多發(fā)性大動(dòng)脈炎第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎〔Takayasu；TA)定義：一種慢性非特異性炎性動(dòng)脈疾病，主要累及主動(dòng)脈及其主要分支，少數(shù)可累及中等動(dòng)脈。此病名稱較多，除了TA外，以前又稱無(wú)脈癥、主動(dòng)脈弓綜合征、多發(fā)性大動(dòng)脈炎或不典型性主動(dòng)脈縮窄癥等?。第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。歷史：官方版：1830年日本人Yamamoto?KitSu0idan?可能45Ymale，不明原因發(fā)熱、上肢及頸動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及伴體重降低和呼吸困難1908年第12屆日本眼科年會(huì)Takavasu首次科學(xué)描述2lYFemale，眼底特異性動(dòng)靜脈吻合但是當(dāng)時(shí)并未注意到雙側(cè)橈動(dòng)脈不能觸及，未能進(jìn)一步研究。1939年日本學(xué)者Shinmi首次使用“TA〞名稱28YFemale，屢次昏厥史雙側(cè)橈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及入院一周死于心衰。尸檢發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈、雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和腋動(dòng)脈全層動(dòng)脈炎。1940年日本學(xué)者Oohta重新分析上述病例指出TA不僅累及動(dòng)脈中層，也累及動(dòng)脈內(nèi)層和外層首次準(zhǔn)確描述TA是由主動(dòng)脈及其主要分支炎癥病變所引起自強(qiáng)版：中國(guó)多發(fā)性大動(dòng)脈炎第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。流行病學(xué)：

男女均可發(fā)病，女多于男北京兒童醫(yī)院男：女＝１:８６－１１歲好發(fā)呈全球性分布，亞洲多見，歐美罕見好發(fā)于東南亞多發(fā)性大動(dòng)脈炎第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎1遺傳免疫2感染3激素4HLA-白細(xì)胞抗原種族差異：韓國(guó)

HLA-DR7/DQ2北美

HLA-DR4/DQ3印度

HLA-DR8/B5日本

HLA-B52/B39.2中國(guó)

HLA-DR4/DR7/DRB4T細(xì)胞介導(dǎo)血管炎B細(xì)胞介導(dǎo)血管炎趨化因子介導(dǎo)血管炎細(xì)胞因子介導(dǎo)血管炎動(dòng)脈壁介導(dǎo)血管炎結(jié)核—22%鏈球菌梅毒螺旋體沙門氏桿菌病毒-多于中等動(dòng)脈病變相關(guān)鼠源Y-皰疹病毒68雌激素：雌激素及受體均增高，參與調(diào)控血管壁結(jié)構(gòu)及功能的退化泌乳素生長(zhǎng)激素病因HOTHOT第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎病理動(dòng)脈全層慢性炎癥中內(nèi)膜彈力纖維和平滑肌廣泛破壞第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎臨床表現(xiàn)全身：發(fā)熱、食欲不振、多汗、體重下降、肌痛、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)紅斑等可急性發(fā)作，也可隱匿起病局部：—病變近端高血壓，遠(yuǎn)端缺血按受累血管不同有頭痛、頭暈、暈厥、視力減退、四肢間歇性活動(dòng)疲勞，肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失頸部、鎖骨、下腹部、腎區(qū)血管雜音，兩下肢收縮壓差>10mmHg臨床分型根據(jù)病變部位可分為4種類型：頭臂動(dòng)脈型(主動(dòng)脈弓綜合征)—頭部、上肢受累胸-腹主動(dòng)脈型—下肢受累廣泛型—廣泛受累肺動(dòng)脈型—肺動(dòng)脈受累為主，單純者少見第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查—非特異性ESR：反映TA活動(dòng)的重要指標(biāo)，疾病活動(dòng)時(shí)，ESR增快CRP：臨床意義同ESR，為反映疾病活動(dòng)指標(biāo)之一ASO：局部近期有鏈球菌感染者可出現(xiàn)陽(yáng)性反響PPD：局部患者有結(jié)核感染或活動(dòng)性結(jié)核，PPD可呈陽(yáng)性其他：少數(shù)患者在疾病活動(dòng)期白細(xì)胞增高或血小板增高，也為炎癥活動(dòng)的一種反響?？沙霈F(xiàn)慢性輕度貧血，高免疫球蛋白血癥比較少見。多發(fā)性大動(dòng)脈炎第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。影像學(xué)檢查：彩色多普勒超聲檢查：可探查主動(dòng)脈及其主要分支狹窄或閉塞(頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等)

但對(duì)其遠(yuǎn)端分支探查較困難多發(fā)性大動(dòng)脈炎第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎動(dòng)脈造影顯示髂總動(dòng)脈狹窄影像學(xué)檢查：

造影—金標(biāo)準(zhǔn)腎動(dòng)脈狹窄第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎影像學(xué)檢查：新進(jìn)展：血管造影：可直接顯示受累血管管腔變化、管徑大小、管壁是否光滑、受累血管的范圍和長(zhǎng)度，但不能觀察血管壁厚度的改變。數(shù)字減影血管造影(DSA)：優(yōu)點(diǎn)--操作較簡(jiǎn)便．反差分辨率高，對(duì)低反差區(qū)域病變也能顯示。對(duì)頭顱部動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及心腔等均可進(jìn)行此項(xiàng)檢查。缺點(diǎn)--對(duì)臟器內(nèi)小動(dòng)脈，如腎內(nèi)小動(dòng)脈分支顯示不清。CT和MRI：增強(qiáng)CT可顯示局部受累血管的病變，發(fā)現(xiàn)管壁強(qiáng)化和環(huán)狀低密度影提示為病變活動(dòng)期，MRI還能顯示出受累血管壁的水腫情況，有助于判斷疾病是否活動(dòng)。第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎影像學(xué)檢查：MRA顯示頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及腎動(dòng)脈多發(fā)狹窄CT三維重建：A-起病初期B-起病12個(gè)月第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎影像學(xué)檢查：

新進(jìn)展：PET-CT

優(yōu)點(diǎn)：可在病變?cè)缙?，尚未發(fā)生動(dòng)脈狹窄時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞代謝異常缺點(diǎn)：特異性不高第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：

①發(fā)病年齡小于40歲②肢端運(yùn)動(dòng)障礙：活動(dòng)時(shí)1個(gè)或多個(gè)肢體出現(xiàn)逐漸加重的乏力和肌肉不適，尤以上肢明顯③肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱：一側(cè)/雙側(cè)④兩上肢收縮壓差>10mmHg⑤一側(cè)/雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈區(qū)聞及雜音⑥動(dòng)脈造影異常：主動(dòng)脈一級(jí)分支或上下肢近端的大動(dòng)脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，且不是由動(dòng)脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起符合上述6項(xiàng)中的3項(xiàng)者可診斷。此診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性分別是90．5％和97．8％。2006年，歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟及歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會(huì)兒童TA診斷標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈或者其主要分支的影像學(xué)檢查結(jié)果異常，同時(shí)伴有至少以下4條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的1條：(1)外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱伴有或不伴肢體間歇性跛行；(2)雙上肢收縮壓差大于10mmHg；(3)大動(dòng)脈及(或)其主要分支聽診區(qū)可聞及血管雜音；(4)高血壓(以兒童的正常參考范圍為依據(jù))。多發(fā)性大動(dòng)脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎鑒別診斷先天性主動(dòng)脈縮窄：以男孩多見．幼年發(fā)病，表現(xiàn)為上肢高血壓，下肢低血壓或測(cè)不到，血管雜音位置高，限于心前區(qū)及背部，無(wú)炎癥表現(xiàn)，胸主動(dòng)脈造影可顯示縮窄部位在主動(dòng)脈峽部。腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良：多見于女性，多發(fā)生腎血管性高壓，且多無(wú)血管雜音及炎癥表現(xiàn)，腹主動(dòng)脈造影無(wú)異常，腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端受累，呈串珠樣改變。BLAU綜合征：為一種自身炎癥性疾病，是一種常染色隱性遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎及虹膜睫膜炎，其特殊的囊樣關(guān)節(jié)炎可以作為鑒別之處，另外基因檢測(cè)可以確定診斷。第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎治療原則治療應(yīng)首先判斷疾病是否處于活動(dòng)期，根據(jù)病情輕重選擇用藥活動(dòng)期病例--激素+免疫抑制劑強(qiáng)的松0.5-1.0mg/(kg·d)，逐漸減量至5-10mg/d后維持一段時(shí)間甲氨蝶呤，10-15mg/〔m2·次)口服，每周1次。病情難予控制且反復(fù)活動(dòng)者(如高熱不退、動(dòng)脈阻塞病癥加重者)甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺以控制活動(dòng)，延緩進(jìn)展，對(duì)大多數(shù)患兒有效控制感染--抗結(jié)核/抗鏈球菌/抗病毒對(duì)癥治療--擴(kuò)血管/強(qiáng)心/利尿/抗凝/溶栓等治療慢性靜止期且阻塞病癥嚴(yán)重影響功能者外科手術(shù)--切除狹窄段動(dòng)脈并端端吻合/狹窄近、遠(yuǎn)端搭橋術(shù)/動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)/支架植入術(shù)/分流術(shù)/瓣膜置換術(shù)等第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎治療進(jìn)展TA病變的活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：傳統(tǒng)判斷指標(biāo)是ESR和CRP，但難以準(zhǔn)確反映血管炎情況，與病理所見并非完全一致.TNF、IL-6、RANTES等生物學(xué)指標(biāo)可能更敏感。臨床上尚無(wú)判斷TA活動(dòng)性的公認(rèn)指標(biāo)，多采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院提出的標(biāo)準(zhǔn)：①局部患者發(fā)病時(shí)可有全身病癥，如發(fā)熱、肌痛；②血沉升高；③受累血管有缺血與炎癥表現(xiàn)，如患肢間歇性活動(dòng)疲勞，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血管雜音，血管痛，上肢或下肢血壓不對(duì)稱；④造影可見典型的血管損害。具備2項(xiàng)或以上初發(fā)或加重即可判斷為病變有活動(dòng)性。第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎治療進(jìn)展霉酚酸酯--作為一種新型免疫抑制劑對(duì)抑制淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)的血管損害具有獨(dú)到的作用腫瘤壞死因子拮抗劑--對(duì)難治性多發(fā)性大動(dòng)脈炎療效較好依那西普英夫利昔單抗雌激素拮抗劑--可明顯緩解臨床病癥三苯氧胺阿司匹林--具有一定的輔助治療作用，但尚需進(jìn)一步的研究證實(shí)依維莫司--可抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增生，有一定應(yīng)用前景其他：血小板源生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等作為新的藥物治療靶點(diǎn)，目前尚處于試驗(yàn)研究中第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎治療進(jìn)展介入治療：早期均采用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)〔PTA〕及單純球囊擴(kuò)張術(shù)，治療成功者病癥明顯緩解，但遠(yuǎn)期再狹窄率與病變長(zhǎng)度顯著相關(guān)，遠(yuǎn)期療效不佳適合治療TA的植入大血管的藥物釋放支架目前正在研制中第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎治療進(jìn)展血管旁路移植術(shù)的遠(yuǎn)期再狹窄率相對(duì)較低，是一種較為有效的治療方法對(duì)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致的冠狀動(dòng)脈狹窄，介入治療效果不佳，如無(wú)明顯禁忌證，可考慮行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)因大動(dòng)脈炎累及瓣膜患者經(jīng)心臟瓣膜替換術(shù)后瓣周漏的發(fā)生率極高，對(duì)于大動(dòng)脈炎累及升主動(dòng)脈擴(kuò)張所致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，首選帶瓣人工血管組件或同種帶瓣主(肺)動(dòng)脈行主動(dòng)脈根部置換術(shù)。第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎治療進(jìn)展治療方案的選擇：藥物治療僅限于控制炎癥反響，對(duì)抑制疾病進(jìn)展無(wú)明顯作用。介入治療的成功率高、風(fēng)險(xiǎn)小，但遠(yuǎn)期效果差。血管旁路移植術(shù)效果好，且再狹窄率遠(yuǎn)低于介入治療。臨床上