中心靜脈導管

在血液凈化中應用解放軍總醫(yī)院腎內科湯力中心靜脈導管在血液凈化中的應用第1頁

導管于60年代開始用于透析因其快速、方便建立血管通路，在臨床中得到日益廣泛應用。除透析外，還有胃腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、心肺復蘇等應用80年代中期以后，帶絳綸套導管開始應用，使導管使用時間更長。背景中心靜脈導管在血液凈化中的應用第2頁IncidenceratesofESRDbydiagnosisintheUSAforthe10yearperiod(1989–1998)中心靜脈導管在血液凈化中的應用第3頁中心靜脈導管在血液凈化中應用

優(yōu)點

適合于大多數病人能夠在多部位留置不需要重復穿刺血管對血流動力學影響小插管置入和更換簡單易行能夠使用數月，對那些需要緊急透析病人，插管后可馬上使用，不需要像AV內瘺那樣等候成熟。中心靜脈導管在血液凈化中的應用第4頁缺點

中心靜脈插管并發(fā)癥：氣胸、血腫等。感染和血栓形成高發(fā)穿刺部位靜脈狹窄或梗阻外表不美觀，不舒適使用時間短血流速可能不足，需要延長透析時間

中心靜脈導管在血液凈化中的應用第5頁中心靜脈導管類型導管材料

聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等導管彈性硬、半硬、彈性導管長度和內徑單腔、雙腔、三腔使用時間暫時性、長久性中心靜脈導管在血液凈化中的應用第6頁按使用時間分類暫時性導管急性腎衰ESRD急性加重，而沒有其它血管通路腹透病人暫時性血透治療中毒搶救內科重癥患者需行血濾、血漿置換或免疫吸附等使用時間<90天中心靜脈導管在血液凈化中的應用第7頁長久性導管

腎移植前過渡期病人對于一小部分生命期有限尿毒癥病人內瘺失敗而且不進行腎移植病人患有嚴重動脈血管病病人需要使用導管透析3個月以上，可考慮使用。中心靜脈導管在血液凈化中的應用第8頁暫時性導管中心靜脈導管在血液凈化中的應用第9頁長久性導管中心靜脈導管在血液凈化中的應用第10頁插管前患者評定既往中心靜脈插管史

既往有中心靜脈插管史患者可能有中心靜脈狹窄有否使用起搏器

安起搏器與中心靜脈狹窄有一定關系抗凝治療或任何凝血系統(tǒng)疾病

雙側上肢血壓，上肢粗細比較，有沒有水腫心功效評價

血管通路能夠改變心輸出量，甚至誘發(fā)心衰中心靜脈導管在血液凈化中的應用第11頁中心靜脈導管放置部位股靜脈

在1960年起開始應用。主要用于嚴重呼吸困難、嚴重高鉀血癥和躁動不安病人。但股靜脈感染率較高。鎖骨下靜脈

在1970年起開始應用。因為發(fā)生血管狹窄和血栓幾率較高，腎科醫(yī)生較少使用。但作為長久置管，仍可作為備選。頸內靜脈

在1980年起應用于血液透析患者。

中心靜脈導管在血液凈化中的應用第12頁各種方法優(yōu)劣股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈優(yōu)勢定位準確安全并發(fā)癥少易進入上腔靜脈可監(jiān)測CVP小兒、長久成功率高靜脈充盈好可測CVP長久缺點影響活動感染較多血栓形成盲目穿刺肥胖者需要經驗盲目血胸、氣胸小兒、脊胸傷中心靜脈導管在血液凈化中的應用第13頁最正確留置部位是右側頸內靜脈。

因為右側頸內靜脈插管能夠經過一個更直通路抵達腔靜脈和右心房連接處，確保足夠血流量，而且這個部位插管并發(fā)癥較少。但可能引發(fā)肢體靜脈回流障礙。左側頸內靜脈插管往往血流量不足，發(fā)生靜脈狹窄導管血栓機會較多。中心靜脈導管在血液凈化中的應用第14頁只有當頸內和頸外靜脈不能使用時才使用鎖骨下靜脈，假如病人可能需要作AV內瘺作為長久血管通路，不應該在鎖骨下插管，可能會影響AV內瘺通路成功。最好不要在有內瘺或準備做內瘺一側使用中心靜脈導管。必須進行影像學檢驗確定插管深度，確定導管頂端在上腔靜脈或在腔靜脈和右心房連接處。并能夠早期發(fā)覺氣胸或血胸。

中心靜脈導管在血液凈化中的應用第15頁中心靜脈導管在血液凈化中的應用第16頁導管抵抗力指數評價透析時，監(jiān)測透析機上顯示動靜脈壓力再循環(huán)率（R）在線時多普勒探頭直接測量中心靜脈導管在血液凈化中的應用第17頁留置導管并發(fā)癥和處理即刻并發(fā)癥出血深靜脈壓力普通較低，10mmHg-30mmHg，穿刺不會造成大出血。動脈壓力大，誤穿時出血量較大。外出血相對安全，內部出血嚴重者血胸或縱隔積血，病情兇險，死亡率高。中心靜脈導管在血液凈化中的應用第18頁動脈損傷頸動脈搏動相對比較彌散，穿刺有一定盲目性，可能發(fā)生率稍高。動脈壓力大，誤穿時可有顯著噴血應拔除穿刺針，壓迫局部10-15分鐘可繼續(xù)穿刺同側，普通不穿刺對側假如判斷不及時，將導管插入動脈，后果嚴重，應注意。中心靜脈導管在血液凈化中的應用第19頁

誤入頸動脈，能夠拔除導管，局部壓迫30分鐘以上。如有凝血機制異?；蜃鋈芩ㄖ委熀?，則應壓迫60分鐘以上。要注意皮下和局部組織可能淤積大量淤血。誤入鎖骨下動脈，普通不宜馬上拔除，應在胸外醫(yī)生在場時操作。中心靜脈導管在血液凈化中的應用第20頁

正確判斷動靜脈，顏色與壓力穿刺針刺入動脈尚無防礙，可拔出后壓迫導管鞘或導管進入動脈，切不可貿然拔管，不然可能因快速失血休克、血胸而死亡。應在備行胸外手術情況下遲緩拔除中心靜脈導管在血液凈化中的應用第21頁靜脈血判斷依據顏色與壓力動脈血色較鮮，靜脈血偏暗動脈壓力較大，靜脈壓力較低注意特殊情況呼吸衰竭病人動脈血可能也較暗腎性貧血病人靜脈血可能并不暗心肺復蘇病人壓力判斷經常無效肝素鹽水過多可能會干擾顏色判斷中心靜脈導管在血液凈化中的應用第22頁氣胸穿刺中損傷胸膜所致進針過深、角度過大時易發(fā)生肺氣腫患者更易發(fā)生表現為呼吸困難，呼吸音減低，肺壓縮X線可有經典表現應及時引流排氣，并臥床休息中心靜脈導管在血液凈化中的應用第23頁空氣栓塞癥狀：胸痛，胸悶，氣短未及時封堵導管，病人深呼吸或機械通氣處于吸氣狀態(tài)時，局部負壓形成。預防： 進入血管后應屏息或減小呼吸動度 拔針時快速封堵 導絲、擴皮針、導管出入，應盡可能在呼氣時進行。使用機械通氣，可暫停通氣。中心靜脈導管在血液凈化中的應用第24頁其它少見并發(fā)癥心包填塞縱隔積血/液臂叢神經損傷動脈栓塞導管斷裂、打結心肌穿孔中心靜脈導管在血液凈化中的應用第25頁穿刺后觀察

導管固定是否牢靠局部有沒有滲血、血腫管路是否通暢，血流量是否滿意中心靜脈導管在血液凈化中的應用第26頁遠期并發(fā)癥導管功效不良指在常規(guī)治療時間內導管不能提供足夠血流量來到達充分透析。充分血流速是300ml/min。原因：血栓形成

導管留置后能夠出現導管內和血管內血栓形成。纖維蛋白鞘（纖維袖套樣改變）造成導管部分或完全堵塞。中心靜脈導管在血液凈化中的應用第27頁留置導管使用時間長患者高凝狀態(tài)肝素用量不足管路受壓扭曲易引發(fā)血栓形成中心靜脈導管在血液凈化中的應用第28頁尿激酶使用方案尿激酶溶栓治療成功率為70-90%，應該作為首選，而且這種方法創(chuàng)傷最小且費用最低。

NKF-DOQI提議

盡可能吸出導管內肝素用注射器遲緩注射濃度5000U/ml尿激酶進入阻塞導管，并充滿管腔30分鐘后抽吸導管，必要時重復中心靜脈導管在血液凈化中的應用第29頁5-15萬U尿激酶加生理鹽水3-5ml分別注入留置導管動靜脈管腔保留20分鐘回抽出被溶解纖維蛋白或血凝塊

透析間期，也可用25萬U尿激酶加生理鹽水250ml靜脈點滴。

假如尿激酶治療失敗，應該進行導管造影檢驗，經導絲引導更換導管、重復使用尿激酶注入或血栓取出術。

慣用方法中心靜脈導管在血液凈化中的應用第30頁氣囊血管成形術Centralvenousstenosisinapatientwithleftupperextremitybrachioaxillary中心靜脈導管在血液凈化中的應用第31頁感染

局部感染

導管出口部感染隧道感染

全身感染（導管相關性菌血癥）中心靜脈導管在血液凈化中的應用第32頁出口感染表現為出口紅、結痂及有滲出液，沒有全身表現，血培養(yǎng)陰性。治療：局部使用抗生素，加強出口處護理，普通不需拔管隧道感染

出口處可見膿性分泌物。治療：除了局部處理辦法，應該靜脈給予抗生素治療2周。無出口滲出液培養(yǎng)結果前可選取抗葡萄球菌及鏈球菌抗生素，培養(yǎng)結果出來后再調整。中心靜脈導管在血液凈化中的應用第33頁

假如如上治療無效，則應該拔除導管，另選擇部位（不一樣隧道及出口），重新置入新導管。中心靜脈導管在血液凈化中的應用第34頁

導管相關菌血癥不論有沒有全身癥狀和體征，開始時都應經靜脈給予適當抗生素治療，通常首先選取針對葡萄球菌及鏈球菌抗生素，待細菌培養(yǎng)結果出來后再調整。臨床上常見是患者血透開始1小時左右，出現畏寒、重者全身顫動，隨之發(fā)燒，在排除其它感染灶前提下，應首先考慮留置導管內細菌繁殖致全身感染可能，應拔管，并將導管前端剪下做細菌培養(yǎng)，但這種方法特異性較差。

中心靜脈導管在血液凈化中的應用第35頁對于導管相關菌血癥應該全身使用抗生素3周。有研究顯示，全身使用抗生素治療只能解救不足25%導管。而且，停用抗生素后多數導管感染很快復燃。假如病人有全身癥狀且連續(xù)時間超出36小時，應該拔除導管。新長久導管置入必須在完成抗生素療程治療，且血培養(yǎng)陰性最少48小時后才能夠進行。中心靜脈導管在血液凈化中的應用第36頁導管感染率和使用時間相關。

不帶袖套中心靜脈插管2周感染率普通低于8%；帶袖套導管使用時間小于3月，菌血癥發(fā)生率不到5%；使用12個月因感染拔除占50%。建立長久性中心靜脈插管提議目標值是

3個月全身感染發(fā)生率應該少于10%1年應該少于50%不推薦使用帶袖套導管作為長久血管通路，因為并發(fā)癥發(fā)生率較高。有報道1年使用率為30%-50%。

中心靜脈導管在血液凈化中的應用第37頁武漢市中心醫(yī)院血液透析中心82例,平均59歲。鎖骨下靜脈置管189例次，頸下靜脈置管421例次，股靜脈置管54例次。方法

由兩人配合操作，血液透析終止由一人取0.9%氯化鈉注射液2ml稀釋頭孢唑林鈉（含0.5g）。另1人戴無菌手套取0.5%絡合碘棉球4個消毒導管與動靜脈管道連接處以后，關閉血液泵回血，再抽取0.9%氯化鈉18ml，頭孢唑林鈉2ml（含0.5g，濃度0.025%）分別推注動脈導管端靜脈導管端各10ml，然后抽取12500u肝素2ml。分別注入動靜脈導管各1ml封管，將肝素帽擰緊動靜脈導管末端，再用無菌紗布包裹導管末端。結果664例次患者經頭孢唑林鈉0.9%氯化鈉溶液與肝素封管，控制血液透析置管感染，取得滿意效果，無一例發(fā)生導管內感染或栓塞，血流量維持每分鐘200～250ml以上。經驗交流左昭慧.頭孢唑林鈉與肝素封管控制血液透析置管感染與栓塞效果觀察.中華當代護理學雜志年12月第2卷第24期中心靜脈導管在血液凈化中的應用第38頁DepartmentofNephrology,UniversityMedicalCenterLjubljana,Slovenia

年透析插管850例結論：應該在超聲連續(xù)引導下插管枸櫞酸鈉（4-30%）封管（局部抗凝，抗菌活性，沒有全身抗凝作用，價格低廉）外用抗感染藥降低局部感染和敗血癥發(fā)生暫時導管與長久有隧道導管相比，功效不良和感染并發(fā)癥無顯著差異，不過暫時導管由方便置入、易于更換和拔除好處。盡管指南上提議暫時導管使用3周以內，不過臨床上發(fā)覺能夠使用更長時間經驗交流RafaelPonikvar.HemodialysisCatheters.TherapeuticApheresisandDialysis,(9)

218中心靜脈導管在血液凈化中的應用第39頁MountSinaiMedicalCenter,NewYork搜集了-7至-9血透患者，研究暫時導管轉換為長久導管方法42例在暫時導管原位更換長久導管，52例重新選擇穿刺點更換導管結果：2組間在局部感染、全身感染方面無顯著統(tǒng)計學差異結論：在原位更換長久導管是安全，不增加感染風險，而且保留了其它中心靜脈穿刺點。

AbigailFalk.ConversionofTemporaryHemodialysisCatheterstoPermanentHemodialysisCatheters.SeminarsinDialysis.(18),425

經驗交流中心靜脈導管在血液凈化中的應用第40頁1990年超聲引導下插管年用于透析中心年出現專用超聲探頭，用于血透插管患者置管過程優(yōu)點：準確、快速、安全中心靜脈導管在血液凈化中的應用第41頁出血

導管皮膚出口處出血或局部血腫形成。一旦發(fā)覺，應馬上通知醫(yī)生，并給予局部壓迫止血，同時調整抗凝劑使用方法，必要時拔管止血。導管脫落

暫時性深靜脈留置導管因保留時間較長，縫線易斷裂，或者皮膚對縫線排斥作用，使縫線脫離皮膚，致使導管滑脫，并可引發(fā)出血，尤其是股靜脈留置導管。假如脫出很短，可在嚴格消毒情況下，重新固定留置導管。對于股靜脈置管病人，勸戒病人盡可能少活動。

中心靜脈導管在血液凈化中的應用第42頁怎樣降低并發(fā)癥導管生物材料和制作工藝導管表面涂層：離子轟擊、抗凝物質、抗生素超聲標識或連續(xù)引導下插管封管（抗凝劑+抗生素）中心靜脈導管在血液凈化中的應用第43頁

對于導管護理質量直接影響導管性能和并發(fā)癥發(fā)生率中心靜脈導管在血液凈化中的應用第44頁導管護理只有經過訓練血液透析工作人員才能夠進行導管護理和接通血液透析每次血液透析時都應該注意導管出口有沒有感染跡象每次血液透析時都應該對導管出口進行換藥換藥時最好使用碘伏，然后用干紗布覆蓋，透明薄膜增加感染機會中心靜脈