關于臂叢神經解剖基礎及損傷第2頁,共119頁，星期六，2024年，5月第3頁,共119頁，星期六，2024年，5月第4頁,共119頁，星期六，2024年，5月第5頁,共119頁，星期六，2024年，5月第6頁,共119頁，星期六，2024年，5月第7頁,共119頁，星期六，2024年，5月第8頁,共119頁，星期六，2024年，5月第9頁,共119頁，星期六，2024年，5月第10頁,共119頁，星期六，2024年，5月第11頁,共119頁，星期六，2024年，5月第12頁,共119頁，星期六，2024年，5月第13頁,共119頁，星期六，2024年，5月第14頁,共119頁，星期六，2024年，5月第15頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經根功能分布頸5神經根：其纖維數為8738---33027根，主要組成腋神經和肩胛上神經，部分神經纖維參與肌皮神經、肩胛背神經、橈神經和正中神經的組成。單根頸5損傷時，臨床主要出現岡上、下肌萎縮，對三角肌雖有較大影響，但因有頸6纖維代償，肩關節(jié)功能活動影響不明顯。第16頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經根功能分布頸6神經根：其纖維數為14227---39036根，主要組成肌皮神經，部分纖維參與腋神經、橈神經、正中神經和胸前外側神經的組成。單根頸6損傷，臨床上除肱二頭肌肌力減弱外，上肢活動無明顯影響。一旦頸5、6同時損傷或上干損傷，則腋神經與肌皮神經的主要機能喪失，臨床表現為三角肌麻痹，肩不能外展。肱二頭肌和肱橈肌麻痹時不能屈肘。第17頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經根功能分布

頸7神經根：其纖維數為18095---40576根，主要組成橈神經，部分纖維參與肌皮神經、正中神經和胸長神經、胸背神經的組成。單純頸7根損傷不出現上肢功能障礙，因橈神經支配的肌肉均可由其他神經根代償。頸5、6、7根同時損傷，臨床表現與頸5、6根聯(lián)合損傷基本相似，因頸7根為頸8根所代償。尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半亦由頸7神經根支配。（？）。在臂叢神經損傷中，一旦臨床出現腕下垂癥狀，常提示4個神經根以上同時損傷。（？）。第18頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經根功能分布頸8神經根：其纖維數為14636---41246根主要組成正中神經，部分纖維參與橈神經、尺神經和胸內側神經的組成。單純頸8損傷，指深屈肌活動減弱，其他活動無明顯影響。頸5、6、7、8根同時損傷時除上干損傷癥狀（肩不能外展上舉，肘不能屈）外，還出現中干損傷的表現：腕下垂，不能伸拇，伸指。第19頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經根功能分布胸1神經根：其纖維數為12102---35600根，主要組成尺神經，支配手內在肌。部分纖維參與正中神經、橈神經、臂及前臂內側皮神經和胸前內側神經的組成。單獨胸1根損傷，主要影響手內在肌功能，但因頸8根的代償，臨床功能障礙不明顯。頸8胸1根損傷或下干損傷時，主要表現為手內在肌及屈指功能障礙。頸7、8胸1損傷的表現與頸8胸1損傷的表現類似。前臂內側皮神經主要有胸1纖維組成，一旦其支配區(qū)感覺障礙（切割傷除外）應先考慮在第一肋骨處受壓，這是診斷臂叢神經血管受壓的重要依據。第20頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢的交感神經纖維在脊髓頸胸段水平有睫狀脊髓中樞，其發(fā)出的交感神經節(jié)前纖維經脊髓前根（頸8胸1—3）出椎間孔后即離開神經根加入到椎旁交感神經鏈，并不斷上行至頸上神經節(jié)，由此發(fā)出交感神經節(jié)后纖維，經頸動脈、眼部神經及血管而終止于瞳孔開大肌、眼瞼平滑肌（Muller?。?、球后肌及面部汗腺，故頸8胸1神經在椎間孔內斷傷時，由于上述交感神經線路的受損而出現瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球內陷及半臉不出汗等癥狀，即為Horner征。第21頁,共119頁，星期六，2024年，5月第22頁,共119頁，星期六，2024年，5月第23頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經損傷---病因交通事故中頭肩部對沖性損傷----上干或全臂叢損傷。占第一位。皮帶機牽拉傷----下干或全臂叢損傷。占第二位砸壓傷、切割傷、槍彈傷、分娩性損傷、藥物性損傷、手術誤傷、放射性損傷第24頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經損傷---病理類型1：臂叢神經震蕩傷，又稱臂叢休克2：臂叢神經傳導失調：病程長，但無失神經營養(yǎng)改變，肌電檢查僅有神經傳導輕度損害。3：臂叢神經受壓脫髓鞘損傷：臂叢神經周圍組織損傷導致臂叢神經受壓發(fā)生脫髓鞘變性（順向性變性）肌電檢查示神經傳導功能障礙。4：臂叢神經斷裂傷5：臂叢神經根性撕脫傷：神經根在脊髓部位的絲狀結構斷裂，又稱節(jié)前損傷。SNAP正常，SEP消失。第25頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經損傷---癥狀與體征--根損傷臂叢神經根損傷：單根代償現象與雙根組合現象上臂叢神經損傷（Erb-Duchenne型）：頸5、6、7神經根損傷時，腋神經、肌皮神經、肩胛上、下神經以及肩胛背神經麻痹，橈神經及正中神經部分麻痹。如有斜方肌及菱形肌麻痹---上臂叢神經根在椎間孔處斷裂或節(jié)前撕脫傷。下臂叢神經損傷（Klumpke型）：頸8胸1神經根損傷，尺神經、臂及前臂內側皮神經、正中神經內側根麻痹。正中神經及橈神經部分麻痹。如有Horner證出現---頸8胸1于椎間孔處斷傷或節(jié)前撕脫傷。如背闊肌麻痹或肌力減退---合并頸7根損傷第26頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經損傷---癥狀與體征—根損傷全臂叢神經根損傷：頸5、6、7、8胸1神經根全損傷。上肢五大神經（腋神經、肌皮神經、正中神經、橈神經、尺神經）肩胛上、下神經、肩胛背神經、胸背神經均麻痹。如有胸長神經、肩胛背神經麻痹或Horner征出現----節(jié)前損傷第27頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經損傷---癥狀與體征—干損傷上干損傷：頸5、6神經根組成上干。上干損傷時，癥狀與上臂叢損傷相似。中干損傷：頸7神經根單獨組成中干。單獨損傷極少見。下干損傷：頸8胸1神經根組成下干。癥狀與下臂叢損傷相似。第28頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經損傷---癥狀與體征—束損傷外側束損傷：肌皮神經、正中神經外側根與胸前外側神經麻痹。內側束損傷：尺神經、正中神經內側根與胸前內側神經麻痹。后側束損傷：肩胛下神經、胸背神經、腋神經、橈神經麻痹。第29頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經損傷的影像學檢查主要包括常規(guī)X線片、脊髓造影、CT、CT脊髓造影、MRI、MR造影。其中以CT、CTM、MR、MR脊髓造影顯示效果較好，而X線片和脊髓造影則較差。X線片：僅顯示局部骨折表現，包括肋骨、橫突、鎖骨、上肢股等部位的骨折。脊髓造影：可顯示脊膜撕裂所致的神經根袖消失，脊膜損傷所致的囊腔則表現為橢圓形、圓柱形或不規(guī)則行囊袋影，囊袋與脊膜腔之間可見細線影，囊袋內神經根消失。第30頁,共119頁，星期六，2024年，5月CT：可顯示局部骨折情況，硬膜囊受壓變形，椎間孔區(qū)低密度影。CTM：可顯示脊膜破裂所致的囊狀影，呈類圓形、長條形、鹿角形高密度影，有時可見高密度影沿神經根向外延伸，甚至到椎間肌間隙內，還可顯示脊隨移位及神經根缺如等征，在橫軸上也可顯示：“黑線”影。

臂叢神經節(jié)前損傷的CTM影像為：

直接征象：1、神經根缺失。主要表現為蛛網膜內空虛，多見于下臂叢損傷。機理、神經根從脊髓發(fā)出的部位在下臂叢是最薄弱處，當暴力牽拉神經根時使神經根從脊髓表面完全撕脫。疤痕形成時表現為椎孔內軟組織影。第31頁,共119頁，星期六，2024年，5月2：神經根走行異常，表現為神經根增粗、迂曲及走行方向改變。機理：神經根不完全撕脫，晚期疤痕華所至，常伴有脊髓向患側移位。3：神經根連續(xù)性中斷，臨床少見。主要見于對撞傷所致的臂叢神經損傷，暴力直接作用與神經根與脊髓的結合處和椎間孔入口處之間，機械性斷裂發(fā)生于最為薄弱的神經根與脊髓連接處，神經斷裂不伴有脊膜損傷。第32頁,共119頁，星期六，2024年，5月間接征像：1：脊髓移位。脊髓中心點偏移超過1.5mm以上，提示脊髓移位。向健側移位機理：脊髓受暴力震蕩后，神經根及囊狀韌帶斷裂，脊髓受力不均向健側退縮所致。向患側移位機理：患側瘢痕化牽拉所致。2：脊髓變形：主要為脊髓正常橢圓形輪廓改變。機理：神經根急性撕脫傷至脊髓局部水腫所致。第33頁,共119頁，星期六，2024年，5月3、創(chuàng)傷性脊膜囊腫。表現為神經根移行區(qū)的大小不等、形態(tài)各異的囊狀影。該征象的出現提示前后根的撕脫，單純前或后根撕脫或根絲撕脫。無囊腫者也不能除外神經根或根絲的損傷。該征的出現是神經根損傷的有力證據。機理：神經根受暴力牽拉，硬膜向外成錐狀變形并撕裂，造影劑沿裂口擴散所致，同時周圍軟組織損傷或瘢痕化又使腦脊液局限包裹所致。

第34頁,共119頁，星期六，2024年，5月4、“黑線”征：主要表現為囊狀病變與蛛網膜下腔之間的線狀影。此線狀影為硬脊膜增厚所致。在椎管內囊狀病變與蛛網膜下腔內腦脊液的襯托下顯示出的線狀影。5：椎旁肌間隙高密度影。該征提示脊神經斷裂，常見于嚴重暴力對撞傷所致的臂叢神經損傷。第35頁,共119頁，星期六，2024年，5月第36頁,共119頁，星期六，2024年，5月第37頁,共119頁，星期六，2024年，5月第38頁,共119頁，星期六，2024年，5月第39頁,共119頁，星期六，2024年，5月MRI:能清晰的顯示脊髓局部、臂叢神經根及周圍肌肉血管等結構，創(chuàng)傷性脊膜彭出和椎管內囊狀腦脊液集聚在T1加權像上為低信號，T2加權像上為高信號。MRM:可清晰顯示神經根袖，神經根等組織，對黑線征、脊髓移位、神經根損傷等情況亦可清晰顯示。第40頁,共119頁，星期六，2024年，5月有研究表明，CTM對臂叢節(jié)前損傷診斷的敏感性和特異性等同于MRI,而對神經根的部分撕脫傷較MRI更具優(yōu)勢，螺旋CT通過三維重建還可以從不同方位觀察，對于開展精確的新手術，其優(yōu)越性顯而易見。第41頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經損傷的電生理檢查電生理檢查對臂叢損傷的范圍、部位、性質、與程度的判斷均有重要價值。主要有如下幾種方法。一：肢體和肩胛帶肌群的肌電圖（EMG)及神經傳導速度(NCV)檢查。所測肌肉的失神經肌電提示神經損傷。NCV測定對判斷損傷程度有參考價值。NCV測不出—神經完全損傷

NCV減慢50%以上—神經大部損傷

NCV減慢50%一下—神經部分損傷

NCV減慢30%以下—神經被粘連壓迫

NCV正?！δ苄哉系K或運動神經元病變第42頁,共119頁，星期六，2024年，5月感覺神經動作電位（SNAP)和體感誘發(fā)電位(SEP)測定：機制：由于主管的第一級神經元位于后跟絲狀結構遠端的脊神經節(jié)內，當絲狀結構斷裂（節(jié)前損傷），則脊神經節(jié)內的感覺神經元仍然與周圍的感覺神經纖維保持連系，不斷地為神經纖維提供軸質流，保持周圍感覺神經纖維髓鞘的正常結構與功能，故仍可測出（SNAP)，但連接脊髓的通路（絲狀結構）中斷，故感覺沖動不能傳到大腦皮質，因而不能測出SEP。第43頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經損傷---診斷有無臂叢神經損傷。臂叢神經損傷定位。臂叢神經根、干、股、束、支的定位診斷。臂叢神經根損傷時節(jié)前損傷與節(jié)后損傷的鑒別。第44頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別第45頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢損傷的治療一般治療：藥物、理療、功能鍛煉。特別注意如下問題：1、感覺喪失的保護。2、疼痛的治療。3、腫脹的防治。4、信心的樹立。第46頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢損傷的治療---手術治療手術指征：1：臂叢神經開放損傷、切割傷、槍彈傷、手術傷及藥物傷，及早探查，手術修復。2：臂叢閉合損傷，如確診為節(jié)前損傷，及早手術，行神經移位術，3：臂叢神經節(jié)后損傷，保守治療三個月,無任何功能恢復者?；螂m有恢復但主要功能未恢復者；或恢復次序成跳躍性者；或恢復中斷持續(xù)超過三個月者?，F在提倡傷后兩周至四周內及早探查，清除血腫，術中檢查確診神經斷裂及早行神經移位或移植術。4：節(jié)后損傷合并鎖骨骨折，第一肋骨骨折或腋部大血管損傷者。5：產癱，傷后三個月如無明顯功能恢復者應及早手術探查。第47頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢開放傷：A:銳器傷1、很快就診者：一期修復。2、合并血管傷、縱膈傷、胸腔臟器傷----延遲臂叢修3、傷后未很快就診者—傷口愈合、其他情況穩(wěn)定后（3---6周的觀察）視情況決定是否手術

第48頁,共119頁，星期六，2024年，5月

B:槍彈傷：1、無合并傷者—沒必要早期探查，但應建立神經功能恢復時間表。2、合并血管或內臟損傷—一期修復

第49頁,共119頁，星期六，2024年，5月閉合損傷：節(jié)前損傷—早期神經轉位節(jié)后損傷第50頁,共119頁，星期六，2024年，5月手術目的臂叢損傷優(yōu)先修復順序：1、屈肘功能恢復。2、肩外展功能恢復。3、前臂及手內側感覺功能恢復。第51頁,共119頁，星期六，2024年，5月手術方法開放損傷—一期神經縫合術中肌電檢查有神經動作電位—神經松解神經完整性喪失、肌電檢查無電位或僅有小部分電位—切除神經瘤、神經移植節(jié)前損傷、無接受神經移植的近側斷端、經觀察3—6個月神經功能無明顯恢復者——神經轉位節(jié)后損傷無接受神經移植的遠側斷端——神經肌肉埋入第52頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢修補重建后觀察12—18個月，如神經恢復不滿意則考慮行外周重建如斜方劑轉位帶三角肌----改善外展功能。背闊肌轉位—改善肩外旋功能。背闊肌、胸大肌、肱三頭肌、胸鎖乳突肌、屈肌-選前幾群轉位—重建屈肘功能。其中一背闊肌、肱三頭肌轉位最為可靠。第53頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢損傷的治療---手術治療術前檢查：一般檢查。特別檢查：1、胸透或胸片。2、肺功能測定。呼吸道通氣量(VC),總肺活量(TLC),肺功能殘氣量(FRC),最大殘氣量(MVV))。3、斜方肌功能狀態(tài)的測定。第54頁,共119頁，星期六，2024年，5月第55頁,共119頁，星期六，2024年，5月第56頁,共119頁，星期六，2024年，5月第57頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經探查術第58頁,共119頁，星期六，2024年，5月第59頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經探查術第60頁,共119頁，星期六，2024年，5月第61頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經鎖骨上顯露第62頁,共119頁，星期六，2024年，5月第63頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經鎖骨下顯露第64頁,共119頁，星期六，2024年，5月第65頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經鎖骨后顯露第66頁,共119頁，星期六，2024年，5月第67頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢探查術中處理原則臂叢連續(xù)性存在，但被周圍組織壓迫粘連----去除壓迫粘連因素（神經外減壓）---顯微鏡下神經鞘切開（神經內減壓）神經斷裂或神經瘤巨大，充分顯露兩斷端，切除瘢痕或神經瘤使斷端神經乳頭清晰可見---無張力下行鞘膜縫合或多股神經移植。椎孔處神經根斷裂----神經移位術第68頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢根性撕脫傷的判斷術前：頸5、6根性撕脫傷---斜方肌萎縮，聳肩功能嚴重受限，頸8胸1根性撕脫傷---Horner征。SNAP存在，SEP消失。10—15%的假陽性。術中：可見如下表現類型。1、斜角肌間隙內直到椎孔無神經組織，瘢痕組織代替。2、鎖骨上窩處有巨大神經瘤呈團縮狀。3、神經根連續(xù)性存在，但椎孔處神經根呈單辮型、雙辮型或倒鉤型。4、神經根形態(tài)完全正常，質地、粗細、表面情況均正常。術后無任何功能恢復。術中做SNAP及SEP檢查。第69頁,共119頁，星期六，2024年，5月第70頁,共119頁，星期六，2024年，5月神經移位手術方式的選擇第71頁,共119頁，星期六，2024年，5月神經移位手術方式第72頁,共119頁，星期六，2024年，5月第73頁,共119頁，星期六，2024年，5月臂叢神經松解術第74頁,共119頁，星期六，2024年，5月游離神經移植修復臂叢神經缺損第75頁,共119頁，星期六，2024年，5月第76頁,共119頁，星期六，2024年，5月第77頁,共119頁，星期六，2024年，5月第78頁,共119頁，星期六，2024年，5月膈神經移位術第79頁,共119頁，星期六，2024年，5月第80頁,共119頁，星期六，2024年，5月第81頁,共119頁，星期六，2024年，5月第82頁,共119頁，星期六，2024年，5月第83頁,共119頁，星期六，2024年，5月第84頁,共119頁，星期六，2024年，5月第85頁,共119頁，星期六，2024年，5月膈神經移位術第86頁,共119頁，星期六，2024年，5月肋間神經移位術第87頁,共119頁，星期六，2024年，5月第88頁,共119頁，星期六，2024年，5月第89頁,共119頁，星期六，2024年，5月第90頁,共119頁，星期六，2024年，5月肋間神經移位術第91頁,共119頁，星期六，2024年，5月副神經移位術第92頁,共119頁，星期六，2024年，5月第93頁,共119頁，星期六，2024年，5月第94頁,共119頁，星期六，2024年，5月第95頁,共119頁，星期六，2024年，5月頸從移位術第96頁,共119頁，星期六，2024年，5月第97頁,共119頁，星期六，2024年，5月第98頁,共119頁，星期六，2024年，5月膈及肋間神經移位治療全臂叢撕脫傷第99頁,共119頁，星期六，2024年，5月健側頸7神經移位術健側頸7神經根在臂叢中位置居中，并獨立形成中干，上肢5大神經中任何一根都不是由頸7單獨形成，故切斷頸7神經根或中干將不影響上肢功能。切取部位：中干，中干后股，中干前股。第100頁,共119頁，星期六，2024年，5月健側頸7移位將健側頸7神經根移位到患側臂叢處有五種方法：1；健側頸7----（腓腸神經20cm)---患側受區(qū)神經。2；健側頸7---（腓腸神經20CM、頸橫動脈—小隱靜脈—肩峰動脈）---患側受區(qū)神經。3；健側頸7---（頸橫動脈與頸外靜脈小分支）---患側尺神經伴行尺動脈與靜脈。4；健側頸7----患側尺神經（帶尺側上副動脈）。5；健側頸7---頸椎前間隙---患側受區(qū)神經。第101頁,共119頁，星期六，2024年，5月健側頸7移位尺神經二期移位的方法：健側頸神經與患側尺神經吻合后，健側再生神經沿患側尺神經向患側方向生長，待臨床與肌電證實神經再生達到患側腋部則考慮二期移位。