2023人血白蛋白在危重癥患者應(yīng)用專家共識（完整版）人血白蛋白(humanserumalbumin，HSA)是由585個氨基酸殘基構(gòu)成的非糖基帶負(fù)電荷的單鏈多肽，相對分子質(zhì)量為66.438KD，每天由肝臟合成約200mg/kg，半衰期為21天，由肌肉、肝臟和腎臟等代謝降解，降解率每天4%。白蛋白具有多種生理功能，其占血漿總蛋白的60%，維持70%～80%血漿有效膠體滲透壓、協(xié)調(diào)維持血管內(nèi)皮的完整性、抗氧化、抗炎、維持酸堿平衡、參與多種內(nèi)源性和外源性物質(zhì)的運(yùn)輸、分布與代謝等。正常血漿白蛋白含量為35～50g/L，臨床上常因肝功能障礙致白蛋白合成減少，毛細(xì)血管滲漏致人血白蛋白重新分布或經(jīng)腸道、腎臟等途徑丟失增多而致低白蛋白血癥。文獻(xiàn)報道低白蛋白血癥（定義為人血白蛋白濃度<35g／L）的發(fā)生率24%～87%，其中人血白蛋白濃度<25g/L的嚴(yán)重低白蛋白血癥發(fā)生率為5%～9.6%。合并低白蛋白血癥是創(chuàng)傷、心源性休克、膿毒癥等急性病患者近期及遠(yuǎn)期病死率增加及急性腎損傷發(fā)生率增加的獨立危險因素。一項薈萃分析顯示急性病患者人血白蛋白濃度每下降10g/L，院內(nèi)死亡率增加137%，并發(fā)癥增加89%，且住院時間延長72%。低白蛋白血癥也會引起抗生素的藥代動力學(xué)改變，導(dǎo)致有效血藥濃度的不足或過高，從而造成治療失敗或?qū)τ诨颊叩亩靖弊饔眠^大。人血白蛋白主要用于重癥患者的液體復(fù)蘇、糾正低蛋白血癥等?，F(xiàn)有研究對重癥患者使用白蛋白后是否改善臨床預(yù)后有爭議。不同國家人血白蛋白消耗量差異很大，白蛋白不合理使用的情況普遍存在。據(jù)報道高達(dá)40%～90%的人血白蛋白應(yīng)用沒有得到臨床指南的支持。國內(nèi)某三甲醫(yī)院報道，低蛋白血癥為最常見的使用人血白蛋白的指征（占35.6％），有11.8％的患者在人血白蛋白濃度高于40g/L時仍使用人血白蛋白，有22%的患者未記錄使用白蛋白的理由。臨床實踐中有關(guān)人血白蛋白劑型濃度選擇、使用時機(jī)、具體劑量、用藥目標(biāo)濃度更缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。白蛋白不合理使用勢必會引起不良反應(yīng)及醫(yī)療費(fèi)用增加，臨床藥師指導(dǎo)或醫(yī)院白蛋白使用規(guī)范制定有助于減少30%的白蛋白不合理使用，降低醫(yī)療費(fèi)用而不影響患者預(yù)后。故為進(jìn)一步加強(qiáng)人血白蛋白在重癥患者應(yīng)用的規(guī)范評估、合理使用，以達(dá)到最優(yōu)化臨床狀態(tài)，特組織相關(guān)專家進(jìn)行討論，歸納并構(gòu)建了11個白蛋白臨床使用相關(guān)內(nèi)容，應(yīng)用GRADE（GradingofRecommendationsAssessmentDevelopmentandEvaluation）方法，制定了《人血白蛋白在危重癥患者應(yīng)用專家共識》。共識的應(yīng)用范圍本共識主要針對危重癥患者制定，從膿毒癥及膿毒性休克、失血性休克、心臟外科手術(shù)、腹部外科手術(shù)、顱腦損傷、創(chuàng)傷、燒傷、急性呼吸窘迫綜合征、肝病、體外循環(huán)和人血白蛋白輸注不良反應(yīng)這11個方面，進(jìn)行臨床問題構(gòu)建、文獻(xiàn)檢索及綜合分析，提出相關(guān)共識推薦意見。此共識主要為臨床醫(yī)師、臨床藥師等規(guī)范使用人血白蛋白提供參考依據(jù)。人血白蛋白在膿毒癥及膿毒性休克中的應(yīng)用推薦意見1.人血白蛋白溶液作為膿毒癥患者復(fù)蘇液體是安全的,在膿毒性休克患者液體復(fù)蘇中使用人血白蛋白可能改善病死率。推薦意見2.膿毒性休克患者使用晶體液30ml/kg復(fù)蘇后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，可考慮啟動人血白蛋白輸注。推薦意見3.低濃度（4%或5%）和高濃度（20%或25%）人血白蛋白溶液都可用于膿毒癥患者液體復(fù)蘇。推薦意見4.當(dāng)膿毒癥患者的人血白蛋白水平≥30g/L，且血流動力學(xué)穩(wěn)定時，可以停止輸注人血白蛋白。推薦意見5.膿毒癥患者應(yīng)用高蛋白結(jié)合率抗生素時，建議補(bǔ)充白蛋白，以改善這些藥物的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)。人血白蛋白在失血性休克患者中的應(yīng)用推薦推薦意見6.不推薦以人血白蛋白作為常規(guī)液體對出血尚未控制的失血性休克患者進(jìn)行初始復(fù)蘇。推薦意見7.推薦出血已控制的失血性休克患者輸注人血白蛋白，用于糾正低血容量及低蛋白血癥。人血白蛋白在心臟外科患者中的應(yīng)用推薦推薦意見8.推薦人血白蛋白用于心臟外科圍手術(shù)期休克患者的液體復(fù)蘇治療。人血白蛋白在腹部外科手術(shù)危重癥患者的應(yīng)用推薦推薦意見9.推薦密切監(jiān)測腹部外科圍手術(shù)期危重癥患者白蛋白水平，避免低白蛋白血癥，以降低消化道瘺、術(shù)區(qū)感染風(fēng)險、改善預(yù)后。推薦意見10.推薦人血白蛋白作為腹部外科圍手術(shù)期低蛋白血癥危重癥患者液體復(fù)蘇的選擇。推薦意見11.推薦腹部外科手術(shù)危重癥患者圍手術(shù)期人血白蛋白<30g/L時，可輸注人血白蛋白，并應(yīng)將圍手術(shù)期白蛋白水平維持在30g/L以上。人血白蛋白在顱腦損傷患者中的應(yīng)用推薦推薦意見12.不推薦人血白蛋白作為顱腦損傷（例如顱腦創(chuàng)傷、缺血性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血）患者液體復(fù)蘇和維持的首選液體。推薦意見13.人血白蛋白在腦出血中應(yīng)用是安全的，可能改善神經(jīng)功能預(yù)后。推薦意見14.不推薦顱腦創(chuàng)傷患者單獨使用人血白蛋白來降低顱內(nèi)壓。人血白蛋白在創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用推薦推薦意見15.創(chuàng)傷患者不推薦使用白蛋白進(jìn)行初始的液體復(fù)蘇。推薦意見16.創(chuàng)傷患者多伴有低蛋白血癥，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重低蛋白血癥患者可以使用白蛋白。人血白蛋白在嚴(yán)重?zé)齻颊咧械膽?yīng)用推薦推薦意見17.建議嚴(yán)重?zé)齻菘似诨颊呤褂镁w溶液與膠體溶液進(jìn)行聯(lián)合復(fù)蘇。膠體溶液建議首選血漿，若血漿來源不足，也可選用5%人血白蛋白溶液。推薦意見18.為減少嚴(yán)重?zé)齻颊咝菘藦?fù)蘇期間晶體液的需求量，并降低休克復(fù)蘇期死亡率，可使用人血白蛋白溶液。推薦意見19.建議燒傷患者人血白蛋白濃度低于30g/L時，補(bǔ)充10%以上高滲人血白蛋白，以糾正低蛋白血癥。人血白蛋白在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用推薦推薦意見20.急性呼吸窘迫綜合征合并低蛋白血癥患者，推薦應(yīng)用人血白蛋白溶液以改善氧合狀態(tài)。人血白蛋白在成人ICU重癥肝硬化患者中的應(yīng)用推薦推薦意見21.ICU內(nèi)重癥肝硬化伴大量腹水患者，腹腔穿刺大量放液（LVP）術(shù)后推薦輸注白蛋白。推薦意見22.建議人血白蛋白聯(lián)合特利加壓素治療肝腎綜合征（HRS），減輕急性腎功能損傷（AKI）。人血白蛋白在重癥ECMO生命支持患者中的應(yīng)用推薦推薦意見23.ECMO管路預(yù)充液中