子癇前期產(chǎn)婦的麻醉考慮匯報人：/時間：XX年XX月概況全球發(fā)生率約7.5%。我國大約9.4%,約2～5%（增加25%）重度子癇前期是孕產(chǎn)婦和新生兒死亡的主要原因，與正常產(chǎn)婦相比死亡風(fēng)險（OR）是6.9XXX年XXX統(tǒng)計:近1/10（54/569）死亡產(chǎn)婦原因是子癇前期（僅次于栓塞和出血）死亡原因：腦出血、腦梗死急性肺水腫、呼衰急性肝衰、肝破裂妊娠期高血壓疾病分類妊娠期高血壓子癇前期子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓合并妊娠最易引起產(chǎn)婦死亡的類型重度子癇前期子癇HELLP綜合征各類妊娠期高血壓疾病特點參數(shù)輕度重度臨床參數(shù)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）頭痛視覺改變上腹痛140-16090-110無無無≥160≥110有有有實驗室參數(shù)尿量尿蛋白尿蛋白定性血肌酐血小板肝酶>400ml/24h<5g/24h1+/2+<106ummol/l≥100×109/lALT<40u/l≤400ml/24h≥5g/24h3+/4+≥106ummol/l<100×109/lALT≥40u/l輕度與重度子癇前期區(qū)別分類孕周（W)血壓（mmHg）蛋白尿抽搐妊娠期高血壓>20>140/90無無子癇前期輕度重度>20>20>140/90>160/110<5g/24h>5g/24h無無子癇﹡>20>160/110>5g/24h有慢性高血壓并發(fā)子癇前期<20>140/90新出現(xiàn)無慢性高血壓合并妊娠<20>140/90無無早發(fā)型(<34周)與晚發(fā)型(>34周)與晚發(fā)型相比，早發(fā)型可能更易發(fā)展成嚴(yán)重子癇前期、HELLP綜合癥和子癇，胎兒也更易死亡如果在34周后分娩，不管早發(fā)或晚發(fā)胎兒死亡率相似HELLP綜合癥血管內(nèi)溶血：外周血涂片破碎紅細(xì)胞，血清總膽紅素≥20.5umol/l，血清結(jié)合珠蛋白<250mg/l，LDH水平升高,Hb下降肝酶增高：ALT≥40U/l，AST≥70U/l血小板減少：<100×109/lXXX年ACOG妊娠期高血壓疾病指南強(qiáng)調(diào)追求“尿蛋白定量”可能會延遲診斷和治療，重新修訂了子癇前期的定義：在沒有蛋白尿的病例中，出現(xiàn)高血壓同時至少伴有一項以下表現(xiàn)，仍可診斷為子癇前期：血小板減少（＜100×109/L）；肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）；腎功能損害[血肌酐＞1.1mg/dl（97.2μmol/L）或為正常值2倍以上]；肺水腫；新發(fā)的腦功能損害或視覺障礙建議將“無嚴(yán)重表現(xiàn)”和“伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期”分別代替“輕度”和“重度子癇前期”6個臨床表現(xiàn)作為子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，且伴有下列任一項：尿蛋白≥0.3g／24h；無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤一胎兒受到累及等子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期：(1)血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg；(2)持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；(3)持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；(4)肝酶異常；(5)腎功能受損；(6)低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；(7)血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)低于100×109／L；(8)心功能衰竭；(9)肺水腫；(10)胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等風(fēng)險因素子癇前期病史年齡≥35歲高血壓、糖尿病、慢性腎炎病史抗磷脂抗體陽性BMI>35kg/m2家族史初次妊娠、再次妊娠≥10年多胎妊娠病因子宮螺旋小動脈重鑄不足炎癥免疫過度激活血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗治療終止妊娠依然是唯一有效的治療措施輕度：支持療法直至分娩，包括臥床休息、飲食調(diào)整、密切監(jiān)測母胎重度：穩(wěn)定血壓和實驗室指標(biāo)、控制和預(yù)防抽搐，病情和胎兒穩(wěn)定可選擇繼續(xù)等待，否則需要終止妊娠降壓：腦出血是此類病人最常見的死亡原因ACOG推薦SBP≥160mmHg或DBP≥110mmHg需要處理；英國和加拿大現(xiàn)主張SBP150～159mmHg或DBP100～109mmHg即需要處理有臟器功能受損者，可在較低水平考慮降壓目標(biāo)血壓：130～155mmHg/80～105mmHg(未并發(fā)器官功能損傷),或130～139mmHg/80～89mmHg（并發(fā)器官功能損傷），不低于130／80mmHg治療控制及防止抽搐硫酸鎂靜注后起效<30s,時效30min,半衰期依賴于腎功能控制：靜脈負(fù)荷量4-5g/5min，隨后1g/h維持，持續(xù)至產(chǎn)后24h預(yù)防：同控制注意事項：治療血藥濃度1.8～3.0mmol/l(5-9mg/dl)使用條件：膝反射存在、呼吸≥16次/分、尿量≥17ml/h或≥400ml/24h、備有10%葡萄糖酸鈣腎功能不全、心肌病或重癥肌無力，應(yīng)治療硫酸鎂副作用靜注后起效<30s,時效30min,半衰期依賴于腎功能控制：靜脈負(fù)荷量4-5g/5min，隨后1g/h維持，持續(xù)至產(chǎn)后24h預(yù)防：同控制注意事項：治療血藥濃度1.8～3.0mmol/l(5-9mg/dl)使用條件：膝反射存在、呼吸≥16次/分、尿量≥17ml/h或≥400ml/24h、備有10%葡萄糖酸鈣腎功能不全、心肌病或重癥肌無力，應(yīng)慎用或減量分娩時機(jī)選擇輕度可待至足月重度：<26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠26-28周根據(jù)情況決定是否等待治療28-34周，病情不穩(wěn)定者，積極治療24-48小時仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠；病情穩(wěn)定可考慮等待治療≥34周，可考慮終止妊娠子癇：應(yīng)在控制抽搐2小時后考慮終止妊娠分娩方式選擇：如無剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道分娩，但可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征麻醉前評估要點項目內(nèi)容心血管系統(tǒng)血壓控制、左室功能、血容量呼吸系統(tǒng)氣道水腫程度、肺水腫凝血功能血小板數(shù)、凝血試驗、臨床表現(xiàn)腎功能尿量、血肌酐、蛋白尿(膠體滲透壓下降)中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識、頭痛、視力模糊肝功能肝酶、右上腹痛合并全身疾病如糖尿病、自身免疫性疾病用藥情況硫酸鎂、降壓藥麻醉前評估要點凝血功能約30–50%嚴(yán)重子癇前期伴有血小板數(shù)量減少，并可能存在內(nèi)源性血小板功能失調(diào)（血小板凝集功能下降）血小板數(shù)量和功能凝血指標(biāo)：PTT、PT臨床表現(xiàn)血栓彈力儀（TEG)血小板功能分析儀（PFA-100）血栓彈力儀一種能夠動態(tài)監(jiān)測凝血全過程的分析儀。主要用于對凝血和纖溶全過程及血小板功能進(jìn)行全面檢測，并指導(dǎo)成份輸血血小板功能分析儀（PFA-100）通過記錄時間血小板血栓形成速度（閉合時間,CT）。CT值依賴于血小板數(shù)量、血球壓積、vonWillebrand因子濃度和活性等，不依賴于凝血因子和纖維蛋白血栓彈力儀血小板功能分析儀R:反應(yīng)時間，是加入血樣至血凝塊開始形成時間。此過程需凝血酶形成，延長提示內(nèi)源性凝血因子缺乏K：血凝塊形成時間，從R終點至寬度達(dá)20mm間的時間。延長提示凝血酶形成不足或纖維蛋白原不足α角：與K一樣，反映血凝塊形成速度，減少與K延長同樣意義MA：最大振幅，反映最終形成血凝塊的強(qiáng)度，主要反映血小板數(shù)量和功能CL30：MA值后30min內(nèi)血凝塊溶解剩余的百分比，CL30=100%×(A30/MA)，＜85%提示纖溶亢進(jìn)LY30：MA值后30min內(nèi)血凝塊幅度減少速率，＞7.5%提示纖溶亢進(jìn)重度子癇前期時，CT變化較TEG的MA變化更明顯，可能原因MA雖主要與血小板功能有關(guān)，但也與纖維蛋白原有關(guān)目前無論血小板、PFA和TEG均還不能建立一個安全閾值假如TEG并不能充分敏感地反映凝血功能受損，由TEG建立的血小板閾值則有可能偏低（Thrombelastographychangesinpre-eclampsiaandeclampsia.BrJAnaesth.1996;77:157-61）子癇前期麻醉凝血功能考慮血小板數(shù)：根據(jù)專家意見，血小板數(shù)＞75×109/l可能是合理閾值（但非絕對）；<100×109/l，建議查PTT或PT臨床表現(xiàn)：對于邊緣性血小板數(shù)量或凝血指標(biāo)的病人，臨床判斷是關(guān)鍵麻醉選擇硬膜外vs腰麻腰麻較硬膜外低血壓程度嚴(yán)重，但易處理，持續(xù)時間短，臨床結(jié)果無差異腰麻起效較硬膜外快，尤其適合急癥情況下硬膜外置管和撥管是誘發(fā)出血一個風(fēng)險因素，而腰麻較硬膜外穿刺針細(xì)，也無需導(dǎo)管留置在嚴(yán)重血流動力不不穩(wěn)定或特別是手術(shù)時間預(yù)計較長，擇期手術(shù)可考慮硬膜外或CSE麻醉選擇椎管內(nèi)vs全麻ASARecommendations:Earlyinsertionofaspinalorepiduralcatheterforobstetric(eg,twingestationorpreeclampsia)oranestheticindications(eg,anticipateddifficultairwayorobesity)shouldbeconsideredtoreducetheneedforgeneralanesthesiaifanemergentprocedurebecomesnecessary.Inthesecases,theinsertionofaspinalorepiduralcathetermayprecedetheonsetoflabororapatient’srequestforlaboranalgesia.ACOGRecommendations:Ifanalgesia/anesthesiaisrequired,regionalorneuraxialanalgesia/anesthesiashouldbeusedbecauseitisefficaciousandsafeforintrapartummanagementofwomenwithseverepreeclampsiaintheabsenceofcoagulopathy子癇前期病人腰麻后低血壓發(fā)生率和程度低于正常產(chǎn)婦AyaAG,etal.Patientswithseverepreeclampsiaexperiencelesshypotensionduringspinalanesthesiaforelectivecesareandeliverythanhealthyparturients:Aprospectivecohortcomparison.AnesthAnalg.):867-72.子癇前期腰麻后需要治療的低血壓低于正常產(chǎn)婦（17%vs53%,P=0.006)，所需麻黃堿量也少(6±0vs13±7mg,P=0.003)子癇前期病人腰麻后低血壓發(fā)生率和程度低于正常產(chǎn)婦AyaAG,etal.Spinalanesthesia-inducedhypotension:Ariskcomparisonbetweenpatientswithseverepreeclampsiaandhealthywomenundergoingpretermcesareandelivery.AnesthAnalg):869-75腰麻后，嚴(yán)重子癇前期產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率(25%vs41%,P=0.04)和麻黃堿用量(10±5vs16±6mg,P=0.03)低于正常產(chǎn)婦麻醉選擇HenkeVG,etal.Focusedreview:spinalanesthesiainseverepreeclampsia.AnesthAnalg.):686-93麻醉管理要點血壓的穩(wěn)定合適的液體管理預(yù)防抽搐和腦出血一個減少腰麻后低血壓較有效的措施是采用“小劑量腰麻策略”低血壓治療MAP在100mmHg以上，應(yīng)避免使用升壓藥升壓藥劑量減半（如麻黃堿2.5mg），避免高血壓，因為可能對升壓藥較敏感小劑量腰麻TeohWH報道4例嚴(yán)重子癇前期剖宮產(chǎn)，CSE，腰麻給予布比卡因3.75mg+芬太尼25ug+嗎啡100ug，硬膜外注入1.5%利多卡因3ml。術(shù)中無疼痛，不需要硬膜外補(bǔ)充局麻藥，也無需升壓藥。液體管理合理的補(bǔ)液種類和數(shù)量仍有爭論支持：血管內(nèi)容量減少，低血容量可引起血管痙攣、高血壓和各種臟器功能下降不主張：嚴(yán)重子癇前期容量減少是液體轉(zhuǎn)移至血管外。正常妊娠血容量增加1500ml，子癇前期患者未見如此增加。但如果把外周阻力升高考慮進(jìn)去，是否這些病人真正低血容量仍是值得可疑；補(bǔ)液增加肺水腫風(fēng)險都同意謹(jǐn)慎的補(bǔ)液策略，如與擴(kuò)血管合用可能更好，或者在腰麻后再擴(kuò)容無出血情況下，補(bǔ)液應(yīng)限制于5–10ml/kg，因為在麻醉消退后液體可能過度，增加肺水腫風(fēng)險根據(jù)CVP補(bǔ)液應(yīng)特別小心，因為可能導(dǎo)致過度擴(kuò)容，CVP不應(yīng)高于5cmH2O理論上膠體液可能較晶體液好液體管理子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫(II一1B)。除非有嚴(yán)重的液體丟失(如嘔吐、腹瀉、分娩失血)使血液明顯濃縮，血容量相對不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦擴(kuò)容治療(I—E)。擴(kuò)容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如心功能衰竭、肺水腫等。監(jiān)測無隨機(jī)試驗支持重度子癇前期孕婦常規(guī)應(yīng)用有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測能改善結(jié)果可能對合并嚴(yán)重心臟疾病、頑固性高血壓、少尿或肺水腫的子癇前期孕婦有利下列情況可能需要有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測持續(xù)高BP或可能快速BP波動不能獲得無創(chuàng)血壓需要連續(xù)監(jiān)測血壓（使用外周血管擴(kuò)張劑）需要連續(xù)采樣子癇前期有創(chuàng)操作并發(fā)癥可能增多產(chǎn)后出血時，應(yīng)避免應(yīng)用麥角堿，如果縮宮素效不佳時，可考慮前列腺素F2α(欣母沛)局麻藥中避免腎上腺素。但一些人認(rèn)為吸收后主要β作用，不影響血壓一些特殊情況仍需要全麻產(chǎn)婦因素：凝血功能異常、血小板減少、胎盤剝離、嚴(yán)重肺水腫、子癇（意識不清）、產(chǎn)婦拒絕等胎兒因素：嚴(yán)重胎兒宮窒全麻管理誘導(dǎo)：快誘導(dǎo)，避免低氧和插管反應(yīng)藥物選擇：快速起效、快速清除；產(chǎn)婦無明顯不良反應(yīng)；最小的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，對胎兒或新生兒無明顯效應(yīng)。目前還無完美的藥物或技術(shù)，但從藥代和藥效動力學(xué)方面，一些藥物較其他藥物可能更合適小劑量吸入麻醉可預(yù)防知曉如果已用硫酸鎂，最好肌松監(jiān)測必需有新生兒醫(yī)師在場全麻風(fēng)險困難氣道：子癇前期產(chǎn)婦氣道水腫加重，困難氣道較正常產(chǎn)婦更高；插管也可引起出血，使聲門暴露更為困難插管反應(yīng)：腦出血是嚴(yán)重子癇死亡的主要原因，預(yù)后較差產(chǎn)科全麻困難氣道處置流程面罩通氣±環(huán)狀軟骨壓迫2次其他方法插管★充分失敗面罩通氣±環(huán)狀軟骨壓迫能通氣產(chǎn)婦急癥胎兒急癥★擇期CS改LMA產(chǎn)婦清醒清醒插管或椎管內(nèi)CSCS不充分LMA/其他聲門上裝置不充分不能通氣環(huán)甲膜切開/穿刺CS預(yù)防子癇前期病人插管反應(yīng)的藥物特點和用量小結(jié)子癇前期相對發(fā)生率較高，是產(chǎn)婦死亡第三原因病因是多因素的，特點是血管收縮、內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板異常，伴有毛細(xì)血管滲漏和血管內(nèi)容量減少重度者治療包括抗高血壓、預(yù)防和控制抽搐除非禁忌，推薦椎管內(nèi)麻醉當(dāng)需要全麻時，最重要的準(zhǔn)備困難氣道裝置和預(yù)防插管反應(yīng)小結(jié)子癇前期相對發(fā)生率較高，是產(chǎn)婦死亡第三原因病因是多因素的，特點是血管收縮、內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板異常，伴有毛細(xì)血管滲漏和血管內(nèi)容量減少重度者治療包括抗高血壓、預(yù)防和控制抽搐除非禁忌，推薦椎管內(nèi)麻醉當(dāng)需要全麻時，最重要的準(zhǔn)備困難氣道裝置和預(yù)防插管反應(yīng)感謝您的聆聽匯報人：/時間：XX年XX月口腔頜面外科麻醉術(shù)后的護(hù)理Nursingcareafteranesthesiainoralandmaxillofacialsurgery匯報人：1目錄Contents1全身麻醉的定義2口腔頜面外科全麻3頜面外科術(shù)后的護(hù)理01全身麻醉的定義單擊添加節(jié)標(biāo)題單擊添加節(jié)標(biāo)題單擊添加節(jié)標(biāo)題單擊添加節(jié)標(biāo)題全身麻醉(generalanesthesia)簡稱“全麻”，是指麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并抑制其功能，使病人全身疼痛消失的麻醉方法。當(dāng)麻醉藥物在體內(nèi)分解或排出后，病人逐漸清醒，不留任何后遺癥。全身麻醉的定義ADDRELATEDTITLEWORDS抖音微信02口腔頜面外科全麻單擊添加節(jié)標(biāo)題單擊添加節(jié)標(biāo)題單擊添加節(jié)標(biāo)題單擊添加節(jié)標(biāo)題01030402手術(shù)失血過多口腔頜面部血管豐富，某些手術(shù)如血管瘤、神經(jīng)纖維瘤及惡性腫瘤切除術(shù)，創(chuàng)傷大，時間長，出血多，應(yīng)精確估計失血量，及時補(bǔ)充血容量，加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測，防止休克的發(fā)生。小兒與老年病人多口腔頜面外科手術(shù)的病人中，小兒、老年者占較大比例。小兒除如、呼吸道感染，且喂養(yǎng)困難，易致營養(yǎng)不良以及可能合并其他系統(tǒng)的畸形等，應(yīng)選擇合適的麻醉方法，并做好必要的搶救準(zhǔn)備，老年人患惡性腫瘤者多，由于慢性消耗，往往體質(zhì)較差，且常并發(fā)其他疾病如高血壓、。麻醉與手術(shù)互相干擾由于口腔顏面外科的手術(shù)區(qū)域多數(shù)鄰近口腔、鼻腔，而麻醉的操作與觀察也在口、鼻部位，因此，手術(shù)與麻醉在一定程度上可能互相干擾。由于手術(shù)與麻醉操作占據(jù)頭面部，緊急情況的處理常較普通外科手術(shù)的全麻更為困難。維持氣道通暢比較困難口腔頜面外科病人因疾病因素導(dǎo)致張口受限或完全不能開口，給麻醉誘導(dǎo)和氣管內(nèi)插管帶來了一定的困難和危險；呼吸道的分泌物、消化道的嘔吐物不易吸出，可能引起呼吸道梗阻、窒息或發(fā)生吸入性肺炎等。因此，對口腔頡面外科病人的麻醉誘導(dǎo)用藥和方法的選擇必須謹(jǐn)慎?？谇活M面外科全麻ADDRELATEDTITLEWORDS03頜面外科術(shù)后的護(hù)理特點單擊添加節(jié)標(biāo)題單擊添加節(jié)標(biāo)題單擊添加節(jié)標(biāo)題單擊添加節(jié)標(biāo)題口腔頜面部手術(shù)多數(shù)涉及到口底、咽部、舌、頸部等緊鄰上呼吸道上端區(qū)域，術(shù)后常有窒息情況發(fā)生，直接危及患者生命。保持呼吸道的通暢防止術(shù)后窒息，對于口腔頜面外科全麻術(shù)后患者尤為重要。引發(fā)呼吸道梗阻引起窒息的原因及護(hù)理措施有以下幾方面頜面外科術(shù)后的護(hù)理特點ADDRELATEDTITLEWORDS全麻術(shù)后因患者意識未能完全清醒，不能將口腔分泌物及時吐出，加上口腔術(shù)后傷口滲血和全麻術(shù)后患者嘔吐，易導(dǎo)致吸入性和異物阻塞性窒息，因此全麻術(shù)后應(yīng)去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，有利于分泌物流出，并及時用吸引器吸出口鼻內(nèi)分泌物、嘔吐物全麻手術(shù)因插管時可能會機(jī)械性損傷或刺激咽喉部并發(fā)喉頭水腫，特別是嬰幼兒，拔管前應(yīng)常規(guī)用地塞米松5～10mg靜脈推注，拔管后可霧化吸入以減輕局部水腫，并在床旁準(zhǔn)備氣管切開包，如出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，并出現(xiàn)三凹征，呼吸時出現(xiàn)鴿哨音，應(yīng)立即作氣管切開口腔頜面部手術(shù)涉及到咽部、口底、頸部手術(shù)，尤其是腫瘤切除術(shù)后用皮瓣修復(fù)的手術(shù)，可出現(xiàn)深部滲血，加上手術(shù)創(chuàng)傷可引起口底,咽部廣泛性水腫。即使是舌下腺、頜下腺、甲狀舌管囊腫切除術(shù)，術(shù)后也可能因局部出血導(dǎo)致血腫壓迫呼吸道，引起窒息。分泌物堵塞引起的呼吸道梗阻全麻插管引起的喉頭水腫腫脹及組織移位引起的窒息頜面外科術(shù)后的護(hù)理特點ADDRELATEDTITLEWORDS術(shù)后創(chuàng)面的觀察與護(hù)理極為重要，它是保證傷口愈合效果的關(guān)鍵。頜面外科術(shù)后的護(hù)理特點ADDRELATEDTITLEWORDS010304全