腦內(nèi)血腫清除術(shù)——?dú)ず顺鲅反髮W(xué)大學(xué)院醫(yī)學(xué)系研究科腦神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)巖間亨【術(shù)式特點(diǎn)】【適應(yīng)證】中度以上神經(jīng)功能障礙、血腫量在31ml以上，且血腫占位效應(yīng)明顯者，具有開顱清除腦內(nèi)血腫的指征。還有開顱術(shù)以外的立體定向血腫引流術(shù)及內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)等微侵襲術(shù)式，實(shí)際上開顱血腫清除術(shù)的適應(yīng)證是急性腦疝狀態(tài)，僅限于為了救命而必須盡早清除血腫、降低顱內(nèi)壓的重癥患者。入路包括打開側(cè)裂、切開島葉皮層到達(dá)血腫的經(jīng)側(cè)裂入路，以及從最接近血腫的腦表面直達(dá)血腫的經(jīng)皮層入路，本章僅敘述腦損傷較小的經(jīng)側(cè)裂入路?！臼中g(shù)策略】對于血腫引起顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦腫脹者，為了以最小的腦損傷為代價清除血腫，關(guān)鍵是合適的體位、充分大的開顱與硬腦膜切開范圍，通過解剖與打開側(cè)裂、自由改變顯微鏡角度做到從最小的皮層造瘺口內(nèi)清除血腫?！臼中g(shù)時間】3～4小時【手術(shù)技術(shù)】【術(shù)前準(zhǔn)備】■手術(shù)體位、頭位仰臥位，上身稍抬高。手術(shù)側(cè)肩下墊肩枕，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)60～75°，Mayfield頭架三釘固定使頭部懸垂（圖1）。圖1、體位。仰臥位，上半身抬高15～30°，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)約60～75°，稍懸垂。（要點(diǎn)）神經(jīng)外科手術(shù)的體位和頭位極其重要。作者在翼點(diǎn)入路手術(shù)時保持手術(shù)床水平，通常不抬高上身及懸垂頭部；但在開顱清除殼核出血時，考慮到該手術(shù)的適應(yīng)病例基本上都是顱內(nèi)壓增高者，因此抬高上身15～30°。而在清除島葉皮層造瘺口上方血腫時，由于顯微鏡視角必須從顱底側(cè)投向頭頂側(cè)，應(yīng)懸垂頭部。與大腦中動脈分叉部動脈瘤等手術(shù)相比，雖然向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)頭部75°易于解剖側(cè)裂末端，但血腫前后徑較長時只需旋轉(zhuǎn)60°左右，這樣從島葉前方進(jìn)入更容易觀察血腫腔?！鍪中g(shù)器械的安置托架位于手術(shù)床上方，其上端平患者乳頭。固定器安置在手術(shù)床左側(cè)頭端以固定自動牽開器。準(zhǔn)備雙極電凝、單極電刀及二路吸引管。手術(shù)者坐位操作，腳踏板可調(diào)節(jié)高度，圓形椅子沒有肘托。?。∽⒁怏w位、頭位的擺放與手術(shù)者的喜好、習(xí)慣密切相關(guān)。對作者而言，手術(shù)方式有二個要點(diǎn)：①以下頜后縮、肘部下垂的姿勢操作顯微鏡，肘部位于膝蓋上方；②自由且不厭其煩地前后左右變更顯微鏡角度以靈活地進(jìn)行手術(shù)。因此，顯微鏡物鏡的基本角度是近乎垂直。手術(shù)者可在患者頭部周圍自由移動，變換各種各樣姿勢時手和肘的位置都不受限；無論從哪個方向進(jìn)入，骨窗周圍放置手的空間都不受限；不用框架式自動牽開器。這些完全符合作者個人喜好，但不同的手術(shù)者習(xí)慣各異。模仿其他手術(shù)者操作過程的話，若沒有模仿其頭位與體位擺放、手術(shù)器械使用與安置的話，手術(shù)過程的平衡性會變差?！臼中g(shù)技巧（常規(guī)操作）】■開顱●皮膚切口耳屏前上方、顴弓后方根部上緣開始的問號形皮膚切口。顳肌一并切開，皮瓣向前方翻轉(zhuǎn)（圖2）?！耖_顱本術(shù)式的適應(yīng)證為顱內(nèi)壓增高者，血腫清除后多數(shù)情況下不復(fù)位骨瓣而行外減壓，因此做包含側(cè)裂在內(nèi)的較大開顱（圖3）。在骨窗邊緣鉆小孔，懸吊硬腦膜。圖2、皮膚切口。耳屏前上方、顴弓后方根部上緣開始的問號形皮膚切口。圖3、開顱。包括側(cè)裂在內(nèi)的較大開顱。（要點(diǎn)）設(shè)計(jì)額顳部開顱時，側(cè)裂的位置最重要。作者憑借以下二點(diǎn)作為判斷側(cè)裂位置的標(biāo)準(zhǔn)：①外眥與外耳孔連線（OM線）前1/3處（外眥與外耳孔的距離約7.5cm，也就是約3inch，該點(diǎn)在外眥后方1inch）；②垂直O(jiān)M線、外耳孔上方6cm的點(diǎn)（基本上與鱗狀縫的高度一致）。這二點(diǎn)的連線與側(cè)裂的位置基本一致（圖4）。開顱范圍設(shè)計(jì)隨意或向側(cè)裂上方偏移時若不能顯露側(cè)裂下方的顳葉，則經(jīng)側(cè)裂入路清除上方血腫時不能獲得從顱底側(cè)向頭頂側(cè)的術(shù)野。術(shù)前設(shè)計(jì)時應(yīng)確定側(cè)裂的位置，開顱時應(yīng)充分顯露側(cè)裂下方。圖4、側(cè)裂的位置。外眥（A）與外耳孔（B）連線（OM線）前1/3處（C），外耳孔垂直上方6cm處（D）的連線與側(cè)裂的位置基本一致。【手術(shù)技巧（顯微操作）】■切開硬腦膜以側(cè)裂為中心大范圍切開硬腦膜（圖5）。圖5、切開硬腦膜。以側(cè)裂為中心在骨窗范圍內(nèi)切開硬腦膜（a、b）。?。∽⒁庵匕Y殼核出血者顱內(nèi)壓高，硬腦膜切開過小時腦組織可能疝出，在硬腦膜邊緣引起腦損傷，并且側(cè)裂變硬導(dǎo)致經(jīng)側(cè)裂入路極其困難；此時在開顱范圍內(nèi)追加硬腦膜切口將變得安全。■解剖、打開側(cè)裂觀察腦表面確定側(cè)裂（圖6、7），保護(hù)側(cè)裂淺靜脈（表面的側(cè)裂靜脈），解剖、打開約3～4cm的側(cè)裂（圖8）。腦腫脹解剖困難時，沿動脈分離深入到達(dá)島葉（圖9）。避開血管在島葉上做小切口（圖10），直達(dá)血腫腔（圖11）。圖6、腦表面所見（左側(cè)殼核出血）。腦腫脹時腦溝狹小，腦表面變平?；旧显谥醒胛恢么_認(rèn)側(cè)裂。圖7、分離側(cè)裂1（左側(cè)殼核出血）。從走行于側(cè)裂上的側(cè)裂淺靜脈的額葉側(cè)開始切開蛛網(wǎng)膜?？梢员嬲J(rèn)從側(cè)裂內(nèi)發(fā)出、走行于腦表面的顳葉（單箭）與額葉（雙箭）皮層動脈。圖8、分離側(cè)裂2（左側(cè)殼核出血）最終沿著來自側(cè)裂淺靜脈顳葉側(cè)的皮層動脈（單箭）逐漸解剖進(jìn)入側(cè)裂深部。圖9、分離側(cè)裂3（左側(cè)殼核出血）打開側(cè)裂約3～4cm，到達(dá)島葉。圖10、切開島葉皮層（左側(cè)殼核出血）。避開血管，在島葉上做小切口。圖11、到達(dá)血腫腔（左側(cè)殼核出血）。島葉下方到達(dá)血腫腔。（要點(diǎn)）顱內(nèi)壓高時腦腫脹、腦溝飽滿、腦表面平坦，此時確定側(cè)裂變得困難。側(cè)裂淺靜脈不一定非得走行于側(cè)裂上方。腦表面的皮層動脈（大腦中動脈M4段）從腦溝內(nèi)發(fā)出的地方是側(cè)裂，仔細(xì)觀察腦表面的皮層支，在額葉皮層支下方探查，在顳葉皮層支上方探查，如此進(jìn)入這些腦溝的話可確認(rèn)側(cè)裂。（問題解答）：腦腫脹對于殼核出血進(jìn)行的血腫清除術(shù)，不能通過釋放腦脊液使腦組織松弛。腦腫脹嚴(yán)重、無法經(jīng)側(cè)裂入路到達(dá)島葉時，除了從腦表面直達(dá)血腫腔清除血腫外別無他法。術(shù)中超聲對于確定血腫的位置非常有效；雖然多數(shù)情況下從腦表面到血腫的最短距離處進(jìn)入，但考慮避開語言區(qū)的入路非常重要，特別是優(yōu)勢半球。擔(dān)心語言區(qū)損傷時，可從腦表面以腦針穿刺進(jìn)入血腫腔抽出一部分血腫，壓力下降后改行經(jīng)側(cè)裂入路?！銮宄[到達(dá)血腫腔后，牽拉腦組織時不要損傷皮層切開處及島葉上的血管；墊入適當(dāng)寬度的棉片保護(hù)周圍結(jié)構(gòu)。一般可通過吸引清除血腫（圖12）。不能吸除時用垂體鑷子等工具取除。依次改變顯微鏡方向逐漸清除血腫而不殘留（圖13）。血腫腔內(nèi)的小血管電凝止血。作為主要出血來源的豆紋動脈多數(shù)情況下位于血腫腔前下方（圖14）。出血源附著有固態(tài)血腫，也就是所謂的“血腫球”。出血的話就電凝處理。血腫腔邊緣露出的腦組織覆蓋速即紗等進(jìn)行止血、保護(hù)。圖12、清除血腫1（左側(cè)殼核出血）。腦壓板輕柔牽拉額葉，右手的雙極電凝保持術(shù)野并用吸引器清除血腫。圖13、清除血腫2（左側(cè)殼核出血）。在血腫的后方確認(rèn)正常腦組織與血腫邊界，以血腫向血腫腔中心翻轉(zhuǎn)的方式清除。圖14、豆紋動脈的處理（左側(cè)殼核出血）。在血腫前下方辨認(rèn)作為出血來源的豆紋動脈，電凝燒灼。（進(jìn)階技術(shù)）前面敘述了作為出血來源的豆紋動脈多數(shù)位于血腫腔前下方。充分清除血腫，獲得廣闊的術(shù)野可使觀察和處理出血源更容易；作者通常最后清除前下方的血腫（圖15）。到達(dá)血腫腔后，從血腫外側(cè)向中央清除血腫，一旦腦組織變得松弛就停止清除中央部位血腫。調(diào)整顯微鏡辨認(rèn)淺部正常腦組織與血腫的分界，開始清除后方與上方的血腫。此時，在時刻辨認(rèn)正常腦組織與血腫分界的同時，仔細(xì)吸引血腫表面而不是腦組織，分離血腫邊緣向血腫腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)清除，以不損傷正常腦組織的方式進(jìn)行操作（圖13）。清除后方及上方的血腫后，同法清除前方、下方的血腫，最后清除血腫前下方及內(nèi)側(cè)部分，并處理出血來源。圖15、清除血腫的順序（左側(cè)殼核出血）。首先從外側(cè)向中央清除（A），然后后上方（B），其次前方（C）、下方（D），最后清除出血源處的前下方血腫（E）。（講究）清除血腫時不使用腦壓板，或使用一把腦壓板。為了獲得充分的術(shù)野常在小的皮層切開處導(dǎo)入2把腦壓板，但這樣會擴(kuò)大皮層切開處，甚至增加損傷島葉上動靜脈的危險性。在擬觀察的方向僅以腦壓板輕柔抬起，調(diào)整顯微鏡使光線射入。不厭其煩地改變腦壓板的位置與顯微鏡的角度，必要時以右手的雙極電凝鑷及垂體瘤鑷子在皮層切開處作輕微牽拉以確保術(shù)野，左手持吸引器逐步清除血腫。手術(shù)者坐位進(jìn)行操作，清除下方血腫時抬高手術(shù)床從頭頂側(cè)導(dǎo)入顯微鏡，相反，清除上方血腫時降低手術(shù)床，從顱底側(cè)導(dǎo)入顯微鏡。同法，后方的血腫從額側(cè)、前方的血腫從枕側(cè)充分傾斜顯微鏡進(jìn)行操作，2cm左右的皮層切口基本上都能清除血腫。■確認(rèn)止血與關(guān)顱血腫腔周圍的滲血用速即紗等壓迫止血。術(shù)前沒有腦疝征象，關(guān)顱時腦表面塌陷明顯的話（圖16），硬腦膜原位縫合、骨瓣復(fù)位。術(shù)前確認(rèn)有腦疝征象，以及關(guān)顱時有腦腫脹趨勢時，安全起見用Gore-Tex等人工硬膜膜減張縫合硬腦膜，去除顱骨瓣外減壓，縫合頭皮。無論如何，留置顱內(nèi)壓傳感器對于術(shù)后管理都是有意義的。圖16、清除血腫后的腦表面所見（左側(cè)殼核出血）。側(cè)裂打開4cm左右清除血腫，腦組織充分塌陷?！咀g者介紹】朱卿，男，1979年2月生，江蘇省蘇州市人職稱：副主任醫(yī)師方向：顱腦和椎管內(nèi)血管性疾病的診治任職：蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科血管病組組長中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會神經(jīng)介入學(xué)組委員江蘇省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會血管病組副組長中國抗衰老促進(jìn)會神經(jīng)疾病專業(yè)委員會委員國