顱腦損傷的護(hù)理李春蓉顱腦損傷-81主要內(nèi)容1、定義、分類、.2、臨床表現(xiàn)（腦震蕩、腦挫裂傷）4、格拉斯哥昏迷評分法（GCS）及評分表3、意識狀態(tài)的判斷5、瞳孔觀察及肢體活動情況6、圍手術(shù)期護(hù)理7、腦室引流管護(hù)理8、腦脊液耳鼻漏的護(hù)理顱腦損傷-81指頭部遭受直接或間接暴力作用，如鈍擊、爆炸或下墜的間接損害造成。包括頭皮損傷、腦震蕩、腦挫傷、顱骨骨折、腦干損傷等。特點(diǎn)是病情急、重、危、變化快。顱腦損傷定義顱腦損傷-81Diagram顱腦損傷的分類開放性顱腦損傷腦膜破裂，腦組織與外界相通閉合性顱腦損傷雖有頭皮損傷，顱骨骨折，但硬腦膜未破，腦與外界不相通。顱腦損傷-81顱腦損傷的分類原發(fā)性：指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷等。一般無須開顱手術(shù)，其預(yù)后主要取決于傷勢輕重繼發(fā)性：指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。顱腦損傷-81

顱腦損傷臨床表現(xiàn)如下

（一）輕型：主要是指單純腦震蕩，有或無顱骨骨折（1）昏迷在半小時之內(nèi)。（2）神經(jīng)系統(tǒng)及腦脊液無異常改變。（3）只有輕度的頭痛、頭昏等自覺癥狀。顱腦損傷-81中型：主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。

(1)傷后昏迷時間12小時以內(nèi)；(2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。顱腦損傷-81重型：主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。

(1)傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。顱腦損傷-81腦震蕩臨床特征輕度意識障礙，一般在半小時以內(nèi)，有逆行性健忘是最特殊的癥狀。受傷當(dāng)時出現(xiàn)蒼白、冷汗、BP↓、P微弱、呼吸增快、T↓等自主神經(jīng)和腦干功能紊亂。傷后有頭痛、頭暈、疲勞、乏力、惡心嘔吐、失眠、注意力不集中等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。腦脊液、CT檢查正常。顱腦損傷-81腦挫裂傷

特征易發(fā)生在著力點(diǎn)部位和對沖部位，臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異很大。意識障礙半小時以上，重者可長時間昏迷。局灶癥狀和體征受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征。頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。顱內(nèi)壓增高和腦疝。CT檢查不同程度異常表現(xiàn)。顱腦損傷-81意識狀態(tài)的判斷是一種病理的倦睡，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，是意識障礙的早期表現(xiàn)。昏睡處于較深睡眠，最重的疼痛和言語刺激可喚醒，模糊作答后又入睡，各種反射均存在。嗜睡

昏睡對強(qiáng)烈刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)，無言語應(yīng)答，并不能執(zhí)行簡單命令。瞳孔對光反射生命體征無明顯改變。淺昏迷是一種病理的倦睡，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，是意識障礙的早期表現(xiàn)。深昏迷顱腦損傷-81格拉斯哥昏迷評分法（GCS）臨床較常用，GCS時傷者的睜眼、言語、運(yùn)動三方面所得總分表示意識障礙程度，最高分為15分，表示意識清楚，12-14分為輕度；9-11分為中度；8分以下為昏迷；最低3分。顱腦損傷-81格拉斯哥昏迷評分表（GCS）睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5遵命動作6呼吸睜眼3回答錯誤4定痛動作5刺激睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應(yīng)1有音無語2異常屈曲3

不能反應(yīng)1異常伸直2

無動作1顱腦損傷-81神經(jīng)系統(tǒng)體征評估雙側(cè)瞳孔的對光反射，瞳孔的大小，對稱性，等圓，對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。中腦受損：瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反射消失，伴有眼球歪斜，橋腦損傷，雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反射消失，伴有中樞性高熱。瞳孔的觀察顱腦損傷-81腦疝：早期：瞳孔略微縮小，但時間很短，難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)正常。中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對光反射遲鈍或消失。晚期：雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對光反射消失。藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒雙側(cè)瞳孔縮小：嗎啡，水合氯醛中毒瞳孔的觀察顱腦損傷-81Diagram1級：肌肉能收縮，但不能產(chǎn)生動作5級：肌力正常4級：能抗阻力動作，但較正常差3級：肌體能抬高床面，但不能對抗阻力肢體活動情況肌力的分級：0-5級共六級0級：完全癱瘓2級：肌體能在床面上移動，但不能抬起顱腦損傷-81顱腦損傷的護(hù)理急性期1、嚴(yán)密觀察病情變化，臥床休息1-2周，輔以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)及營養(yǎng)的藥物。2、對頭痛、頭昏、惡心、嘔吐者適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、止痛、止吐止血脫水等對癥處理?；謴?fù)期可采用活血化瘀的中藥治療，鼓勵進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動。輕、中型腦外傷經(jīng)檢查及CT證實(shí)無手術(shù)指征時可行保守治療。顱腦損傷-81

術(shù)前準(zhǔn)備

1、嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，肢體活動情況及皮膚的完整性，并及時記錄。2、迅速配血，做各種過敏試驗(yàn)。3、保持呼吸道通暢，吸氧，建立靜脈通道，適時脫水。4、剃光頭、處理污垢衣物，清潔全身皮膚及五官。顱腦損傷-81圍手術(shù)期護(hù)理：

1、開顱術(shù)一般為全麻，體位應(yīng)去枕平臥，頭向一側(cè)，以免嘔吐，引起窒息。每15-30min測BP、P、R，密切觀察傷口有無滲血、滲液，注意引流管是否通暢，按醫(yī)囑合理調(diào)節(jié)輸液滴速，注意保暖。顱腦損傷-81圍手術(shù)期護(hù)理：2、意識狀態(tài)的觀察意識變化是判斷病情變化的重要指標(biāo)。通過對話、呼喚、給予痛覺刺激，有無咳嗽及吞咽反射，以及睜眼和眼球轉(zhuǎn)動來判斷意識障礙程度。顱腦損傷-81圍手術(shù)期護(hù)理：3、瞳孔的變化術(shù)后24h后若出現(xiàn)瞳孔一過性縮小，很快一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對光反射遲鈍或消失，伴有意識障礙加重，提示有腦疝。很可能是術(shù)后顱內(nèi)繼發(fā)出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生。顱腦損傷-81圍手術(shù)期護(hù)理：4、生命體征、四肢活動、反射的觀察血壓逐漸升高，脈搏慢，呼吸深慢，提示顱內(nèi)高壓；呼吸有鼾聲、嘆息及抽泣樣呼吸提示病危；體溫升高提示體溫調(diào)節(jié)中樞障礙；偏癱及反射消失，提示對側(cè)腦組織受壓；四肢癱瘓?zhí)崾緩V泛腦組織挫裂傷或腦干損傷顱腦損傷-81圍手術(shù)期護(hù)理：5、保持呼吸道通暢病人多有昏迷，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物堵塞，或舌根后墜，導(dǎo)致窒息。應(yīng)及時吸痰，吸氧，必要時行氣管切開術(shù)后。顱腦損傷-81圍手術(shù)期護(hù)理：6、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥（1）口腔護(hù)理（2）預(yù)防褥瘡（3）預(yù)防泌尿系感染顱腦損傷-81腦室引流管護(hù)理1、嚴(yán)格無菌操作2、引流袋的最高處距側(cè)腦室的距離10-15CM3、注意引流速度，禁忌流速過快，避免顱內(nèi)壓降低。4、控制腦脊液引流量，每日不超過500ML為宜。5、注意觀察腦脊液性質(zhì)。顱腦損傷-81腦室引流管護(hù)理6、引流管妥善固定，保持引流通暢，防止受壓扭曲等7、每日定時更換引流袋，記引流量，更換時夾管防止逆行感染。8、引流管一般不超過5-7天