臨床路徑管理:理論與實(shí)踐臨床路徑管理理論與實(shí)踐第1頁(yè)臨床路徑管理臨床路徑概念臨床路徑目標(biāo)與價(jià)值怎樣選擇病種怎樣制訂臨床路徑怎樣實(shí)施臨床路徑臨床路徑“版本”臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)臨床路徑管理理論與實(shí)踐第2頁(yè)臨床路徑概念衛(wèi)生部采納臨床路徑概念臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths）是指“由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員在疾病診療明確以后，針對(duì)某個(gè)診療或某種手術(shù)制訂含有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間次序性（Timeliness）患者照料計(jì)劃”。問(wèn)題：因非疾病診療（上消化道出血）入院、“待查患者及其住院日計(jì)算”、“臨床與病理診療-變異分析”、“組診療與單一診療”臨床路徑管理理論與實(shí)踐第3頁(yè)臨床路徑概念臨床路徑關(guān)鍵是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）關(guān)鍵性檢驗(yàn)、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_時(shí)間，正確地點(diǎn)，得到正確診療服務(wù)，以期到達(dá)最正確治療效果。臨床路徑管理理論與實(shí)踐第4頁(yè)臨床路徑概念診療流程：從患者接收診療服務(wù)開(kāi)始至診療服務(wù)結(jié)束整個(gè)過(guò)程。診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理：在對(duì)現(xiàn)有診療流程進(jìn)行重組基礎(chǔ)上，參考循證醫(yī)學(xué)、工業(yè)工程、質(zhì)量管理等學(xué)科研究結(jié)果，對(duì)與治療結(jié)果親密相關(guān)診療活動(dòng)、診療辦法（醫(yī)囑）、診療時(shí)間（完成時(shí)間、經(jīng)過(guò)時(shí)間和總時(shí)間）做出明確要求，并以此為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)和對(duì)這些要求不停完善管理模式。臨床路徑管理理論與實(shí)踐第5頁(yè)臨床路徑目標(biāo)與價(jià)值經(jīng)過(guò)實(shí)施臨床路徑管理：確保患者在正確時(shí)間，正確地點(diǎn)，得到正確診療服務(wù)。連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全科學(xué)。實(shí)現(xiàn)知識(shí)共享與醫(yī)院“顯性知識(shí)”升華。從根本上提升醫(yī)院關(guān)鍵競(jìng)爭(zhēng)力和整體績(jī)效。實(shí)現(xiàn)人民滿(mǎn)意、政府滿(mǎn)意、醫(yī)院和員工滿(mǎn)意。。臨床路徑管理理論與實(shí)踐第6頁(yè)臨床路徑管理國(guó)際現(xiàn)實(shí)狀況利用科學(xué)連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與患者安全UsingSciencetoImproveQualityandPatientSafety

利用“臨床診療指南”（clinicalpracticeguidelines），尤其是“標(biāo)準(zhǔn)診療流程”（

standardizingclinicalcareprocesses），經(jīng)過(guò)降低診療流程中變異（variance）和指導(dǎo)臨床決議，連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部（JCI

）注：“醫(yī)療質(zhì)量與患者安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”

JCI’sQualityandPatientSafetyStandards臨床路徑管理理論與實(shí)踐第7頁(yè)臨床路徑管理國(guó)際現(xiàn)實(shí)狀況

年12月“挽救十萬(wàn)人行動(dòng)”In1999,TheInstituteofMedicine(IOM)

publishedToErrIsHuman:BuildingaSaferHealthSystem,whichcalledforanationalefforttoreducemedicalerrorsandimprovepatientsafety.CentraltothiseffortistheabilitytomeasureandtrackadverseEvents.臨床路徑管理理論與實(shí)踐第8頁(yè)臨床路徑管理國(guó)際現(xiàn)實(shí)狀況

年12月“挽救十萬(wàn)人行動(dòng)”InstituteforHealthcareImprovement美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)改進(jìn)研究所JCAHO美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)JointCommissionInternational美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部TheAmericanMedicalAssociation美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)TheAmericanNursesAssociation美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)臨床路徑管理理論與實(shí)踐第9頁(yè)臨床路徑管理國(guó)際現(xiàn)實(shí)狀況

“挽救十萬(wàn)人行動(dòng)”年12月-年6月：“挽救十萬(wàn)人行動(dòng)”（100000LivesCampaign）該行動(dòng)目標(biāo)是要經(jīng)過(guò)實(shí)施6項(xiàng)針對(duì)造成“負(fù)性事件”“系統(tǒng)原因”干預(yù)辦法降低死亡100000人。Thecampaign‘sgoalistosave100,000livesbyJune.

該行動(dòng)實(shí)際降低死亡122342人！臨床路徑管理理論與實(shí)踐第10頁(yè)臨床路徑管理國(guó)際現(xiàn)實(shí)狀況

“挽救十萬(wàn)人行動(dòng)”建立快速反應(yīng)團(tuán)體（緊急醫(yī)療處置小組），當(dāng)病人病情出現(xiàn)惡化征兆時(shí)或應(yīng)護(hù)士要求隨叫隨到，及時(shí)處理（團(tuán)體值班、呼叫系統(tǒng)、由最高級(jí)別醫(yī)護(hù)人員指揮現(xiàn)場(chǎng)搶救）。

DeployRapidResponseTeams…atthefirstsignofpatientdecline.為急性心肌梗塞病人提供基于循證醫(yī)學(xué)診療服務(wù)，預(yù)防因心臟病發(fā)作造成死亡。

DeliverReliable,Evidence-BasedCareforAcuteMyocardialInfarction…topreventdeathsfromheartattack.

經(jīng)過(guò)加強(qiáng)合作與協(xié)調(diào)，預(yù)防與藥品相關(guān)負(fù)性事件。

PreventAdverseDrugEvents…byimplementingmedicationreconciliation.臨床路徑管理理論與實(shí)踐第11頁(yè)臨床路徑管理國(guó)際現(xiàn)實(shí)狀況

“挽救十萬(wàn)人行動(dòng)”經(jīng)過(guò)實(shí)施一系列含有科學(xué)基礎(chǔ)相關(guān)步驟，即所謂“中心導(dǎo)管組合辦法”，預(yù)防與中心導(dǎo)管相關(guān)血液感染。

PreventCentralLineInfections…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“CentralLineBundle”.經(jīng)過(guò)有效實(shí)施正確“圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”，預(yù)防手術(shù)部位感染。

PreventSurgicalSiteInfections…byreliablydeliveringthecorrectperioperativecare.臨床路徑管理理論與實(shí)踐第12頁(yè)臨床路徑管理國(guó)際現(xiàn)實(shí)狀況

“挽救十萬(wàn)人行動(dòng)”經(jīng)過(guò)實(shí)施一系列含有科學(xué)基礎(chǔ)相關(guān)步驟，即所謂“呼吸機(jī)組合辦法”，預(yù)防與使用呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染。

PreventVentilator-AssociatedPneumonia…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“VentilatorBundle”.Detailedinformationonthesixinterventions,toolsandresourcesareavailableinINI’Websiteathttp://www.ihi.org/IHI/programsCampaign

臨床路徑管理理論與實(shí)踐第13頁(yè)怎樣選擇實(shí)施臨床路徑管理疾病重點(diǎn)疾病重點(diǎn)疾病是指國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為主要（比如急性心肌梗死），能夠表達(dá)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠表達(dá)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對(duì)醫(yī)院（臨床科室）整體績(jī)效含有決定性影響少數(shù)疾?。ū热绯鲈喝舜闻旁谇?-10位疾?。?。臨床路徑管理理論與實(shí)踐第14頁(yè)怎樣制訂臨床路徑參考衛(wèi)生部醫(yī)政司已下發(fā)112個(gè)病種(年)臨床路徑，結(jié)合醫(yī)院詳細(xì)情況制訂自己臨床路徑。“在我部印發(fā)臨床路徑基礎(chǔ)上，制訂各試點(diǎn)醫(yī)院詳細(xì)實(shí)施臨床路徑”（法律效力）?？蛇x擇病種（無(wú)須局限在“試點(diǎn)病種”）、可調(diào)整“進(jìn)入路徑病例”（急性闌尾炎）、可修改內(nèi)容（增加內(nèi)容-評(píng)定、重點(diǎn)醫(yī)囑、住院時(shí)間）臨床路徑管理理論與實(shí)踐第15頁(yè)怎樣制訂臨床路徑針對(duì)同一疾病不一樣診療方案制訂臨床路徑。比如，針對(duì)急性心肌梗塞不一樣治療方案制訂不一樣臨床路徑。針對(duì)糖尿病并發(fā)癥篩查與治療；舌癌+切除術(shù)；舌癌+切除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)；針對(duì)同一疾病+伴隨疾?。–o-morbidity）或針對(duì)不一樣病理診療結(jié)果或針對(duì)同一疾病+常見(jiàn)并發(fā)癥（Complication）制訂“臨床路徑”。注：并發(fā)癥（Complication）：是指患者因某疾病住院后發(fā)生疾病或情況。伴隨疾病/合并癥（Co-morbidity）：患者因某疾病住院，其它疾病或情況入院前已存在。臨床路徑管理理論與實(shí)踐第16頁(yè)怎樣實(shí)施臨床路徑臨床路徑確定階段（PLAN）由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理、后勤等相關(guān)科室責(zé)任人和教授依據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境、愿景、目標(biāo)、戰(zhàn)略、資源，參照循證醫(yī)學(xué)、診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理、各病種“診療指南”及相關(guān)學(xué)科研究結(jié)果，結(jié)合參加者個(gè)體知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，共同制訂各病種“臨床路徑”。臨床路徑管理理論與實(shí)踐第17頁(yè)怎樣實(shí)施臨床路徑臨床路徑實(shí)施、衡量與控制階段（DO）臨床科室醫(yī)護(hù)人員（全員參加）在醫(yī)技、管理、后勤等相關(guān)科室全力支持與配合下，以醫(yī)院制訂各病種臨床路徑為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)。管理人員對(duì)臨床路徑實(shí)施情況、實(shí)施過(guò)程中發(fā)生變異、實(shí)施結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)、分析和反饋。需要強(qiáng)調(diào)：“臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目”“底線(xiàn)”“增加原因”臨床路徑管理理論與實(shí)踐第18頁(yè)怎樣實(shí)施臨床路徑臨床路徑修正與完善階段（IMPROVEMENT）由“臨床路徑”制訂者、管理者與實(shí)施者定時(shí)對(duì)“臨床路徑”進(jìn)行修正與完善。經(jīng)過(guò)對(duì)“臨床路徑”實(shí)施、實(shí)施過(guò)程中發(fā)生變異、以及實(shí)施結(jié)果分析與論證，能夠?qū)?shí)施過(guò)程中所形成“醫(yī)院隱性知識(shí)”再次轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院顯性知識(shí)”，即經(jīng)過(guò)修正和完善“臨床路徑”?！凹堎|(zhì)病歷”與“臨床路徑表單”。“臨床路徑計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)”。發(fā)生“變異”（variationincare）

臨床路徑管理理論與實(shí)踐第19頁(yè)臨床路徑“版本”臨床路徑“醫(yī)師版”臨床路徑“護(hù)理版”臨床路徑“患者版”臨床路徑管理理論與實(shí)踐第20頁(yè)臨床路徑實(shí)施目標(biāo)與效果評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者安全

比如《三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》住院死亡類(lèi)指標(biāo)；非計(jì)劃重返類(lèi)指標(biāo)；醫(yī)院感染類(lèi)指標(biāo)；手術(shù)并發(fā)癥和患者安全類(lèi)指標(biāo)?；颊唧w驗(yàn)與滿(mǎn)意醫(yī)療服務(wù)效率醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用臨床路徑管理理論與實(shí)踐第21頁(yè)怎樣激勵(lì)員工付費(fèi)制度（按診療相關(guān)組或疾病付費(fèi)）政府醫(yī)院評(píng)審（優(yōu)質(zhì)醫(yī)院）、國(guó)家重點(diǎn)臨床專(zhuān)科培訓(xùn)與溝通效果激勵(lì)一流醫(yī)院薪酬制度必需做（勢(shì)在必行），是好事（醫(yī)療質(zhì)量），是可行。北京某試點(diǎn)醫(yī)院院長(zhǎng)臨床路徑管理理論與實(shí)踐第22頁(yè)質(zhì)量、安全、成本、整體績(jī)效

—好醫(yī)院標(biāo)志休戚與共Wilson:WhatisgoodfortheCountryisgoodforGE.WhatisgoodforGEisgoodforthecountry.

尼克松國(guó)防部長(zhǎng)聽(tīng)證會(huì)質(zhì)量、安全、成本、整體績(jī)效—結(jié)果（OUTCOMES)是衡量醫(yī)院當(dāng)代化水平主要指標(biāo)。“臨床路徑”是確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，提升工作效率、降低作業(yè)成本和改進(jìn)醫(yī)院整體績(jī)效—提升醫(yī)院關(guān)鍵競(jìng)爭(zhēng)力基本戰(zhàn)略和

科學(xué)方法。戴明博士：天天進(jìn)步1%。臨床路徑管理理論與實(shí)踐第23頁(yè)北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)院管理教研室馬謝民電話(huà)：82802402（辦公室）手機(jī)箱：ma_xm@126.com臨床路徑管理理論與實(shí)踐第24頁(yè)重點(diǎn)疾病利用“主次原因圖分析技術(shù)”（ParetoDiagramAnalyses）對(duì)某醫(yī)院普通外科收治全部病種，各病種出院人數(shù)、住院天數(shù)和住院費(fèi)用進(jìn)行分析后確定實(shí)施“臨床路徑管理”病種為：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；膽囊息肉；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺良性腫瘤；下肢靜脈曲張；乳腺惡性腫瘤；乳房良性腫瘤；胃惡性腫瘤；直腸、結(jié)腸、乙狀結(jié)腸惡性腫瘤；腹股溝斜疝。即使這十二個(gè)病種只占全部收治病種（229種）5.26%，但其出院人數(shù)為出院病人總數(shù)59.28%，住院日為住院總?cè)諗?shù)56.52%，住院費(fèi)用為住院總費(fèi)用50.91%。臨床路徑管理理論與實(shí)踐第25頁(yè)同仁醫(yī)院眼科年住院病人7607例，前五位疾病占住院病人總數(shù)59.97%。

年同仁醫(yī)院眼科住院前五位疾病以疾病第一診療（ICD10國(guó)際疾病分類(lèi)編碼）統(tǒng)計(jì)1996-年，福建省腫瘤醫(yī)院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宮頸癌占惡性腫瘤出院患者總數(shù)55.48%（21418例/38605例）疾病種類(lèi)例數(shù)占住院病人總數(shù)百分比陳舊性視網(wǎng)膜脫離131817.33老年性白內(nèi)障102113.42閉角型青光眼98612.96玻璃體出血7489.83白內(nèi)障4896.43臨床路徑管理理論與實(shí)踐第26頁(yè)循證醫(yī)學(xué)“正確利用最正確臨床證據(jù)為患者服務(wù)臨床醫(yī)學(xué)模式”循證臨床實(shí)踐：臨床醫(yī)師使用當(dāng)前可得最正確臨床證據(jù)，考慮患者意愿及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、社會(huì)背景，結(jié)合自己專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，與患者充分溝通，幫助患者作出最正確臨床決策，并后效評(píng)價(jià)實(shí)踐結(jié)果與連續(xù)改進(jìn)過(guò)程。臨床路徑管理理論與實(shí)踐第27頁(yè)the“CentralLineBundle”1手衛(wèi)生（靜脈操作前洗手）；2最大程度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）；3用消毒劑消毒皮膚；4避開(kāi)主動(dòng)脈血管；5盡快移除中心靜脈導(dǎo)管（每日檢驗(yàn)、不需要時(shí)在24小時(shí)內(nèi)及時(shí)移除）。數(shù)據(jù)顯示：采取該五項(xiàng)辦法，血流感染率可從20例/1000使用日降低到9例/1000使用日。臨床路徑管理理論與實(shí)踐第28頁(yè)醫(yī)院感染與醫(yī)療費(fèi)用宣武醫(yī)院腦出血和腦梗塞患者平均住院日和平均住院費(fèi)

年7月-年12月平均住院日平均住院費(fèi)醫(yī)院感染組23.0天28779元對(duì)照組15.5天10974元差異7.5天17804元注：詳見(jiàn)《中國(guó)醫(yī)院管理》第29卷第五期（總第334期）年5月臨床路徑管理理論與實(shí)踐第29頁(yè)醫(yī)院感染與醫(yī)療費(fèi)用第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院研究顯示：3331例肝葉切除術(shù)住院費(fèi)用有醫(yī)院感染43966元，無(wú)醫(yī)院感染23009元，有并發(fā)癥40872元，無(wú)并發(fā)癥22784元。Kirkand、Zoutman等人研究證實(shí)：手術(shù)部位感染給患者增加6.5-12個(gè)住院日和3089-5038美元額外費(fèi)用。國(guó)內(nèi)研究顯示：手術(shù)部位感染患者平均醫(yī)療費(fèi)用增加3232-5166元，延長(zhǎng)住院時(shí)間8-18天。臨床路徑管理理論與實(shí)踐第30頁(yè)臨床路徑:改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全科學(xué)臨床路徑科學(xué)性主要是指利用標(biāo)準(zhǔn)化診療流程（standardizingclinicalcareprocesses）和臨床診療指南（clinica