再生障礙性貧血

廣州中醫(yī)藥大學第一從屬醫(yī)院血液科古學奎再障醫(yī)學知識宣講第1頁概述1、再生障礙性貧血，簡稱再障(AA)，是由各種病因引發(fā)骨髓造血功效衰竭，引發(fā)外周血全血細胞降低為特征一組疾病。2、我國發(fā)病率為每年0.74/10萬，其中重型再障0.14/10萬。中青年多見。3、是以免疫機制為主導造血功效衰竭綜合征。再障醫(yī)學知識宣講第2頁病因與發(fā)病機制

一、病因：取得性AA占絕大多數(shù)，先天性AA主要見于Fanconi貧血。

5-10歲兒童骨髓衰竭應(yīng)高度懷疑Fanconi貧血，顯性或隱形軀體畸形、內(nèi)臟畸形、智力異常、高腫瘤發(fā)生率，染色體斷裂試驗有利于明確診療。再障醫(yī)學知識宣講第3頁病因與發(fā)病機制1.化學原因：藥品、化學物質(zhì)是最常見病因。（1）和劑量相關(guān)：普通是可逆。如：苯及其衍生物、各種抗腫瘤藥、無機砷劑、雌激素等。苯及其衍生物所誘發(fā)AA和其慢性接觸累積量相關(guān)。(2)與劑量關(guān)系不大：常造成不可逆AA。多屬于藥品過敏反應(yīng)。如氯霉素、有機砷、磺胺藥、

抗驚厥藥、抗甲狀腺素藥、治療糖尿病藥、抗組織胺藥、消炎鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗結(jié)核藥、抗瘧藥等。氯霉素造成AA，可與劑量相關(guān)，也可與劑量無關(guān)。再障醫(yī)學知識宣講第4頁病因與發(fā)病機制

最常見病因是苯及其衍生物、氯霉素、消炎鎮(zhèn)痛藥。2、物理原因：X線、放射性核素、鐳等，與接觸劑量相關(guān)。也與個體DNA修復酶相關(guān)。3、生物原因：病毒感染，如病毒性肝炎、HIV、登革熱等，如肝炎相關(guān)性再障多等。再障醫(yī)學知識宣講第5頁病因與發(fā)病機制4、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）：PNH和AA二者可相互轉(zhuǎn)化。5、其它：免疫原因、遺傳原因、妊娠期再生障礙性貧血等。再障醫(yī)學知識宣講第6頁病因與發(fā)病機制二、發(fā)病機制1、造血干細胞內(nèi)在缺點(“種子”學說)：CD34+細胞降低程度與病情嚴重相關(guān)。。2、骨髓造血微環(huán)境缺點(“土地”學說)：主要是骨髓基質(zhì)細胞及其分泌造血因子異常。3、免疫機制異常（“蟲子”學說）：主要是T淋巴細胞數(shù)量和功效異常，T4↓、T8↑、IL-1↓、IL-2↑、r-IFN↑NK細胞↓。4、遺傳學原因再障醫(yī)學知識宣講第7頁病理

1、全身紅髓總量降低，變?yōu)辄S髓。2、重型再障主要影響較早期多能干細胞，紅髓破壞廣泛且嚴重，骨髓中各種造血細胞極少，不易找到巨核細胞。非造血細胞顯著增多。骨髓活檢造血面積少于20％。3、慢性再障，紅髓僅有部分破壞，且呈向心性萎縮，脂肪化；先累及髂骨，而后脊突與胸骨。呈灶性增生活躍，紅系增多，且晚幼紅增多，但巨核細胞降低。骨髓活檢造血面積少于50％。再障醫(yī)學知識宣講第8頁臨床表現(xiàn)

主要臨床表現(xiàn)為進行性貧血、出血及感染。1、進行性貧血2、出血：主要是血小板降低所致。亦有血小板質(zhì)異常和毛細血管通透性增加。3、感染：主要因為粒細胞及單核細胞降低，機體防御功效下降所致。也和γ球蛋白降低及淋巴組織萎縮相關(guān)。癥狀不顯著、部位不經(jīng)典、常難于控制。再障醫(yī)學知識宣講第9頁臨床分型１、重型：起病急，進展快速，出血、貧血、感染癥狀均較顯著且嚴重。甚至出現(xiàn)顱內(nèi)出血、致死性感染。２、慢性型：起病和進展遲緩，病程長。出血、貧血、感染癥狀較輕，且較易控制。多以貧血癥狀為主要表現(xiàn)，以出血和發(fā)燒為主要表現(xiàn)者少見。再障醫(yī)學知識宣講第10頁試驗室檢驗

１、血象：三系均降低，三系降低不一定平行，其中以網(wǎng)織紅細胞絕對值降低最為主要。普通為正細胞正色素性貧血。２、骨髓檢驗：重型AA骨髓象增生減低，嚴重時衰竭。慢性AA不一樣部位骨髓象各不相同，巨核細胞降低是其特點。3、骨髓活檢：骨髓脂肪變性和有效造血面積降低＜25%，無纖維化表現(xiàn)。再障醫(yī)學知識宣講第11頁再障醫(yī)學知識宣講第12頁再障醫(yī)學知識宣講第13頁再障醫(yī)學知識宣講第14頁診斷

1987年第四屆全國再障學術(shù)會議1、全血細胞降低，Ret絕對值降低；2、普通無脾腫大；3、骨髓最少有一部分增生減低或重度減低（如有增生活躍，須有巨核細胞顯著降低），骨髓小粒非造血細胞增多。4、排除引發(fā)全血細胞降低其它疾病，如MDS、AML、骨髓纖維化、惡組、尤其是PNH。5、普通抗貧血藥品治療無效。再障醫(yī)學知識宣講第15頁中國臨床分型診療一、重型再障Ⅰ型：1、臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，貧血進行性加劇，常伴嚴重感染、內(nèi)臟出血。2、血像：Hb下降較快外，須具備以下兩項(1)網(wǎng)織紅細胞＜1%，絕對值＜15×109/L。(2)白細胞顯著降低，中性粒絕對值＜0.5×109/L。(3)血小板＜20×109/L。二、慢性再障1、臨床表現(xiàn)：發(fā)病慢，貧血、感染、出血均較輕。2、血像：Hb下降較慢，網(wǎng)織球、白細胞、中性粒細胞、血小板均較重型再障輕。再障醫(yī)學知識宣講第16頁中國臨床分型診療3、骨髓像(1)多部位增生減低，三系造血細胞顯著降低，非造血細胞增多。如增生活躍有淋巴細胞增多。(2)骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多。3、骨髓像：(1)三系或二系降低，最少一部位增生不良，如增生良好，紅系中常有晚幼紅增多，巨核細胞顯著降低。(2)骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多。4、病情惡化，臨床表現(xiàn)、血像、骨髓像與重型再障Ⅰ型相同，稱為重型再障Ⅱ型。再障醫(yī)學知識宣講第17頁國外診療分型重型再障：1、骨髓細胞增生程度＜正常25%；如＜正常50%，則造血細胞應(yīng)＜30%。2、血像:具備以下三項中二項(1)粒細胞＜0.5×109/L，若＜0.2×109/L為極重型。(2)網(wǎng)織紅細胞＜1%或絕對值＜4×109/L。(3)血小板＜20×109/L。再障醫(yī)學知識宣講第18頁判別診療1、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：溶血性骨髓像、有溶血臨床表現(xiàn)、Ham試驗陽性、Rous試驗陽性、CD55和CD59陽性＞10%。2、骨髓增生異常綜合征（尤其低增生性MDS）：骨髓增生活躍、三系病態(tài)造血、有異常造血克隆。3、非白血性白血?。篈L表現(xiàn)為外周血全血細胞降低，幼稚細胞少見。但骨髓中找到異常組織細胞。再障醫(yī)學知識宣講第19頁判別診療4、急性造血停滯：慢性溶血性貧血再障危象。骨髓以紅系降低為主，偶可伴有其它細胞系降低，病程中可出現(xiàn)特征性巨大原始紅細胞。本病呈自限性過程。再障醫(yī)學知識宣講第20頁全血細胞降低診療造血系統(tǒng)疾病1、再障2、低增生MDS3、低增生AL4、PNH5、急性造血停滯6、骨髓纖維化7、嚴重巨幼貧和IDA8、噬血細胞綜合癥9、造血系統(tǒng)腫瘤或其它腫瘤骨髓侵潤非造血系統(tǒng)疾病1、感染相關(guān)性疾病2、本身免疫性疾病3、充血性脾腫大4、溶酶體儲積病5、尿毒癥6、一些藥品毒性7、急慢性肝病8、免疫相關(guān)性全血細胞降低再障醫(yī)學知識宣講第21頁再障醫(yī)學知識宣講第22頁治療一、取得性再障病因去除二、支持療法：預防和治療感染以及成份輸血是支持治療主要內(nèi)容。三、細胞因子治療：G-CSF、EPO、TPO、巨核粒等，總療程普通不少于3個月。再障醫(yī)學知識宣講第23頁治療四、不依賴輸血非重型再障治療：1、環(huán)孢素（CsA）治療:CsA，3～6mg/(kg.d)2、雄激素是再障治療基礎(chǔ)促造血用藥：司坦唑醇2mgtid或十一酸睪酮40mgtid。五、依賴于輸血非重型再障治療1、CsA＋雄激素＋細胞因子2、治療6個月無效則按重型再障治療再障醫(yī)學知識宣講第24頁治療六、重型再障治療：1、免疫抑制劑（IST）:對年紀≥40歲或年紀＜40歲，但無HLA相協(xié)議胞供者患者首選IST＋促造血劑治療。

IST方法：ATG/ALG聯(lián)合CsA治療2、異基因骨髓移植：對于年紀＜40歲且有HLA相協(xié)議胞供者患者，如無活動性感染和出血，可首選