腦出血Intracerebralhemorrhage,ICH腦出血(6)原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，自發(fā)性腦出血占全部腦卒中的10%~30%概念腦出血(6)高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機(jī)制1.病因腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)

腦淀粉樣血管病動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療腦出血(6)長期高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈玻璃樣變、纖維素壞死，深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)發(fā)病部位：基底節(jié)（殼核）最多見—原因見后病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制腦出血(6)豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血?jiǎng)用}旁正中動(dòng)脈自腦底部動(dòng)脈發(fā)出受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制腦動(dòng)脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,

缺乏外彈力層腦出血(6)病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制

CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn),腦出血分兩型:

穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則,密度均一活動(dòng)型--形態(tài)不規(guī)則,密度不均

多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病血液病腦腫瘤腦出血(6)

出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期臨床癥狀、體征可加重神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫引起腦組織受壓,而不是破壞故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù)病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制腦出血(6)圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖上：冠狀面下：水平面病理高血壓性腦出血發(fā)生部位-P40基底節(jié)區(qū)約70%--最常見殼核其次：丘腦\腦葉\腦干（腦橋）\小腦齒狀核各及腦室10%腦出血(6)腦深穿支動(dòng)脈可見小粟粒狀動(dòng)脈瘤病理豆紋動(dòng)脈--42%（基底節(jié)-殼核）基底動(dòng)脈腦橋支--16%

大腦后動(dòng)脈丘腦支--15%

小腦上動(dòng)脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)--12%

頂枕葉、顳葉白質(zhì)分支--10%高血壓性腦出血好發(fā)部位腦出血(6)殼核出血常侵犯內(nèi)囊或破入側(cè)腦室血液充滿腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔丘腦出血常破入第三腦室及側(cè)腦室向外損傷內(nèi)囊腦橋、小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室病理非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下腦淀粉樣血管病動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病腦出血(6)出血側(cè)半球腫脹\充血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室出血灶形成不規(guī)則空腔中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊周圍壞死腦組織\瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶\炎細(xì)胞浸潤血腫周圍腦組織受壓,水腫明顯較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成病理腦出血(6)幕上半球出血,

血腫向下擠壓丘腦下部、腦干移位\變形→小腦幕疝中線結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移→中心疝幕下腦干、小腦大量出血→枕大孔疝病理

腦疝是腦出血最常見的直接死因腦出血(6)殼核&--高血壓性腦出血最常見部位其次是丘腦外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床表現(xiàn)典型可見三偏征（內(nèi)囊）(病灶對側(cè)偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)大量出血→意識障礙穿破腦組織進(jìn)入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)（P40）區(qū)出血腦出血(6)臨床表現(xiàn)①殼核出血--豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂

較對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視主側(cè)半球可有失語(1)基底節(jié)區(qū)出血腦出血(6)臨床表現(xiàn)②丘腦出血--丘腦膝狀體動(dòng)脈&丘腦穿通動(dòng)脈破裂較明顯感覺障礙、自發(fā)性疼痛和感覺過度對側(cè)偏癱短暫的同向性偏盲可產(chǎn)生失語癥丘腦癡呆、丘腦語言-言語緩慢不清，重復(fù)、發(fā)音困難、復(fù)述差、朗讀正常。(1)基底節(jié)區(qū)出血腦出血(6)臨床表現(xiàn)上下肢癱瘓較輕深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜(凝視鼻尖)出血波及丘腦下部&破入第三腦室→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質(zhì)強(qiáng)直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)丘腦出血特點(diǎn)(1)基底節(jié)區(qū)出血腦出血(6)臨床表現(xiàn)③尾狀核頭出血較少見,頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征可無明顯癱瘓,對側(cè)中樞性面舌癱臨床常易忽略,偶因頭痛CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)(1)基底節(jié)區(qū)出血腦出血(6)腦動(dòng)靜脈畸形-常見原因\Moyamoya病\血管淀粉樣變性\腫瘤頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見臨床表現(xiàn)(2)腦葉出血頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca（運(yùn)動(dòng)性）失語\摸索等顳葉出血—Wernicke（感覺性）失語\精神癥狀枕葉出血--對側(cè)偏盲腦出血(6)臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血

大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位、側(cè)視麻痹嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39

C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng))

去大腦強(qiáng)直-P75，通常在48h內(nèi)死亡基底動(dòng)脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間腦出血(6)臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血小量出血交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無意識障礙,可恢復(fù)較好可表現(xiàn)為Fcville綜合癥、Millard-Guble綜合癥、閉鎖綜合癥等。P45腦出血(6)臨床表現(xiàn)中腦出血少見輕癥:一側(cè)&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber

綜合征重癥:深昏迷\四肢弛緩性癱,迅速死亡,CT可確診腦出血(6)小腦齒狀核動(dòng)脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&共濟(jì)失調(diào)等構(gòu)音障礙，吟詩樣語言，無肢體癱瘓病初意識清楚&輕度意識模糊臨床表現(xiàn)(4)小腦出血腦出血(6)臨床表現(xiàn)(4)小腦出血小量出血:一側(cè)肢體笨拙\行動(dòng)不穩(wěn)\共濟(jì)失調(diào)&

眼震，吟詩樣語言，構(gòu)音障礙，無偏癱大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象外展麻痹、側(cè)視麻痹\周圍性面神經(jīng)麻痹、吞咽困難\兩眼凝視病灶對側(cè)\瞳孔小而光反應(yīng)存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別腦出血(6)占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF(頸強(qiáng)\Kernig征\Brudzinski征)

無意識障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好腦出血(6)大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去大腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動(dòng)病情危篤,迅速死亡臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血腦出血(6)

CT檢查--首選圓形或卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應(yīng)

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴(kuò)張血腫吸收→低密度囊性變圖8-11CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查腦出血(6)腦出血(6)腦出血腦出血(6)腦出血(6)分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn))

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死

顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查腦出血(6)根據(jù)血腫信號動(dòng)態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血時(shí)間①超急性期(0~2h):T1WI低信號,T2WI高信號與腦梗死不易區(qū)別②急性期(2d~1W):T1WI等或低信號,T2WI低信號③亞急性期(2~4w):T1\T2WI均高信號④慢性期(>4w):T1WI低信號,T2WI高信號

輔助檢查2.MRI檢查腦出血(6)腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出腦出血(6)無CT檢查條件無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4.CSF檢查腦壓增高

CSF洗肉水樣注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)疑診小腦出血不腰穿腦出血(6)中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀可有腦膜刺激征(頸強(qiáng)\Kernig征\Brudzinski征)頭痛\嘔吐\意識障礙CT檢查可以確診

診斷&鑒別診斷1.診斷腦出血(6)高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與腦梗死\腦栓塞后出血鑒別(CT)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷小腦出血可酷似腦干、小腦梗死

(CT,MRI)腦出血(6)(1)腦出血表8-2

腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下（50-65歲）起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰--迅速血壓正常或增高明顯增高偏癱多見多見意識障礙通常較輕或無較重、持續(xù)腦膜刺激征無多見CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液多正常壓力增高，含血(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷腦出血(6)發(fā)生于受沖擊顱骨下&對沖位診斷線索--外傷史額極&顳極常見

CT可顯示血腫(2)外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷腦出血(6)全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線索--(3)腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與CT檢查病史實(shí)驗(yàn)室檢查診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷腦出血(6)目的：挽救生命、減少神經(jīng)功能殘疾、降低死亡率、降低復(fù)發(fā)率

治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；控制血壓；防止繼續(xù)出血；減輕壓迫癥狀；防治并發(fā)癥安靜臥床2-4周?；杳约巴萄世щy者與鼻飼。鎮(zhèn)靜劑重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔及意識變化保持呼吸道通暢、吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上)

預(yù)防感染、留置導(dǎo)尿、便秘者予緩瀉劑，護(hù)理，防褥加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡1.內(nèi)科治療--一般治療治療腦出血(6)Bp↑是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制(ICP↑維持正常腦血流量)。首先應(yīng)進(jìn)行脫水、降低顱壓。降壓可導(dǎo)致低灌注、腦梗死高血壓可使腦水腫惡化治療血壓處理--合理降壓(≥180/100mmHg時(shí)降壓治療。降壓幅度不宜過大。個(gè)體化原則。)血壓?<180/100mmHg時(shí)可不必降壓。腦出血(6)腦出血3-5d水腫達(dá)高峰。ICP增高,導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因。

目標(biāo)：ICP70-200H2O目的：減輕腦水腫，降顱壓

皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫、降低ICP(副作用大，不建議使用)脫水藥--20%甘露醇（最重要的降顱壓藥），用5-7天

甘油果糖，作用溫和，適用于腎功能不全者20%血漿白蛋白價(jià)格昂貴利尿藥--速尿(2)脫水降低顱壓治療腦出血(6)表8-4腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類固醇地塞米松副作用較低,對腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)的水腫有效,對腦出血可能有效,對腦梗死可能無效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d潑尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基潑尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d滲透性利尿劑甘露醇20~30min起效,維持4~6h;冠心病、心功能和腎功能不全者慎用;副作用為電解質(zhì)失衡;復(fù)方甘油作用較緩和,用于輕癥,副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,連用7~10d甘油果糖500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(輸液過快易發(fā)生溶血)利尿藥速尿40mg,i.v注射,2次/d常與甘露醇合用提高膠體滲透壓20%血漿白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用較持久治療腦出血(6)早期(<6h)可給予亞低溫治療至少持續(xù)48-72h(3)亞低溫治療治療腦出血(6)日液體輸入量=尿量+500ml

高熱、多汗、嘔吐、腹瀉患者需適當(dāng)增加入量防止低鈉血癥,以免加重腦水腫(4)維持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡治療腦出血(6)①感染老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染\尿路感染可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)\藥敏試驗(yàn)選用抗生素保持氣道通暢,口腔&呼吸道護(hù)理氣管切開,留置尿管及膀胱沖洗(5)并發(fā)癥防治治療腦出血(6)②應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)用制酸劑甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛賽克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射上消化道出血去甲腎上腺素4~8mg加冰鹽水80~100ml,p.o,4~6次/d

云南白藥0.5g,p.o,4次/d

胃鏡直視下止血(5)并發(fā)癥防治治療腦出血(6)③中樞性高熱-丘腦下部散熱中樞受損，物理降溫解熱鎮(zhèn)痛劑無效(5)并發(fā)癥防治治療腦出血(6)目的：挽救重癥患者生命及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)手清除血腫，降低顱壓預(yù)后與術(shù)前意識水平有關(guān)昏迷患者通常手術(shù)效果不佳2.外科治療治療腦出血(6)①腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征如脈緩\血壓升高\(yùn)呼吸節(jié)律變慢\意識水平下降等基底節(jié)區(qū)出血，殼核出血>30ml、丘腦出血>15ml②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml血腫破入第四腦室及腦池受壓消失腦干受壓、急性阻塞性腦積水征象③重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水④腦葉出血,特別是AVM（動(dòng)靜脈畸形）所致占位效應(yīng)明顯者(1)手術(shù)適應(yīng)證治療腦出血(6)凝血功能障礙腦干出血合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病(2)手術(shù)禁忌證治療腦出血(6)①小腦減壓術(shù)(早期病人意識清醒時(shí)效果好)②開顱血腫清除術(shù):中線結(jié)構(gòu)移位&初期腦疝③鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)⑤腦室引流術(shù)(腦室出血)(3)常用手術(shù)方法治療腦出血(6)病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時(shí)給予抗抑郁藥(如氟西汀)及心理支持3.康復(fù)治療治療腦出血(6)預(yù)后與出血量\部位\病因&全身狀況有關(guān)腦干\丘腦&大量腦室出血預(yù)后差預(yù)后腦出血(6)四．中醫(yī)辨證論治㈠辨證要點(diǎn)

1．辨中風(fēng)與頭痛根據(jù)臨床表現(xiàn)，若以頭痛