附件1湖南省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表（含可行性報(bào)告）申請單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級法人代表設(shè)備名稱主管部門申請日期年月日湖南省衛(wèi)生廳編制2009年12月

填表說明1.本省轄區(qū)內(nèi)凡申請配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)填報(bào)本表有關(guān)欄目并報(bào)湖南省衛(wèi)生廳。2.表1－6由申請機(jī)構(gòu)填寫。表1：醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)信息以上一年度為準(zhǔn)。表3：為醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?jiān)雠湓O(shè)備時(shí)填寫，首次申請配置不填。表5：大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證(含醫(yī)師、物理師、技師、工程技術(shù)人員)，須提供復(fù)印件，不含院外、外聘專家。表6：“醫(yī)院論證小結(jié)”應(yīng)包含擬選購設(shè)備的廠家、設(shè)備型號(hào)及與其他廠商的同類設(shè)備的比較；有無維修能力或維修站；購置經(jīng)費(fèi)來源，配套設(shè)施的估價(jià)，貸款購置的設(shè)備有無償還能力；人員技術(shù)力量如何等。表7：專家評審論證報(bào)告由省衛(wèi)生廳組織和委托的專家組填寫，醫(yī)院不填。3.本表一式三份。辦理完結(jié)后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市（州）衛(wèi)生行政部門和省衛(wèi)生廳各存一份。

表1申請配置設(shè)備和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況申請?jiān)O(shè)備基本信息設(shè)備全稱中文英文規(guī)格型號(hào)主要輔助設(shè)備名稱及數(shù)量資金來源完全財(cái)政撥款②部分財(cái)政撥款（財(cái)政撥款比例％）③自籌(包括國內(nèi)銀行貸款)④捐贈(zèng)⑤國外貸款⑥租賃⑦合作經(jīng)營⑧其他擬配置地址填表人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級：所有制形式：全民（）集體（）民營（）外資（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：綜合（）專科（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：營利性（）非營利性（）5.衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：人6.年業(yè)務(wù)收入萬元7.年預(yù)算撥款萬元8.核定床位張9.實(shí)際開放床位張10.床位使用率%11.年門急診量：萬人次12.年出院人數(shù)：人次13.年手術(shù)人次數(shù)：例14.現(xiàn)有同類設(shè)備臺(tái)，配置許可證號(hào)碼15.醫(yī)院周圍2公里內(nèi)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)同類設(shè)備配置情況：

表2-1可行性研究報(bào)告（第一部分：基本情況分析）申請配置的必要性和依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況分析：（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理位置、經(jīng)營和財(cái)務(wù)狀況、學(xué)科建設(shè)規(guī)劃等）當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求分析：（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、人群健康狀況和疾病譜、人群對該設(shè)備的醫(yī)療服務(wù)需求等）擬配置科室學(xué)科和隊(duì)伍建設(shè)情況：

表2-2可行性研究報(bào)告（第二部分：設(shè)備的用途和作用）設(shè)備的主要用途和技術(shù)發(fā)展前景設(shè)備的主要用途：技術(shù)的先進(jìn)性分析：技術(shù)的可靠性分析：技術(shù)的質(zhì)量安全性分析：設(shè)備在臨床、科研中的作用設(shè)備在臨床中的作用：設(shè)備在科研中的作用：

表2-3可行性研究報(bào)告（第三部分：設(shè)備的使用情況分析）申請?jiān)O(shè)備預(yù)期使用情況分析（新配置設(shè)備填寫）現(xiàn)有設(shè)備情況（更新設(shè)備填寫，新配置不填）設(shè)備配置許可證號(hào)：設(shè)備型號(hào)：設(shè)備生產(chǎn)廠家：設(shè)備價(jià)格：萬元設(shè)備資金來源：設(shè)備配置日期：年月收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)元/次年經(jīng)濟(jì)收入萬元/年年維修，消耗費(fèi)用估計(jì)萬元/年年檢查治療人次：人次/年每年開機(jī)天數(shù)：天/年每年故障停機(jī)天數(shù)：天/年對擬更新設(shè)備的處理方式：表2-4可行性研究報(bào)告（第四部分：項(xiàng)目投資與效益分析）項(xiàng)目投資分析項(xiàng)目總投資數(shù)額、資金來源、籌資方式及各部分比例：效益分析使用年限年每周使用小時(shí)；人次；樣品數(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)元/次年經(jīng)濟(jì)收入萬元年維修，消耗費(fèi)用估計(jì)萬元計(jì)劃啟用日期：年月

表3申請?jiān)雠湟翌惔笮歪t(yī)用設(shè)備相關(guān)情況（首次配置不填）申請?jiān)雠鋁線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置（CT）:年門急診量：萬人次年出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)：例原臺(tái)CT年檢查量：例單機(jī)每日使用量：例檢查陽性率%申請?jiān)雠溽t(yī)用磁共振成像設(shè)備（MRI）：年門急診量：萬人次年出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)：例原臺(tái)MRI年檢查量：例單機(jī)每日使用量：例檢查陽性率%申請?jiān)雠?00毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī)（DSA）：年門急診量：萬人次年出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)：例原臺(tái)DSA年業(yè)務(wù)量：例單機(jī)每日使用量：例申請?jiān)雠溽t(yī)用電子直線加速器（LA）：年門急診量：萬人次年出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)：例原臺(tái)LA年治療病人數(shù)量：例申請?jiān)雠鋯喂庾影l(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT）：年門急診量：萬人次年出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)：例原臺(tái)SPECT年檢查量：人次年心臟檢查量：人次

表4配套條件房屋、水電等條件：有無排污、放射等問題及解決措施：零配件、消耗品來源，能否滿足要求：其他特殊要求及解決辦法：

表5擬定操作人員資質(zhì)情況姓名學(xué)歷學(xué)位專業(yè)職稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)從事現(xiàn)專業(yè)工作年限大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證現(xiàn)工作單位和部門申請單位簽章醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表(簽章)單位公章年月日

表6醫(yī)院論證小結(jié)負(fù)責(zé)人簽名單位公章年月日

表7專家評審論證報(bào)告專家名單：專家簽名：年月