RichardW.Besdine,MD,FACPProfessorofMedicineandHealthServicesPolicyandPracticeGreerProfessorofGeriatricMedicineBrownUniversitySchoolsofMedicineandPublicHealthSeanX.Leng(冷曉),MD,PhDAssociateProfessorofMedicineJohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine

消化道老化及常見問題

老年醫(yī)學(xué)高級培訓(xùn)課程

中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會201418.消化道衰老及常見問題胃腸道系統(tǒng)老化

消化道解剖與生理的變化食管動力下降，胃酸缺乏加重腸吸收發(fā)生改變粘膜細(xì)胞和腸道肌肉萎縮加重腸神經(jīng)退化，興奮性腸肌間神經(jīng)元減退18.消化道衰老及常見問題胃腸道系統(tǒng)老化–臨床相關(guān)問題吸收：鐵、B12、鈣貧血、營養(yǎng)不良等吞咽困難、憩室、便秘大多數(shù)胃腸道癥狀和體征是由于病理性原因很多藥物可導(dǎo)致胃腸道問題18.消化道衰老及常見問題常見的胃腸道問題食道：吞咽困難、藥物引起的損傷、食道癌胃：非甾體抗炎藥的使用、消化不良、消化性潰瘍膽道系統(tǒng)：膽道疼痛及膽道疾病結(jié)腸：便秘、大便失禁、慢性腹瀉、結(jié)腸憩室病、

腸易激綜合征、艱難梭菌相關(guān)性結(jié)腸炎、急性假性結(jié)腸梗阻、隱性消化道出血、動靜脈畸形、結(jié)腸缺血、結(jié)腸息肉、結(jié)腸直腸癌

18.消化道衰老及常見問題吞咽困難

口咽性吞咽困難病人主訴被食物卡住，即無法進(jìn)行吞咽，將食物從口中輸送到食管的能力受損，鼻反流食道吞咽困難要求病人指出受阻部位時，通常指著胸骨部位消化不良患者的吞咽困難需要迅速做出評估，開始實(shí)施治療Bariumswallowinachalasia:Birdbeaksign18.消化道衰老及常見問題吞咽困難

評估

審核藥物

內(nèi)窺鏡是最好的首選檢查采取活組織檢查和治療干預(yù)食管下段環(huán)形或食管外部受壓被忽略

放射評價(jià)可能確定阻塞的性質(zhì)和程度

如果這些試驗(yàn)正常，應(yīng)該實(shí)施食管動力研究18.消化道衰老及常見問題吞咽困難

對口咽性吞咽困難的患者采取透視檢查

要做詳細(xì)的吞咽力學(xué)分析確認(rèn)呼吸通暢評估不同類型鋇的一致性

吞咽困難的治療取決于潛在原因18.消化道衰老及常見問題藥物引起的食管損傷病人表現(xiàn)為突然吞咽疼痛，甚至吞咽唾液困難

常見的致病藥物包括：四環(huán)素、特別是強(qiáng)力霉素、阿司匹林和非甾體抗炎藥、氯化鉀、奎尼丁、鐵、雙膦酸鹽

硫糖鋁混懸液覆蓋于食管粘膜，有助于促進(jìn)愈合如果可能，停止服用口服藥物，或替換一種液體制劑

18.消化道衰老及常見問題食管癌內(nèi)鏡姑息治療

老年人被診斷出食管癌時常處于晚期、難以治愈的階段，不再適合腫瘤切除通過以下途徑達(dá)到內(nèi)窺鏡姑息治療激光治療支架植入Barrettadenocarcinoma18.消化道衰老及常見問題胃食管反流病

典型癥狀胃灼熱和或返流

常出現(xiàn)在飯后臥位加重使用制酸劑減輕

65歲以上的老人發(fā)病率與年輕人的發(fā)病率相似20%的人群至少每周一次59%的人群至少每月一次Severeesophagitis18.消化道衰老及常見問題胃食管反流病

評估

對胃灼熱和或返流傳統(tǒng)療法采用抑酸藥物：

內(nèi)窺鏡下：如果傳統(tǒng)療法無效或出現(xiàn)癥狀(如吞咽困難）提示發(fā)生并發(fā)癥

24小時食管pH值監(jiān)測：如果患者沒有食管炎

食管測壓：對選擇性患者18.消化道衰老及常見問題胃食管反流病

治療質(zhì)子泵抑制劑是可選治療方案

在試驗(yàn)性藥物治療后至少維持治療8周以上，常需要采取終身療法維持療法是否需要取決于癥狀復(fù)發(fā)的速度抗返流手術(shù)和內(nèi)窺鏡抗返流手術(shù)是兩種可供治療的選擇

18.消化道衰老及常見問題胃食管反流病

治療

質(zhì)子泵抑制劑是治療的選擇

治療至少維持8周，隨后試著不用藥

通常需要終身治療

是否需要維持治療取決于癥狀復(fù)發(fā)的速度

防反流手術(shù)和內(nèi)窺鏡防反流程序是病人的選擇18.消化道衰老及常見問題非甾體抗炎藥引起的上消化道并發(fā)癥

危險(xiǎn)因素：65歲及以上老人并存相關(guān)疾病口服糖皮質(zhì)激素消化性潰瘍史

上消化道出血史采用抗凝劑18.消化道衰老及常見問題非甾體抗炎藥引起的上消化道并發(fā)癥

老年患者非甾體抗炎藥導(dǎo)致的消化性潰瘍往往表現(xiàn)為貧血、出血、或穿孔。發(fā)病前沒有消化不良或腹痛癥狀老年人應(yīng)盡量避免使用非甾體抗炎藥同時使用米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑約可降低50%的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高危病人（潰瘍出血或穿孔）應(yīng)接受質(zhì)子泵抑制劑長期治療18.消化道衰老及常見問題消化不良主要原因：消化性潰瘍：胃潰瘍或十二指潰瘍胃食管反流病胃癌臨床癥狀與診斷結(jié)果可以不一致：新出現(xiàn)的消化不良癥狀建議做內(nèi)窺鏡檢查潰瘍病人幽門螺桿菌感染檢查為陽性者，抗生素治療可治愈潰瘍18.消化道衰老及常見問題消化性潰瘍癥狀：消化不良最常見出血、貧血、急性腹痛評估：盡可能排除使用可引起消化不良的藥物、特別是非甾體抗炎藥如果出現(xiàn)早飽、體重下降、隱性消化道出血或不明原因的貧血，應(yīng)采用內(nèi)窺鏡以排除惡性疾病消化性潰瘍診斷還可采用上消化道鋇劑造影治療：同消化不良，手術(shù)可用于并發(fā)癥的治療Duodenalulcer18.消化道衰老及常見問題膽道疾病膽道疼痛急性上腹嚴(yán)重疼痛疼痛通常出現(xiàn)在上腹部或右上腹部持續(xù)1小時以上可放射到背部或肩胛骨常伴有不安、惡心或嘔吐典型病例發(fā)作間隔數(shù)周18.消化道衰老及常見問題膽道疾病超聲檢查：初步成像模式腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道疼痛病人如果檢測出膽結(jié)石，可采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)無膽道疼痛或并發(fā)癥的膽結(jié)石病人不主張采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)任何患有膽結(jié)石的老年人都應(yīng)考慮到膽囊癌的可能性18.消化道衰老及常見問題便秘便秘影響著約30%65歲以上的老年人定義為排便次數(shù)每周少于3次，但有些病人描述為排便費(fèi)力或排不干凈，盡管有每日排便的習(xí)慣客觀診斷基于結(jié)腸排空時間排除結(jié)腸梗阻18.消化道衰老及常見問題便秘治療：對于大多數(shù)便秘和正常結(jié)腸排空的病人液體食用纖維容積性瀉劑，如車前子或多羧鈣上述方法效果不佳或難以忍受纖維食物的病人需要采取瀉藥18.消化道衰老及常見問題便秘Megacolon

(Ogilvie’ssyndrome)慢傳輸型便秘

每日滲透性瀉劑，如山梨醇、乳果糖或聚乙二醇溶液

伴有巨結(jié)腸的嚴(yán)重頑固性便秘需要做結(jié)腸次全切除術(shù)

和直腸吻合術(shù)盆底功能障礙需要生物反饋、放松運(yùn)動、栓劑18.消化道衰老及常見問題便秘糞便嵌塞：

手動排便排除直腸的糞便嵌塞用灌腸劑或聚乙二醇電解質(zhì)溶液排空結(jié)腸直到清潔預(yù)防復(fù)發(fā)限纖維飲食每周兩次清潔灌腸或每天服用12-16盎司聚乙二醇電解質(zhì)溶液18.消化道衰老及常見問題大便失禁大便失禁指不能自主控制排泄糞便2%-7%的成年人受此影響，大多數(shù)出現(xiàn)在身體狀況差的老年人輕微病人，不經(jīng)意的腸胃脹氣或液體糞便弄臟衣服；重者，任意泄漏糞便

影響生活質(zhì)量---導(dǎo)致社交隔離18.消化道衰老及常見問題大便失禁考慮可屈性乙狀結(jié)腸鏡檢查，排除炎癥或腫瘤肛門直腸測壓，包括肛門括約肌，擠注壓力，直腸肛門抑制反射，直腸感覺和直腸順應(yīng)性

直腸腔內(nèi)超聲進(jìn)一步評估肛門括約肌的異常，直腸壁及恥骨直腸肌18.消化道衰老及常見問題大便失禁治療：減少排便頻次：止瀉藥，如洛派丁胺改善大便性狀：用填充劑補(bǔ)充飲食，如甲基纖維素

生物反饋：括約肌結(jié)構(gòu)完整的病人注意重新訓(xùn)練盆底和腹壁肌

肉組織手術(shù)：括約肌修復(fù)或人造括約肌結(jié)腸造口術(shù)：癥狀棘手的病人可考慮該手術(shù)18.消化道衰老及常見問題慢性腹瀉定義：糞便的稠度降低持續(xù)4周以上結(jié)果：生活質(zhì)量下降；液體輕度電解質(zhì)平衡造成的發(fā)病率和死亡率明顯常見原因：腸易激綜合癥，炎癥性腸病，吸收不良癥狀藥品回顧和病史：糞便的稠度、量、頻率、排便緊迫感或大便失禁診斷復(fù)雜且多面治療取決于潛在診斷18.消化道衰老及常見問題憩室病

發(fā)病與年齡相關(guān)到60歲占30%到85歲占65%大多數(shù)病人無癥狀20%發(fā)展成憩室炎

10%發(fā)展成憩室出血僅出現(xiàn)憩室病不需要特別的療法Diverticularbleedingcontrolledwithhemoclip憩室出血，用血管夾控制18.消化道衰老及常見問題簡單憩室病

常在篩選時偶然發(fā)現(xiàn)有些病人主訴：非特異性的腹部絞痛腹脹腸胃氣脹不規(guī)則腸排便習(xí)慣憩室出血通常無痛感，自限性，很少與急性憩室炎同時存在Sigmoiddiverticulosis乙狀結(jié)腸憩室病

18.消化道衰老及常見問題憩室炎通常表現(xiàn)為左下腹痛其他潛在癥狀：惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、排尿困難、尿頻體檢常顯示左下腹壓痛、痛性包塊及腹部膨脹

CT掃描對急性憩室炎是最佳影像方法18.消化道衰老及常見問題輕度憩室炎治療：清液口服抗菌素，如500毫克環(huán)丙沙星/每天三次，500毫克滅滴靈/每日三次，或服用兩種藥物

如病人情況未得到改善，需要住院治療一旦病情緩解推薦固體食物

最好采用結(jié)腸鏡檢查，對結(jié)腸作出評估18.消化道衰老及常見問題憩室炎中度到重度治療：腸道休息療法

流體

靜脈注射針對革蘭陰性桿菌厭氧菌敏感的抗生素

如果效果不佳，說明診斷不正確或存在諸如膿腫、腹膜炎、瘺或阻塞等并發(fā)癥18.消化道衰老及常見問題腸道易激綜合癥功能性胃腸道疾病的緩解和加重

癥狀（含所有以下癥狀）腹痛腹脹便秘、腹瀉二者交替在排除其他情況（如，局部缺血、憩室病、結(jié)腸癌或炎性腸?。┖髮夏瓴∪俗鞒鲈\斷18.消化道衰老及常見問題腸易激綜合征

檢查/評價(jià)：結(jié)腸鏡檢查以排除結(jié)腸結(jié)構(gòu)性異常腹部和小腸CT掃描有益如果病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室或影像檢查屬陰性，可診斷為腸易激綜合征并細(xì)分為：便秘型腸易激綜合征腹瀉型腸易激綜合征腹瀉便秘交替型腸易激綜合征18.消化道衰老及常見問題腸易激綜合征

治療：取決于腸易激綜合征亞型包括：Reassurance解痙藥止瀉藥纖維類血清素受體

盡管血清素受體非常有效，但可能加速腸局部缺血，使用時要格外小心，特別是對老年人

18.消化道衰老及常見問題隱性消化道出血結(jié)直腸癌應(yīng)是主要關(guān)注點(diǎn)其他原因食道炎胃潰瘍食管及胃惡性腫瘤腸或結(jié)腸血管發(fā)育不良良性結(jié)腸息肉炎性腸病痔瘡不要把糞潛血試驗(yàn)的陽性看成是食管靜脈曲張或結(jié)腸憩室，而使用阿司匹林、華法令阻凝劑或酒精18.消化道衰老及常見問題隱性消化道出血診斷性評價(jià)：利用結(jié)腸鏡檢查繼續(xù)跟蹤糞潛血試驗(yàn)的陽性對結(jié)腸癌高危老年病人，近端病變不應(yīng)排除結(jié)腸的評價(jià)如果結(jié)腸鏡檢查是否定的，接下來應(yīng)做上消化道內(nèi)鏡檢查如果出血原因仍不清，考慮使用電視膠囊內(nèi)鏡Coloncancer18.消化道衰老及常見問題結(jié)腸血管發(fā)育異常同義詞：動靜脈畸形，血管擴(kuò)張通常出現(xiàn)在盲腸、上行結(jié)腸，在這些部位可造成出血，特別是在60歲以上老人在整個消化道都會出現(xiàn)，可能在不同部位存在多種異常無癥狀，引起不明原因的出血或造成臨床上的過度出血18.消化道衰老及常見問題結(jié)腸血管發(fā)育異常通常通過結(jié)腸鏡檢查得到確診表現(xiàn)為5-10毫米長的櫻桃紅色的擴(kuò)張性血管從血管中心輻射血管造影可以確定活動性出血部位如果是偶發(fā)，不應(yīng)對此治療活動性出血說明是血管發(fā)育異常，應(yīng)及時治療18.消化道衰老及常見問題結(jié)腸血管發(fā)育異常內(nèi)鏡下消融

可以成功控制急性出血再出血常見血管造影允許栓塞或血管加壓素局部灌注手術(shù)切除明確病變可清楚地確定出血點(diǎn)30%以上的病例從病變鄰近部位或遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)出血Bleedingangiodysplasia18.消化道衰老及常見問題結(jié)腸缺血Ischemiccolitis主要癥狀腹痛下消化道出血大多是支持性治療即使采取治療，也可能出現(xiàn)結(jié)腸狹窄如果有腹膜刺激癥狀需要手術(shù)切除受累病灶18.消化道衰老及常見問題難辨梭菌結(jié)腸炎

C.difficilecolitis在醫(yī)院和長期護(hù)理中心因應(yīng)用抗生素故造成難辨梭菌結(jié)腸炎

高死亡率水瀉、腹部絞痛、發(fā)熱、腹部壓痛與膨脹、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高當(dāng)沒有腹瀉癥狀但白血球嚴(yán)重增高的住院老年人出現(xiàn)急性腹部壓痛時，可考慮患有難辨梭菌結(jié)腸炎18.消化道衰老及常見問題難辨梭菌結(jié)腸炎

C.difficilecolitis10-14天的抗菌素治療口服250毫克的滅滴靈，每6小時一次，有效率占85%病情嚴(yán)重者口服萬古霉素（500毫克，每6小時一次）腸梗阻嚴(yán)重者添加靜脈注射滅滴靈（500毫克，每6小時一次）復(fù)發(fā)病人（占20%）需要重復(fù)使用滅滴靈、萬古霉素或萬古霉素