生素濃度、降低了抗生素毒副作用、降低了細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，不拔管治療成功率達(dá)64.5%～100.0%。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與治療指南（）DrosteJC,etal..JAntimicrobialChemother,203,51(4);849-855.BaileyE,BerryN,AntimicrobChemother,,50(4);615-617.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第47頁治療辦法

抗生素封管（antibioticlock）：頭孢唑啉、萬古霉素、頭孢他啶（濃度均為10mg/ml）、慶大霉素（5mg/ml）分別與肝素（5000u/ml）混合后穩(wěn)定性好，有效殺菌濃度可維持48～72h。最好依據(jù)藥敏結(jié)果選擇藥品，封管時(shí)間普通為10～14d。除傳統(tǒng)抗生素外，枸櫞酸鈉封管也有很好療效。氨基甙類抗生素封管可引發(fā)相關(guān)耳毒性，應(yīng)予注意。

VercaigneLM,SitarDS,PennerSB,etal.Pharmacotherapy,,20:394-399.SaxenaAK.VascAccess,,4:35-36.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第48頁治療辦法拔管：

NKF-DOQI推薦拔管指征以下：合理抗生素治療36～48h患者仍連續(xù)寒戰(zhàn)、高熱并有全身癥狀；足量、足療程全身抗生素治療4周后，菌血癥復(fù)發(fā)；出口處感染累及隧道并伴有嚴(yán)重膿毒血癥；伴有低血壓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；多普勒超聲發(fā)覺大靜脈出現(xiàn)濃度血栓；出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎等遷徙性感染合并癥。

NKF-DOQIClinicalPracticeGuidelinesforvascularaccessupdata,,NationalKidneyFoundation,NewYork,Guideline,26:25-28.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第49頁中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染定義中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染背景中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染流行病學(xué)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)原因中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第50頁預(yù)防因?yàn)橥肝龌颊邔?dǎo)管相關(guān)感染包括多個(gè)步驟，透析室醫(yī)護(hù)人員、患者甚至家眷、護(hù)工等組成了一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，任何一個(gè)步驟發(fā)生問題都可能增加導(dǎo)管感染機(jī)會(huì)。所以，規(guī)范對(duì)中心靜脈插管患者管理，最大程度降低導(dǎo)管感染發(fā)生是擺在血液凈化中心醫(yī)師面前一個(gè)亟待處理問題。王磊孟憲華檁敏楊靜華樊曉智邵林蔡美順王梅中國血液凈化年4月第7卷第4期中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第51頁預(yù)防MHD患者應(yīng)盡可能使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或人造血管，降低深靜脈置管使用；慢腎衰患者應(yīng)及時(shí)建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，降低暫時(shí)插管使用；暫時(shí)靜脈置管患者，應(yīng)首選頸內(nèi)靜脈，盡可能防止股靜脈插管。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第52頁預(yù)防無菌操作：強(qiáng)調(diào)置管手術(shù)和透析時(shí)嚴(yán)格無菌操作；只有經(jīng)過訓(xùn)練血液透析護(hù)士才能夠進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理和接通血液透析；每次血液透析時(shí)都應(yīng)該注意導(dǎo)管出口有沒有感染跡象；每次透析時(shí)對(duì)導(dǎo)管出口進(jìn)行換藥，換藥時(shí)最好用碘伏，然后用干紗布覆蓋；管腔不能直接暴露在空氣中，使用前用管帽或注射器封閉；在接通或斷開管路時(shí)，操作人員和患者戴口罩，操作人員戴無菌手套。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展第53頁