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文檔簡介

船

員

注

冊

申

請

表此頁由申請人用正楷字體及黑色或藍黑色墨水筆填寫。姓

名

性別

出生日期

近期直邊正面5厘米免冠白底彩色照片身份證號碼

國

籍

出生地

聯(lián)系單位

持證人住

所

單位電話

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

初次注冊日

期

文化程度

注冊類別□內河

□國內海船

□國際海船注冊形式□初次注冊

□注冊變更

□注銷注冊服務簿簽發(fā)形式□注冊簽發(fā)

□正常換發(fā)

□損壞換發(fā)

□遺失補辦原服務簿印刷號

船員信息變更情況□住所

□聯(lián)系人

□聯(lián)系電話舊版服務簿號碼

服

務

資

歷船

名職務任職日期總噸主機功率（千瓦）船舶或主機種類航區(qū)船舶單位

自

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日至

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月

日

培訓考試情況內河基本安全培訓合格證印刷號

簽發(fā)機關

發(fā)證日期

熟悉和基本安全培訓合格證印刷號

簽發(fā)機關

發(fā)證日期

船員專業(yè)外語合格證明編號

簽發(fā)機關

發(fā)證日期

申請人聲明：本人對以上填寫內容的真實性負責，如有不實，愿意承擔相應的責任。申請人（個人）：

單位經(jīng)辦人：

（蓋章）

年月日以下內容由海事機構填寫海

事

機

構

審

批

意

見受理意見：

簽字：

年月日審核意見：

簽字：

年月日審批意見：

簽字：

年月日船員注冊記

錄船員注冊登記（檔案）號碼：ZC船員服務簿印刷號碼：

違法記分頁印刷號碼：制證日期：

年

月

日

制證人：校核日期：

校核人：附送材料：1．有效身份證件及其復印件

□2．《海員體格檢查表》或《內河船員體格檢查表》

□3．兩張近期直邊正面2寸免冠白底彩色照片

□4．船員熟悉和基本安全培訓合格證及其復印件

□5．申請注冊國際航行船舶船員的，還應當提供船員專業(yè)外語考試合格證明及復印件

□6．申請《船員服務簿》損壞補發(fā)者應交回被損證書（如需）

□7．其他有關材料及其復印件（培訓證明、遺失公告等）（如需）

□8．委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時）

□填表說明1．船員注冊、注冊變更、注銷注冊、船員信息變更、船員服務簿換發(fā)（補辦）均用此表。2．船員初次注冊，“服務資歷”欄可不填寫

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