昇輝醫(yī)院新生兒科

規(guī)章制度

目錄

第一章病區(qū)管理制度

1、NICU工作制度.................................................................5

2、NICU管理制度.................................................................6

3、新生兒科普通病房管理制度......................................................6

4、入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護(hù)制度及流程..............................................6

5、新生兒科住院須知..............................................................6

6、嬰兒氧艙管理制度..............................................................7

7、嬰兒氧艙工作制度..............................................................7

8、嬰兒洗澡間工作制度..........................................................8

9、治療室工作制度..............................................................8

10、配奶間工作制度..............................................................8

11、健康教育制度................................................................9

12、儀器保管制度.................................................................10

13、財(cái)產(chǎn)管理制度.................................................................10

第二章行政管理制度

1、新生兒科會(huì)議制度............................................................10

2、新生兒科請(qǐng)示報(bào)告制度........................................................11

3、緊急情況報(bào)告制度............................................................11

第三章質(zhì)量管理制度

1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（見(jiàn)核心制度）................................................12

2、三級(jí)醫(yī)師查房制度（見(jiàn)核心制度）..............................................12

3、分級(jí)護(hù)理制度（見(jiàn)核心制度）..................................................12

4、疑難危重病例討論制度（見(jiàn)核心制度）..........................................12

5、死亡病例討論制度（見(jiàn)核心制度）..............................................12

6、危重病人搶救制度（見(jiàn)核心制度）..............................................12

7、會(huì)診制度（見(jiàn)核心制度）......................................................12

8、手術(shù)分級(jí)管理制度（見(jiàn)核心制度）..............................................12

9、術(shù)前討論制度（見(jiàn)核心制度）..................................................12

10、查對(duì)制度（見(jiàn)核心制度）..................................................12

11、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理制度（見(jiàn)核心制度）.....................................12

12、值班交接班制度（見(jiàn)核心制度）..............................................12

13、手術(shù)安全核查制度（見(jiàn)核心制度）............................................12

14、臨床用血審核制度（見(jiàn)核心制度）............................................12

15、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度（見(jiàn)核心制度）...................................12

16、新生兒科消毒隔離制度......................................................12

17、母嬰同室醫(yī)院感染管理制度..................................................14

18、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理.............................14

19、配奶間消毒隔離制度........................................................15

20、傳染病疫情報(bào)告及獎(jiǎng)罰制度..................................................16

21、醫(yī)囑制度...................................................................18

22、關(guān)于邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診的制度................................................18

23、母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度..............................................19

24、圍產(chǎn)兒死亡登記報(bào)告制度....................................................20

25、圍產(chǎn)兒死亡討論制度........................................................20

26、差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度..................................................20

27、護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和管理制度.........................................21

28、科室醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故處理辦法.........................................22

附1、科室緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序.................................22

附2、科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施...................................22

附3、科室醫(yī)療投訴及糾紛的處理程序...........................................23

29、患者投訴管理制度..........................................................23

30、醫(yī)患溝通制度..............................................................24

31、科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案............................................25

32、醫(yī)療質(zhì)量管理制度..........................................................28

33、護(hù)理質(zhì)量管理制度........................................................28

34、護(hù)理安全管理制度..........................................................28

35、質(zhì)量管理督辦制度......................................................28

36、病歷書(shū)寫(xiě)制度..............................................................31

37、科室病歷檢查管理規(guī)定.....................................................33

38、護(hù)理文件管理制度..........................................................35

39、處方管理制度..............................................................36

40、科室處方定期評(píng)價(jià)制度......................................................37

41、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定.............................................37

42、科室臨床合理用藥監(jiān)控公示通報(bào)制度.........................................37

43、科室臨床安全用藥制度......................................................40

44、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度.................................................41

45、給藥制度..................................................................42

46、用藥后過(guò)程的觀察制度......................................................43

47、藥物不良及輸血反應(yīng)質(zhì)量控制流程.........................................43

48、關(guān)于送檢各種臨床標(biāo)本的規(guī)定...............................................44

49、科室臨床微生物標(biāo)本送檢及細(xì)菌培養(yǎng)制度.....................................45

50、科室臨床輸血管理規(guī)范......................................................45

51、臨床輸血用血制度..........................................................51

第四章人員管理制度

1、科室實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員管理制度................................................52

2、科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師管理規(guī)定............................................53

3、科室進(jìn)修工作制度..........................................................54

4、科室實(shí)習(xí)工作制度..........................................................54

5、科室人員緊急替代制度......................................................55

6、護(hù)理人員培訓(xùn)管理制度......................................................55

7、護(hù)理人員考核制度..........................................................56

第五章學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及新業(yè)務(wù)開(kāi)展制度

1、新生兒科繼續(xù)教育制度......................................................56

2、三基培訓(xùn)制度..............................................................56

3、科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度................................................57

4、科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)集體討論制度...........................................57

5、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施細(xì)則................................................58

第一章病區(qū)管理制度

1、NICU工作制度

1、NICU必須保持室溫在22?24℃左右，濕度在55?65%,陽(yáng)光充

足，清潔整齊，有良好的通風(fēng)換氣條件。

2、工作人員必須無(wú)傳染病，全體工作人員每三個(gè)月做一次咽拭子細(xì)

菌培養(yǎng)，帶菌者未治愈不得入內(nèi)，非本室工作人員嚴(yán)禁入內(nèi)，NICU

謝絕參觀，家屬在規(guī)定的時(shí)間，且患兒病情相對(duì)穩(wěn)定，穿戴一次性參

觀衣、帽、鞋套方可入世探視。

3、工作人員入室前應(yīng)穿好室內(nèi)工作衣，更換專用鞋，每次護(hù)理嬰兒

前后要洗手。

4、NICU的面巾、奶頭、奶瓶、奶罩、嬰兒用過(guò)的尿布、被服、新生

兒衣服及其它用物均應(yīng)各自分開(kāi)，用后立即洗凈并煮沸、消毒方可再

用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒處理。

5、室內(nèi)每日清潔一次，紫外線空氣消毒一次，每周大清潔整頓一次,

勤更換床單、被服。

6、早產(chǎn)兒及病兒分開(kāi)居住，新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)，必須

隔離治療。

7、值班人員應(yīng)隨時(shí)觀察和護(hù)理嬰兒，不得擅離NICU,發(fā)現(xiàn)新生兒有

臍帶出血、面色蒼白、發(fā)綃及其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即予以處理并報(bào)

告上級(jí)醫(yī)師。

8、NICU室內(nèi)的器械、物品等均應(yīng)固定專用。

9、嬰兒手腕上應(yīng)系上注明母親姓名，嬰兒性別，體重的標(biāo)志，嬰兒

出院時(shí)要認(rèn)真查對(duì)母親姓名和嬰兒性別。

10、每次交接班除書(shū)面報(bào)告外，還要巡視新生兒，逐一口頭交班。病

危新生兒交班本上要書(shū)寫(xiě)清楚，并講特殊病情記入護(hù)理記錄欄。一切

用品在下班前整理齊備交給下一班。

2、NICU管理制度

1、監(jiān)護(hù)室所有的物品、儀器設(shè)備需建賬數(shù)目明確，價(jià)值在500元以

上的儀器設(shè)備建立檔案，并設(shè)專人管理。

2、建立儀器使用登記本，以便總結(jié)，統(tǒng)計(jì)及維修通知本便于督促。

3、監(jiān)護(hù)室建立書(shū)面明文崗位責(zé)任制，儀器使用操作規(guī)程及工作制度,

便于工作人員操作遵守執(zhí)行。

4、監(jiān)護(hù)室一切儀器設(shè)備，物品存放固定地點(diǎn)，任何人不得隨意調(diào)換,

用完后必須物歸原處。

5、凡監(jiān)護(hù)室所有儀器、設(shè)備，用完后應(yīng)立即做好清潔消毒工作，擦

干后放回指定地點(diǎn)。

6、遇有損壞，或出故障的儀器設(shè)備應(yīng)立即通知設(shè)備科維修，并報(bào)告

科護(hù)士長(zhǎng)在設(shè)備檔案填寫(xiě)登記。

7、監(jiān)護(hù)室護(hù)士除監(jiān)護(hù)病人外，負(fù)責(zé)本室各類物品保管、維修、清潔、

消毒及藥品、物品補(bǔ)充。

3、新生兒科普通病房管理制度

1、病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師積極協(xié)助。

2、定期向家屬宣傳講解衛(wèi)生知識(shí)，根據(jù)情況可選出家屬小組長(zhǎng)，協(xié)

助做好家屬及患兒生活管理等工作。

3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全。床上床下無(wú)雜物、窗明幾凈,

避免噪音，做到走路輕、關(guān)門(mén)輕、操作輕、說(shuō)話輕。

4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)

士長(zhǎng)同意，不得任意搬動(dòng)。

5、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃

一次。

6、醫(yī)務(wù)人員必須穿工作服、帽、護(hù)士穿護(hù)士鞋。著裝整潔，必要時(shí)

戴口罩。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙。

7、患兒及家屬被服、用具按基數(shù)配給，出院時(shí)清點(diǎn)收回。

8、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建

立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人

員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

9、定期召開(kāi)家屬座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房工作。

10、病房?jī)?nèi)不得接待非住院病人，不會(huì)客。醫(yī)師查房時(shí)不接私人電話,

病人不得離開(kāi)病房。

4、入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護(hù)制度及流程

1、所有高危兒均要進(jìn)行出生監(jiān)護(hù)，由高年住院及以上醫(yī)師擔(dān)任。

2、接到產(chǎn)科或手術(shù)室通知后10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，了解高危因素并準(zhǔn)

備好復(fù)蘇器械及藥物。復(fù)蘇器械要求按順序擺放，方便易取，喉鏡要

用75%酒精或碘伏消毒。

3、按新生兒復(fù)蘇流程對(duì)新生兒做出判斷并采取相應(yīng)措施。

4、出生監(jiān)護(hù)完畢后按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范做好相關(guān)記錄，有特殊情況者需

向患兒直系親屬交待病情。

5、需要轉(zhuǎn)入新生兒病區(qū)的由監(jiān)護(hù)醫(yī)師全程陪護(hù)，并提前電話通知病

房準(zhǔn)備好需要的器械。

6、住院證由監(jiān)護(hù)醫(yī)師開(kāi)立。

7、監(jiān)護(hù)過(guò)程要求態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，冷靜細(xì)致，嚴(yán)禁嬉笑喧嘩。

8、監(jiān)護(hù)過(guò)程中要遵守手術(shù)室和查房管理制度，做好消毒隔離。

9、遇疑難危重及特殊情況要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)。

5、新生兒科住院須知

1、由于新生兒的解剖生理功能不成熟，容易出現(xiàn)各種疾患，為了預(yù)

防交叉感染，本科實(shí)行全無(wú)陪制度?；純喝胱∥铱坪蠹从晌铱谱o(hù)士

24小時(shí)治療護(hù)理，不需家屬陪護(hù)，不能探視。

2、患兒家屬在辦理入院手續(xù)時(shí)，應(yīng)留下直系親屬（患兒父母）的姓

名、詳細(xì)地址、24小時(shí)市內(nèi)聯(lián)系電話方可離院。以便在患兒病情變

化或需特

3、患兒家屬在辦理入院手續(xù)時(shí)應(yīng)在護(hù)士發(fā)給的襁褓卡上簽字并注明

與患兒關(guān)系，此襁褓卡應(yīng)保留至患兒出院，以作為直系家屬詢問(wèn)病情、

出院時(shí)的憑證。

4、詢問(wèn)病情（非探視）時(shí)間為每天下午3：00-5：00,其他時(shí)間為

治療時(shí)間，請(qǐng)家屬配合。

5、由于我院是根據(jù)電腦指令取藥，欠款時(shí)藥品無(wú)法取出，各項(xiàng)檢查

也無(wú)法進(jìn)行，請(qǐng)于每天詢問(wèn)病情時(shí)查詢自己的詳單及余額，應(yīng)保證余

額大于500元，以保證患兒檢查、用藥的順利進(jìn)行。在接到催款通知

后，及時(shí)補(bǔ)交住院費(fèi)，由于診療費(fèi)不到位而延誤診療導(dǎo)致不良后果，

醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。

6、醫(yī)療安全關(guān)系到每一位患者的切身利益，我愿提供的所有用品及

材料是通過(guò)仔細(xì)篩選，并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的檢測(cè)及消毒措施，確保潔凈、安

全，受到了患者的普遍歡迎。

7、已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)護(hù)士的解釋表示清楚和理解，經(jīng)考慮讓

孩子住入新生兒科治療，并配合病區(qū)各項(xiàng)管理規(guī)定。

6、嬰兒氧艙管理制度

1、嬰兒氧艙禁火，放置處不能靠近熱源烘烤，同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備滅火設(shè)備。

2、干燥季節(jié)治療時(shí)，送氧管道應(yīng)通過(guò)無(wú)菌濕化瓶以保持艙內(nèi)濕度達(dá)

70%o

3、氧艙的使用環(huán)境溫度為20℃-26℃

4、嬰兒氧艙禁油，不能用含油的壓縮空氣加壓，接頭、螺紋、錢(qián)鏈

處不得加油潤(rùn)滑。

5、嬰兒氧艙工作區(qū)域附近禁止吸煙，排氣管引至室外并遠(yuǎn)離火種。

7、嬰兒氧艙工作制度

1、操艙醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)合格才能上崗。上崗時(shí)必須思想

集中，堅(jiān)守崗位，認(rèn)真負(fù)責(zé)。

2、注意防火，嚴(yán)禁煙火、易燃、易爆物品入室，艙內(nèi)不得帶入任何

電熱元件和可導(dǎo)致靜電火花的材料以及玩具。工作人員應(yīng)會(huì)使用滅火

器。

3、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律，操作前檢查電路、氣路開(kāi)關(guān)，操

作時(shí)觀察氧艙運(yùn)作情況及嬰兒反應(yīng)，結(jié)束時(shí)關(guān)閉電、氣閥門(mén)，并作好

記錄。

4、定期檢修機(jī)器，檢測(cè)儀表，核正壓力容器及安全閥門(mén)，不得帶故

障運(yùn)行。

8、嬰兒洗澡間工作制度

1、保持室內(nèi)清潔，隨時(shí)清理。每日擦拭臺(tái)面、地面兩次，空氣消毒

兩次，每周徹底清理一次，每月氣溶膠消毒并作細(xì)菌培養(yǎng)一次。

2、嚴(yán)格控制室溫(28-30℃)和水溫(38-40℃),達(dá)到要求后方可操

作。

3、洗澡前后嚴(yán)格查對(duì)嬰兒床頭卡、襁褓卡、腕條查對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)

行操作。

4、洗澡時(shí)一名護(hù)士一次只允許對(duì)一名嬰兒進(jìn)行操作。

5、洗澡時(shí)動(dòng)作要輕柔洗澡水不可直接接觸患兒身體，以免燙傷，工

作人員嚴(yán)格按照洗澡動(dòng)作要求進(jìn)行操作。

6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，一嬰一用一洗一消毒，絕不允許交叉重

疊使用。

7、操作完畢及時(shí)物歸原處、整理室內(nèi)衛(wèi)生，繼續(xù)打開(kāi)換氣扇及浴霸

30分鐘，對(duì)室內(nèi)臺(tái)面及地面進(jìn)行烘干，保持室內(nèi)清潔干燥。

9、治療室工作制度

1、保持治療室室內(nèi)清潔，使用專用清潔用具，每天用消毒水拖地一

次，每周用紫外線空氣消毒一次，保持室內(nèi)空氣清潔。

2、做各種治療時(shí)嚴(yán)格三查（備藥前查、備藥中查、備藥后查），七

對(duì)（床號(hào)、姓名、藥品、劑量、濃度、時(shí)間和用法）。

3、每做完一項(xiàng)治療和處置，要及時(shí)清理。各種醫(yī)療用具使用后均應(yīng)

清潔消毒。

4、各種物品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。無(wú)菌物品和非無(wú)菌物

品分開(kāi)放置，并定期檢查。器械物品放在固定位置，每月清點(diǎn)一次物

品O

5、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴

口罩、帽子。無(wú)菌物品每月兩次高壓滅菌。對(duì)無(wú)菌用品必須注明滅菌

日期。超過(guò)14天者，重新滅菌。

6、使用過(guò)的注射器等一次性醫(yī)療用品應(yīng)放入專用的垃圾桶內(nèi)，由醫(yī)

療垃圾回收站回收處理，嚴(yán)禁放入生活垃圾桶內(nèi)。

10、配奶間工作制度

1、保持室內(nèi)空氣清新與流通，每天開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次15-30

分鐘。室內(nèi)溫度24℃-26℃,相對(duì)濕度55%-65%°每天采用紫外線空

氣消毒。所有墻面、角落及天花板每周大清掃一次，有污染時(shí)及時(shí)消

毒。

2、非工作人員不得進(jìn)入配奶間。進(jìn)入配奶間需換工作服并洗手，穿

上專用圍裙，戴上袖套，口罩、帽子。

3、每天對(duì)存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜清潔一次，配奶操作臺(tái)每次配

奶完畢及時(shí)清潔，地面每天濕式清掃，如有污染及時(shí)擦拭消毒。保存

奶制品的冰箱要定期消毒。存放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。

4、奶粉在有效期內(nèi)使用，保存在清潔干燥處。開(kāi)啟后注明啟用時(shí)間，

密閉保存，保存時(shí)間按照說(shuō)明書(shū)要求。取用奶粉的勺子不得再放回奶

粉中保存。

5、哺乳用品清洗消毒

1）洗手。

2）取下奶嘴，將剩余奶液倒凈。

3）在流動(dòng)水下用手揉搓清洗奶嘴，使用適量洗滌劑清洗奶嘴奶瓶及

配奶容器，以祛除油漬，用專用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。

4）流動(dòng)水沖洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。

5）奶嘴清洗干凈后煮沸30分鐘（時(shí)間從水沸算起），瀝干水分，再

放入消毒碗柜中臭氧消毒30分鐘。消毒碗柜中保存?zhèn)溆?，不超過(guò)24

小時(shí)一；奶瓶、配奶容器送供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌。

6、每次清洗奶具后對(duì)水槽、清洗刷進(jìn)行清潔消毒。

7、感染性患兒使用一次性奶瓶、奶嘴。

（A）每日工作結(jié)束后對(duì)操作臺(tái)面及地面進(jìn)行清潔、消毒。

11、健康教育制度

1.護(hù)理人員對(duì)住院及門(mén)診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣教及

健康教育。

2.健康教育方式

⑴個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲

食衛(wèi)生；常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識(shí)；急救常識(shí)、婦

幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識(shí)。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家

庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

⑵集體講解：門(mén)診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。

采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。

⑶文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫(xiě)短文、健康教育處方、圖畫(huà)、

詩(shī)歌等形式進(jìn)行。

3.對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過(guò)程。

(1)門(mén)診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)

宣傳。

⑵住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過(guò)程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)

生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表

中，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。

12、儀器保管制度

1.對(duì)科室使用各種儀器均需建冊(cè)登記，專人負(fù)責(zé)，定期檢查、保養(yǎng)，

做到無(wú)丟失、無(wú)損傷、無(wú)銹蝕。

2.對(duì)貴重儀器需有操作說(shuō)明置于儀器上，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操

作，避免對(duì)儀器的損害。

3.每日檢查儀器使用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)、處理。

4.對(duì)急診科所有儀器原則上一律不外借，特殊情況須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

5.儀器每次使用后，要切斷電源，擦拭干凈，并及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒,

及時(shí)安裝調(diào)試，以備急用。

6.各類儀器定位放置。保養(yǎng)要做到五防：防潮、防震、防熱、防塵、

防腐，定期上油，對(duì)腐蝕性溶液粘附在機(jī)器上應(yīng)立即擦拭干凈。

13、財(cái)產(chǎn)管理制度

1.急診科財(cái)產(chǎn)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)管理。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)保管、領(lǐng)取、包換、

建立賬目，定期檢查清點(diǎn)，做好賬物相符。

2.掌握各類物品的性能，及時(shí)消毒，分類保管，注意霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀，并

提高使用率。

3.任何財(cái)產(chǎn)不得私自拿出、外借，特殊情況外借須登記，經(jīng)手人簽名，

貴重物品須經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)同意后方可借出。

4.凡因工作不負(fù)責(zé)任導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)物品丟失損壞者，按醫(yī)院賠償制度處

理。

第二章行政管理制度

1、新生兒科會(huì)議制度

（一）科交班會(huì)：

由科主任、護(hù)士長(zhǎng)或病房負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，全病房工作人員參加。

每晨上班十五分鐘內(nèi)召開(kāi)，進(jìn)行交接班，聽(tīng)取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)

療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問(wèn)題，布置當(dāng)日或近期工作。每

周一7：50分開(kāi)始交班，門(mén)診、病區(qū)所有醫(yī)護(hù)人員均按時(shí)參加晨會(huì)，

除日常交班內(nèi)容外，傳達(dá)院周會(huì)精神。

（二）科務(wù)會(huì)：每月第一個(gè)周三上午10時(shí)舉行，由科主任主持，全

部工作人員參加，總結(jié)一月來(lái)工作中存在的問(wèn)題，并提出整改方案，

由質(zhì)控小組監(jiān)督執(zhí)行并將結(jié)果匯報(bào)給科主任。逢重大事件需邀請(qǐng)二級(jí)

科主任及醫(yī)務(wù)部參加。

（三）工休座談會(huì)：

由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開(kāi)，家屬代表參加。我科一般每月舉

行一次，聽(tīng)取并征求住院病員及家屬的意見(jiàn)，改進(jìn)服務(wù)，增進(jìn)理解。

重要問(wèn)題及時(shí)向主管部門(mén)匯報(bào)，妥善處理。

2、新生兒科請(qǐng)示報(bào)告制度

為了使醫(yī)院各方面情況迅速匯總給院領(lǐng)導(dǎo)，以便及時(shí)掌握情況,

使問(wèn)題得到處理，加強(qiáng)組織管理和信息反饋，凡有下列情況，必須及

時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門(mén)請(qǐng)示報(bào)告：

1、科室門(mén)診、病區(qū)內(nèi)所發(fā)生的重大事項(xiàng)，當(dāng)班工作人員應(yīng)及時(shí)向當(dāng)

班上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)上報(bào)科主任，必要時(shí)值班醫(yī)師可直接

報(bào)科主任；

2、如遇疾病流行必須動(dòng)員全科、全院力量搶救的病員時(shí)，值班醫(yī)師

必須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師及科主任匯報(bào)，科主任及時(shí)向醫(yī)務(wù)部及主管院長(zhǎng)

報(bào)告；

3、科室新療法、新技術(shù)首次臨床應(yīng)用時(shí).；負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)將上述工作的

準(zhǔn)備情況及可能的應(yīng)急處理方案向科主任報(bào)告，科主任向醫(yī)務(wù)部主任

報(bào)告，由醫(yī)務(wù)部轉(zhuǎn)報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)；

4、急診檢查而患兒住院費(fèi)用不足應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，再由科主任

向醫(yī)務(wù)部主任報(bào)告，必要時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)；

5、發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥

品，逐級(jí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)并應(yīng)及時(shí)向主管部門(mén)報(bào)告，并逐級(jí)向主

管院長(zhǎng)報(bào)告；

6、重大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支報(bào)批時(shí)應(yīng)向主管財(cái)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告；

7、增補(bǔ)、修改醫(yī)院的規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)或科室新制定制度

時(shí)須報(bào)院辦公室或醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)；

8、工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)、參加

院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受來(lái)院進(jìn)修人員等，應(yīng)向醫(yī)院主管部門(mén)負(fù)責(zé)人報(bào)告。

科室主任、部長(zhǎng)須報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)；

9、非工作時(shí)間內(nèi)的緊急行政、醫(yī)療等事務(wù)均應(yīng)向院總值班報(bào)告。重

大問(wèn)題及時(shí)轉(zhuǎn)報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)；

10、科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)就重要問(wèn)題及時(shí)向主管院長(zhǎng)和主管職能部門(mén)報(bào)

告。

3、緊急情況報(bào)告制度

如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件、患者自殺、遇暴徒等緊急情況，當(dāng)值一

線醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科主任，也可上報(bào)醫(yī)院總值班。

報(bào)告范圍：上述事件發(fā)生后，報(bào)告方式為逐級(jí)上報(bào)。即當(dāng)值醫(yī)護(hù)

人員報(bào)當(dāng)值上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師報(bào)科主任，同時(shí)也可報(bào)醫(yī)院總值班，

由院總值班負(fù)責(zé)報(bào)院長(zhǎng)及有關(guān)部門(mén)。

第三章質(zhì)量管理制度

1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（見(jiàn)核心制度）

2、三級(jí)醫(yī)師查房制度（見(jiàn)核心制度）

3、分級(jí)護(hù)理制度（見(jiàn)核心制度）

4、疑難危重病例討論制度（見(jiàn)核心制度）

5、死亡病例討論制度（見(jiàn)核心制度）

6、危重病人搶救制度（見(jiàn)核心制度）

7、會(huì)診制度（見(jiàn)核心制度）

8、手術(shù)分級(jí)管理制度（見(jiàn)核心制度）

9、術(shù)前討論制度（見(jiàn)核心制度）

10、查對(duì)制度（見(jiàn)核心制度）

11、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理制度（見(jiàn)核心制度）

12、值班交接班制度（見(jiàn)核心制度）

13、手術(shù)安全核查制度（見(jiàn)核心制度）

14、臨床用血審核制度（見(jiàn)核心制度）

15、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度（見(jiàn)核心制度）

16、新生兒科消毒隔離制度

一、室內(nèi)布局室內(nèi)布局合理，院內(nèi)、院外新生兒分室收治；院外新

生兒根據(jù)病種相對(duì)隔離，放于嬰兒床上的新生兒，床與床之間應(yīng)有適

度間距;感染性疾病或不明原因疾病的患兒應(yīng)單間隔離，無(wú)條件時(shí)同

類疾病可同室隔離，護(hù)理人員固定、診療用品專用，醫(yī)務(wù)人員接觸患

兒前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，同時(shí)應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則使用隔離防護(hù)

用品，落實(shí)相關(guān)的消毒隔離措施。

二、空氣

1、室內(nèi)溫度保持在22-24℃,濕度保持在55-65℃,每天上、下

午開(kāi)窗通風(fēng)各1次，每次30分鐘。

2、監(jiān)護(hù)室內(nèi)按規(guī)定使用紫外線動(dòng)態(tài)空氣消毒儀，每天檢查消毒

儀的使用狀況，定期對(duì)消毒儀進(jìn)行清潔維護(hù)并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

3、治療室、配奶間每天一次進(jìn)行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。

4、中央空調(diào)的進(jìn)、出風(fēng)口應(yīng)定時(shí)清洗、消毒，以避免空氣污染。

三、環(huán)境和物品表面

1、墻面和門(mén)窗：應(yīng)保持清潔、干燥，無(wú)污跡、霉斑。

2、地面：每天1次用清水擦拭，污染時(shí)隨時(shí)擦拭。

3、醫(yī)療器械：包括呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽(tīng)

診器、血壓計(jì)等，應(yīng)保持清潔無(wú)污染，尤其是頻繁接觸的物體表面，

如儀器按鈕、操作面板，每天1次用75%酒精擦拭消毒。

4、床單元：新生兒暖箱、藍(lán)光箱及小床等每天用清水擦拭一次,

如有污染及時(shí)清潔，患兒因出院、轉(zhuǎn)科（院）、死亡等離開(kāi)以后，應(yīng)及

時(shí)對(duì)床單元使用500mg/L（l：100）含氯消毒劑擦拭消毒，使用含氯消

毒劑擦拭消毒半小時(shí)后用清水擦拭干凈。

5、新生兒使用的毛巾、衣物等，一用一換，清洗干燥以后壓力

蒸汽滅菌備用；床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，

污染時(shí)隨時(shí)更換。

6、其他用品及物體表面，包括治療臺(tái)、治療車、操作臺(tái)面等，

每天清潔擦拭一次，有污染及時(shí)清潔，電話機(jī)、電腦鍵盤(pán)、鼠標(biāo)等，

定時(shí)使用75%酒精擦拭消毒。

7、清潔用具，包括拖把、抹布等，必須分區(qū)使用，拖把應(yīng)區(qū)分

院內(nèi)監(jiān)護(hù)室、院外監(jiān)護(hù)室、治療室、配奶間、辦公室、衛(wèi)生間等，并

有明顯標(biāo)記。有隔離病人時(shí)隔離室內(nèi)的清潔用具應(yīng)固定專用，當(dāng)沒(méi)有

明顯污染時(shí)，使用清水擦洗即可；當(dāng)有血液或體液污染時(shí)，應(yīng)使用

1000mg/L（l：50）含氯消毒劑擦拭消毒；當(dāng)多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感

染暴發(fā)時(shí)，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次。

8、每月組織科室人員徹底衛(wèi)生清潔一次。

四、人員管理

1、醫(yī)務(wù)人員須穿室內(nèi)專用的清潔工作服，有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)

更換;室內(nèi)工作人員要有嚴(yán)格的手衛(wèi)生意識(shí)，包括醫(yī)生、護(hù)士、工勤

人員和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，應(yīng)根據(jù)洗手和手消毒的指征嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

制度，室內(nèi)應(yīng)合理放置方便使用的快速手消毒劑。

2、限制不必要的探視，確需探視時(shí)，探視者不得有急性感染性

疾病，探視者進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)按規(guī)定更衣、換鞋，接觸新生兒之前醫(yī)務(wù)人

員應(yīng)指導(dǎo)探視者做好手衛(wèi)生。

3、與工作無(wú)關(guān)人員謝絕進(jìn)入新生兒監(jiān)護(hù)中心，如有發(fā)熱、腹瀉

等相關(guān)癥狀的工作人員也謝絕進(jìn)入，進(jìn)入新生兒監(jiān)護(hù)中心的工作人員

應(yīng)按規(guī)定更衣、換鞋，并清洗雙手。

五、其他

1、新生兒監(jiān)護(hù)中心的消毒隔離制度在醫(yī)院消毒隔離制度的基礎(chǔ)

上制定，醫(yī)院消毒隔離的相關(guān)要求必須嚴(yán)格執(zhí)行。

2、配奶間的管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行配奶間管理制度。

3、制定各種醫(yī)療、護(hù)理操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)

行，如換尿布時(shí)應(yīng)及時(shí)將臟尿布放入污物袋，避免排泄物的污染。

4、每月一次根據(jù)要求對(duì)室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、呼

吸機(jī)管道及配奶間內(nèi)物品進(jìn)行細(xì)菌污染情況監(jiān)測(cè)。

5、若發(fā)生三例或三例以上出現(xiàn)相同癥狀（如發(fā)熱、腹瀉等）的患

兒時(shí)應(yīng)立即報(bào)告院感科，并配合院感科做好調(diào)查處置等相關(guān)工作。

17、母嬰同室醫(yī)院感染管理制度

1、母嬰一方有感染性疾病時(shí)一，患病母嬰均應(yīng)與其他正常母嬰隔離。

產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。

2、指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳前洗手，清潔乳頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔

離嬰兒用具單獨(dú)使用、消毒。

3、接觸新生兒前，必須洗手或手消毒?；加衅つw、化膿及其它傳染

性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與新生兒接觸。

4、母嬰同室每日上、下午各開(kāi)窗通風(fēng)至少一次，每次15—30分鐘，

注意產(chǎn)婦及新生兒的保暖，每日進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，使用紫外線時(shí)注

意遮蔽母嬰，防止灼傷。

5、嬰兒用撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等應(yīng)一嬰一用一消

毒，所有被褥衣物應(yīng)經(jīng)過(guò)消毒處理后一嬰一用，避免交叉感染。

6、母嬰出院后其床單、保溫箱等應(yīng)徹底清潔、消毒。

7、病床每天濕式清掃，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭不少

于一次，一桌一布，用后清洗消毒、晾干備用，有污染時(shí)隨時(shí)清潔消

毒。

8、護(hù)理新生兒時(shí)，應(yīng)先護(hù)理正常新生兒，再護(hù)理隔離新生生兒。

9、嚴(yán)格限制探視人員，在感染性疾病流行期間，更應(yīng)控制陪護(hù)及探

視人員數(shù)量。

10、新生兒洗澡時(shí)，應(yīng)采取有效措施，防止交叉感染。

18、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理

一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無(wú)污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰

近，相對(duì)獨(dú)立，便于管理。

1、布局合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之

間標(biāo)志明確，無(wú)菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品

存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、

辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、

車輛轉(zhuǎn)換處。

2、墻壁、天花板、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好的排水

系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

3、應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離?，F(xiàn)階段對(duì)患有或

疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理

和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理；用后的一次

性用品及胎盤(pán)必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，無(wú)害化處理；

房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。

二、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5m2,每名嬰

兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5Tm2。

1、母嬰一方有感染性疾病時(shí),患病母嬰均應(yīng)及時(shí)與其他正

常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。

2、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消

毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。

3、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品

等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格

執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。

4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停

止與嬰兒接觸。

5、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸

嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。

三、新生兒病房（室）應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，分新生兒病室、新生兒

重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）＞隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)

格管理。

1、病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員

入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣。

2、每張床位占地面積不少于3nA床間距不少于90cm,

NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。

19、配奶間消毒隔離制度

一、物品的清潔消毒要求

1、奶瓶：清洗干凈后每天一次高壓滅菌，滅菌后奶瓶及時(shí)

規(guī)范地放置于存放柜中，以防污染；當(dāng)天使用的奶瓶清洗干凈后

可經(jīng)消毒柜消毒備用，消毒滅菌后的奶瓶超過(guò)24小時(shí)應(yīng)重新滅

菌。

2、奶頭：每次使用后清洗干凈，然后進(jìn)行煮沸消毒，煮沸

時(shí)間應(yīng)從水沸后開(kāi)始計(jì)時(shí)，不得少于15分鐘，24小時(shí)更換，

盛放奶頭的容器也應(yīng)每次使用后消毒備用。

3、配奶杯：每天一次高壓滅菌，每次配制使用后可以在消

毒柜消毒，干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

4、開(kāi)水：配奶用開(kāi)水應(yīng)保證使用燒開(kāi)的水。

5、配制后奶液：應(yīng)盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)喂，配制多余的奶液應(yīng)

存放于加蓋的廣口瓶?jī)?nèi)冷藏保存，存放時(shí)間最長(zhǎng)不能超過(guò)24小

時(shí)。

6、外送的母奶：暫時(shí)不喂時(shí)應(yīng)放入冰箱冷藏，存放時(shí)間最

長(zhǎng)不能超過(guò)24小時(shí)，喂哺前應(yīng)規(guī)范實(shí)施巴氏消毒（55-65℃,30

分鐘）。

二、環(huán)境及物體表面清潔消毒要求

1、每天一次清潔冰箱、奶瓶奶具存放柜、消毒柜、巴氏消毒箱

及配奶操作臺(tái)，地面每天用清水擦拭一次，如有污染及時(shí)擦拭。

2、巴氏消毒箱應(yīng)每天清潔并更換水，若有污染時(shí)及時(shí)清洗消毒,

水溫應(yīng)保持在55-65℃之間。

3、每天一次對(duì)配奶間進(jìn)行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。

三、工作人員要求：配奶工作由護(hù)士負(fù)責(zé)完成，進(jìn)入配奶間配奶前應(yīng)

戴口罩并規(guī)范清洗雙手，配奶過(guò)程中疑有手污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清洗雙手，

配奶時(shí)應(yīng)遵守?zé)o菌操作規(guī)程，配奶后做好一手清工作，保持配奶間清

潔干燥。

四、每月一次對(duì)配奶間的空氣、奶瓶、奶頭、配制后奶液及操作臺(tái)物

體表面等進(jìn)行細(xì)菌污染情況監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查找原因并落實(shí)相應(yīng)

的措施。

20、傳染病疫情報(bào)告及獎(jiǎng)罰制度

為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院的傳染病疫情報(bào)告管理，提高報(bào)告的效率和

質(zhì)量，為疾病預(yù)防控制提供及時(shí)、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)信息，依據(jù)《中華人民

共和國(guó)傳染病防治法》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，根據(jù)我院實(shí)際制定本

制度。

1、本院為法定傳染病責(zé)任報(bào)告單位，本院執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員均

為責(zé)任報(bào)告人。

2、在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)法定傳染病，由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的

人員，按要求規(guī)范填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，并及時(shí)報(bào)醫(yī)院傳染病疫情報(bào)告

室。

3、報(bào)告病種：

甲類傳染病：鼠疫、霍亂。（2種）

乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝住滩?、病毒性肝炎、脊

髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、

流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、

傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、

猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲(chóng)病、瘧疾。

（25種）

丙類傳染?。毫餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血

性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲(chóng)病、絲

蟲(chóng)病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的其他感

染性腹瀉病。（9+1種）

衛(wèi)生部決定列入乙類、丙類傳染病管理的其他傳染病。

4、由傳染病疫情報(bào)告室負(fù)責(zé)全院傳染病的收集、審核、上報(bào)、訂

正和查重工作，并定期進(jìn)行疫情資料分析。

5、責(zé)任報(bào)告人在執(zhí)行職務(wù)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)甲類傳染病及乙類傳染病

的肺炭疽、傳染性非典型性肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流

感和艾滋病病人或疑似病人或病原攜帶者，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明

原因疾病暴發(fā)時(shí)，責(zé)任報(bào)告人要以最快的方式向我院傳染病管理科報(bào)

告（醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)上述傳染病要在第一時(shí)間內(nèi)報(bào)告疫情所屬臨床

科室、傳染病管理科和疫情報(bào)告室），晚、夜班向院總值班報(bào)告，同

時(shí)填寫(xiě)《傳染病報(bào)告卡》報(bào)疫情報(bào)告室。傳染病管理科接到報(bào)告后立

即向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，同時(shí)于2小時(shí)內(nèi)向婁星區(qū)疾控中心報(bào)告，并按

照流程上報(bào)或網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)其它乙類、丙類傳染病病人、

疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、瘧疾

的病原攜帶者在診斷后，應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)《傳染病報(bào)告卡》及時(shí)報(bào)疫情報(bào)

告室。疫情報(bào)告員應(yīng)于發(fā)現(xiàn)疫情后24小時(shí)內(nèi)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。其他符

合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的傳染病暴發(fā)疫情，按規(guī)定要求報(bào)告。

6、醫(yī)院各門(mén)診分別建立傳染病門(mén)診日志，腸道門(mén)診設(shè)立腸道門(mén)診日

志，肺結(jié)核門(mén)診設(shè)立肺結(jié)核門(mén)診日志，對(duì)各類傳染病予以詳細(xì)登記，

并填報(bào)傳染病報(bào)告卡。住院部臨床各科室要建立出入院登記薄、傳染

病病例信息登記本，對(duì)本科所有入院傳染病病人進(jìn)行詳細(xì)登記，按照

規(guī)定及時(shí)上報(bào)。實(shí)驗(yàn)室對(duì)所有傳染病的檢查結(jié)果都應(yīng)及時(shí)進(jìn)行詳細(xì)登

記。

7、對(duì)報(bào)告病人診斷變更、病人死亡或填卡錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行訂

正報(bào)告，卡片類別選擇訂正項(xiàng)，并注明原報(bào)告病名。發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的傳染

病，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。

8、傳染病報(bào)告卡應(yīng)使用鋼筆填寫(xiě)，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，字跡

清楚。

9、本院任何人員不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或授意他人隱瞞、謊報(bào)疫

情。否則按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理，情節(jié)嚴(yán)重者暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)并吊銷執(zhí)業(yè)

證書(shū)。

10、獎(jiǎng)罰措施：對(duì)傳染病漏報(bào)直接責(zé)任人處以100元罰款，對(duì)傳

染病遲報(bào)直接責(zé)任人處以50元罰款，對(duì)傳染病報(bào)告卡填寫(xiě)漏項(xiàng)缺項(xiàng)

的直接責(zé)任人處以50元罰款。

21、醫(yī)囑制度

1、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。

轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅

筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按

時(shí)執(zhí)行。開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

2、醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清

后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，

護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草率作

風(fēng)。

3、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組

織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。

4、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并分別

轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

5、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記

錄上注明。

6、醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理。但遇搶救

危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要

處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

22、關(guān)于邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診的制度

1、邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診是醫(yī)院醫(yī)療管理的重要內(nèi)容，科室邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診應(yīng)

在醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安排下有序進(jìn)行。由科主任負(fù)責(zé)邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)

診工作。

2、邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診主要協(xié)調(diào)解決以下問(wèn)題：

1）疑難、危、重癥病例的處理；

2）特殊或重大手術(shù)；

3）醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；

4）其他特殊情況。

3、邀請(qǐng)外院專家會(huì)診需具備以下條件：

1）必須是在正規(guī)的三級(jí)甲等醫(yī)院、附屬教學(xué)醫(yī)院工作，特殊情況例

外；

2）有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、副主任醫(yī)師以上職稱，特殊情況列外；

3）在相關(guān)專業(yè)內(nèi)有技術(shù)優(yōu)勢(shì)，責(zé)任心強(qiáng)，無(wú)重大事故或不良記錄。

4、會(huì)診程序：

1）寫(xiě)明會(huì)診目的、病人的經(jīng)濟(jì)支付能力、病人知情情況、邀請(qǐng)單位

專家簡(jiǎn)要情況等，醫(yī)務(wù)部同意，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)；原則上由醫(yī)務(wù)部與邀

請(qǐng)單位醫(yī)務(wù)部聯(lián)系后，科室與會(huì)診專家辦理相關(guān)手續(xù)。特殊情況應(yīng)由

科室通知醫(yī)務(wù)部并辦理相關(guān)手續(xù)。如遇特殊情況需要會(huì)診或手術(shù)，來(lái)

不及申請(qǐng)，可直接電話向院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)，待會(huì)診、手術(shù)結(jié)束后補(bǔ)辦相

關(guān)手續(xù)。任何科室和個(gè)人不能私自邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。病人私自邀請(qǐng)?jiān)和?/p>

專家來(lái)院會(huì)診醫(yī)院不予以認(rèn)可。

2）接診程序：邀請(qǐng)?jiān)和饣蛲獾貙＜襾?lái)院會(huì)診報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、院長(zhǎng)批準(zhǔn)

后，由科室按照醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一安排食宿、接送工作，交通問(wèn)題由院辦

負(fù)責(zé)協(xié)助。重大會(huì)診由醫(yī)院統(tǒng)一安排。

3）院外會(huì)診專家所攜帶的一次性器械和藥品應(yīng)出據(jù)正規(guī)發(fā)票，由醫(yī)

院相關(guān)部門(mén)按規(guī)定的要求辦理。付款無(wú)發(fā)票者由邀請(qǐng)科室三人（科主

任、護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生）簽字證明，病人認(rèn)可，醫(yī)院不承擔(dān)費(fèi)用。

5、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)

定》。會(huì)診病人涉及醫(yī)療糾紛時(shí)由醫(yī)院解決，會(huì)診醫(yī)生配合，對(duì)方醫(yī)

院協(xié)助。

23、母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度

1、新生兒科住院醫(yī)師每天上午查房一次。

2、主治醫(yī)師對(duì)母嬰同室新生兒的診治全面負(fù)責(zé)、帶領(lǐng)住院醫(yī)師查房

每周兩次，重點(diǎn)新生兒隨時(shí)檢查。

3、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，做好準(zhǔn)備并報(bào)告病歷。

4、遇到疑難問(wèn)題，及時(shí)向科主任匯報(bào)，及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診。

5、高危妊娠，病理產(chǎn)兒，新生兒科醫(yī)師必須進(jìn)產(chǎn)房、手術(shù)室參與和

組織對(duì)新生兒接生和搶救工作。

24、圍產(chǎn)兒死亡登記報(bào)告制度

1、圍產(chǎn)兒死亡是指妊娠滿28周（或出生體重N1000克）至出

生后7天的胎兒及新生兒死亡，包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡，但不

包括計(jì)劃外引產(chǎn)。

2、發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的醫(yī)院負(fù)責(zé)填寫(xiě)《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》，

于每月5日前報(bào)市婦幼保健所。

3、在家死亡或途中死亡的圍產(chǎn)兒，由所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）

負(fù)責(zé)填寫(xiě)《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》，于每月5日前報(bào)市婦幼保健所。

4、統(tǒng)計(jì)以上年10月1日一當(dāng)年9月30日為一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度。

5、加強(qiáng)圍產(chǎn)兒死亡補(bǔ)漏和質(zhì)控工作的管理，圍產(chǎn)兒死亡需經(jīng)過(guò)

醫(yī)院、市級(jí)圍產(chǎn)保健協(xié)作組評(píng)審，質(zhì)控和死亡評(píng)審做到有記錄可查。

25、圍產(chǎn)兒死亡討論制度

1、對(duì)院內(nèi)死亡的圍產(chǎn)兒逐一登記，圍產(chǎn)兒死亡監(jiān)測(cè)醫(yī)院應(yīng)在1個(gè)

月內(nèi)填報(bào)《圍產(chǎn)兒死亡報(bào)告卡》。

2、院內(nèi)死亡的每一例圍產(chǎn)兒在2周內(nèi)進(jìn)行死亡討論，明確診斷。

3、建立圍產(chǎn)兒死亡討論記錄本，管理辦法同孕產(chǎn)婦死亡討論記錄

本。

4、完整、及時(shí)填寫(xiě)《死胎、死產(chǎn)、5歲以下兒童死亡登記本》。

26、差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度

1、科室建立差錯(cuò)、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任、護(hù)士

長(zhǎng)或指派專人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過(guò)、原因及后果，務(wù)必做到及

時(shí)、準(zhǔn)確，并及時(shí)組織討論總結(jié)。

2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)

事人應(yīng)立即向科室主任報(bào)告?？剖抑魅螒?yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部報(bào)

告。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)

導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫(xiě)差

錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。

3、差錯(cuò)事故發(fā)生后，如不及時(shí)匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn),

要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

4、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過(guò)程中，

應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、

丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

5、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說(shuō)明。任何

人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性措施。

6、科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止

和避免醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。

27、護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和管理制度

1、發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴(yán)重的缺陷、事故

要立即報(bào)告有關(guān)部門(mén)及院長(zhǎng)辦公室。

2、發(fā)生嚴(yán)重缺陷、事故后，相關(guān)的各種記錄、檢查報(bào)告及藥品

器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來(lái)

改變其原貌，患者標(biāo)本保留，以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究相應(yīng)

的行政、刑事責(zé)任。

3、各科室設(shè)有缺陷、事故登記本，由當(dāng)事人登記事實(shí)經(jīng)過(guò)、原因

及后果，責(zé)任性缺陷除及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)外，并于3天內(nèi)提交書(shū)面材

料交護(hù)理部。

4、根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護(hù)士長(zhǎng)要于事故發(fā)生后1—2

天內(nèi)，缺陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進(jìn)行分析討論，確定性質(zhì)，

查明原因，提出處理意見(jiàn)及防范措施，并及時(shí)匯報(bào)護(hù)理部。

5、各科室每月組織護(hù)士召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量分析討論會(huì)，并向護(hù)理部提

交缺陷、事故報(bào)表。

6、凡實(shí)習(xí)進(jìn)修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪人、陪護(hù)工、衛(wèi)生員

進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指

使人承擔(dān)責(zé)任。

7、發(fā)生缺陷事故的部門(mén)或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞或避

重就輕，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。

8、為了弄清事實(shí)真相，注意傾聽(tīng)當(dāng)事人的意見(jiàn)，討論時(shí)要求本人

參加，允許個(gè)人發(fā)表意見(jiàn)。

9、護(hù)理部應(yīng)組織護(hù)理缺陷、事故鑒定小組，對(duì)全院護(hù)理缺陷、

事故進(jìn)行鑒定，并定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析討論，制定出防范措施

10、在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)水平導(dǎo)致

的護(hù)理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書(shū)面或口頭匯報(bào)方式反映

到護(hù)理部或有關(guān)部門(mén)轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見(jiàn)，均為護(hù)理投訴。

11、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽(tīng)投訴者意見(jiàn)，使患者

有機(jī)會(huì)陳述自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

12、接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說(shuō)明工作，避

免引發(fā)新的沖突。

13、護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)、

原因、分析、處理結(jié)果及整改措施。

14、護(hù)理部每月在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，

對(duì)全年無(wú)投訴的科室給予表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)。

28、科室醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故處理辦法

附1、科室緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序

1、關(guān)于封存患者病歷前的準(zhǔn)備程序

(1)當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房

要保管好病歷，以免丟失。

(2)及時(shí)準(zhǔn)確將患者病情變化、治療、護(hù)理情況等進(jìn)行記錄。

(3)備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

(4)迅速與科領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)部(晚間及節(jié)假日與院總值班)聯(lián)系。

2、關(guān)于封存患者病歷的程序

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，封存患者病歷應(yīng)遵循以下程

序：

(1)發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，患者本人及其代理人提出封存病歷

申請(qǐng)。

(2)科室向醫(yī)務(wù)部(晚間及節(jié)假日向院總值班)報(bào)告。

(3)如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊。

3、關(guān)于封存輸液、輸血、注射、藥物等反應(yīng)標(biāo)本的程序

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十七條規(guī)定，凡申請(qǐng)封存引起不良

反應(yīng)的輸液、輸血、注射、藥物時(shí)，程序如下：

(1)患者在醫(yī)院期間進(jìn)行輸液、輸血、注射、藥物等治療時(shí)，

發(fā)生不良后果，要當(dāng)場(chǎng)將標(biāo)本保存，注明使用日期、時(shí)間、藥物名

稱、給藥途徑等。

(2)疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果時(shí)，

科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)部（晚間及節(jié)假日向院總值班）報(bào)告，同時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)

報(bào)告護(hù)理部。

（3）科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人，需共同在場(chǎng)的情況

下，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存。

（4）封存標(biāo)本需在封口處加蓋醫(yī)務(wù)部圖章，同時(shí)注明封存日期

和時(shí)間。

（5）封存標(biāo)本由醫(yī)務(wù)部保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，

次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)部。

（6）疑似輸血引起不良后果的，科室要對(duì)血液立即進(jìn)行封存保

留，并向醫(yī)務(wù)部匯報(bào)，同時(shí)通知醫(yī)院血庫(kù)。

附2、科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施

1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療制度及操作規(guī)程，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，

全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及個(gè)人業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平。

3、加強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)教育，嚴(yán)格質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程管理，增

強(qiáng)職業(yè)憂患意識(shí)。

4、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)教育，全面轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，突出“以人為本”

的服務(wù)宗旨。

5、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)告知制度，加強(qiáng)對(duì)高危關(guān)鍵環(huán)節(jié)，“糾紛高發(fā)

人群”的關(guān)注；提高與家屬溝通的能力和技巧，對(duì)家屬提出的問(wèn)題

要解答清楚，不留死角。

6、定期召開(kāi)科內(nèi)質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找

不足，提出整改措施，確保各項(xiàng)工作的不斷提高與持續(xù)改進(jìn)。

附3、科室醫(yī)療投訴及糾紛的處理程序

1、醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向主管部門(mén)報(bào)告。

2、發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題所致的糾紛，，科室迅速采取積極有效的處

理措施，控制事態(tài)，爭(zhēng)取科內(nèi)解決，防治矛盾激化，并接待糾紛

家屬，認(rèn)真聽(tīng)取家屬的意見(jiàn)，針對(duì)家屬的意見(jiàn)解釋有關(guān)問(wèn)題，如

果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

3、對(duì)主管部門(mén)已接待，但仍無(wú)法解決的醫(yī)療糾紛，建議家屬

按法定程序進(jìn)行醫(yī)療鑒定?？剖以?周內(nèi)備齊所需病案摘要，原

始病案，，有關(guān)資料及科室意見(jiàn)。

4、科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會(huì)。

5、家屬向法院起訴后，科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，

必要時(shí)職能部門(mén)陪同。

29、患者投訴管理制度

1.護(hù)理部主任負(fù)責(zé)組織或協(xié)助有關(guān)部門(mén)處理患者對(duì)護(hù)理服務(wù)過(guò)程中

出現(xiàn)嚴(yán)重事件的投訴或糾紛。

2.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)處理本病區(qū)患者意見(jiàn)、投訴、糾紛，對(duì)患者的較大和重

大投訴和糾紛及時(shí)向科主任、護(hù)理部匯報(bào)。

.3.各級(jí)護(hù)理人員通過(guò)與患者接觸的各種渠道不定時(shí)收集患者對(duì)服務(wù)

的意見(jiàn)。

4.投訴、糾紛的接收：

(1)對(duì)護(hù)理服務(wù)方面的投訴或糾紛，無(wú)論何時(shí)及采取何種方式(如

信電話、面談等)先由被投訴科室接受，并登記；如投訴不屬于護(hù)理

方面，則由接受部門(mén)及時(shí)將投訴提交責(zé)任部門(mén)。

(2)護(hù)理部和護(hù)理單元按醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)要求，定期發(fā)放回

收《住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》，并對(duì)表中的反饋信息進(jìn)行

統(tǒng)計(jì)分析登記處理。

(3)護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)征求病員意見(jiàn)，以了解患者、家屬在住院期間對(duì)病

區(qū)工作的意見(jiàn)。

5.投訴糾紛的處理：

一般性問(wèn)題直接有護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查處理：較嚴(yán)重問(wèn)題被投訴科科室的

護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)根據(jù)投訴內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查處理：嚴(yán)重問(wèn)題和涉及多個(gè)部門(mén)和

科室問(wèn)題，護(hù)理部主任協(xié)助醫(yī)院相關(guān)科室調(diào)查處理，以上均采取糾正

和預(yù)防措施。

6.投訴、糾紛的反饋：

(1)對(duì)一般性問(wèn)題投訴能答復(fù)的盡量當(dāng)面明確答復(fù)，不能當(dāng)面答復(fù)

的在正常情況下經(jīng)調(diào)查后盡早反饋。書(shū)面反饋應(yīng)將處理意見(jiàn)寄回或交

給投訴者。口頭反饋記錄反饋時(shí)間及投訴者對(duì)處理結(jié)果的意見(jiàn)。

(2)對(duì)嚴(yán)重問(wèn)題投訴或涉及多個(gè)部門(mén)科室，由護(hù)理部、科主任、院

方負(fù)責(zé)反饋。

7.與投訴者交流：

護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)與投訴者及糾紛者溝通，聽(tīng)取其對(duì)處理

結(jié)果反饋意見(jiàn)。各病區(qū)每月一次的病員座談會(huì)可將上次會(huì)議涉及問(wèn)題

進(jìn)行解釋、反饋，直接患者滿意。并將反饋內(nèi)容記入病員座談會(huì)記錄。

30、醫(yī)患溝通制度

隨著社會(huì)文明進(jìn)步，構(gòu)建和諧有友好的醫(yī)患關(guān)系已成為彰示現(xiàn)代

醫(yī)院管理和提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量必須的重要舉措。它不僅能夠融洽醫(yī)患

關(guān)系，消除患者疑懼心理與聽(tīng)取意見(jiàn)，改進(jìn)工作，更是防范醫(yī)患糾紛

的重要方法。為此，特制定制度如下：

1.醫(yī)護(hù)人員必須耐心、仔細(xì)地聽(tīng)取病員及家屬的病情反映，并清楚掌

握病員病情的一切相關(guān)因素。

2.醫(yī)務(wù)人員必須及時(shí)親切地回答并處理病員病情問(wèn)題。

3.醫(yī)務(wù)人員必須主動(dòng)告知病員病情預(yù)后和可能發(fā)生的合并癥以及重

要治療措施（含藥物等）的利弊關(guān)系。

4.醫(yī)務(wù)人員必須尊重病員的知情同意等就醫(yī)權(quán)利并履行相應(yīng)的文書(shū)

手續(xù)。

5.主治醫(yī)師、主管技師必須掌握本組、本科及本病區(qū)病員詳細(xì)情況并

督導(dǎo)或?qū)嵤┡c病員的每日溝通。

6.科室值班人員要清楚掌握全科病員基本情況，隨時(shí)正確處置特殊情

況，必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

7.科主任必須隨時(shí)清楚掌握全科危重復(fù)雜病員情況，親自與危重、復(fù)

雜病員或家屬充分溝通。

8.醫(yī)務(wù)人員在與患者溝通時(shí)要充分了解病員的心理承受能力和文化、

經(jīng)濟(jì)及民俗背景。

9.醫(yī)務(wù)人員在與患者積極溝通時(shí)應(yīng)注意遵紀(jì)守法，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)

范。

10.醫(yī)務(wù)人員必須努力學(xué)習(xí)，拓寬自己的心理學(xué)、人際關(guān)系學(xué)等理論

知識(shí)范圍，在實(shí)踐中提高醫(yī)患溝通能力與水平。

11.