一例踝骨骨折合并胃穿孔患者的護(hù)理查房

2015年6月李鋒

護(hù)理查房-1病史介紹姓名：龔加猷性別：男文化程度：初中06-10因“摔傷致左踝腫痛2H”入住骨科，06-13在腰麻下行踝骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，06-15患者主訴腹痛，請普外科20區(qū)會(huì)診，CT提示上消化道穿孔，遂轉(zhuǎn)入我科于全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)胃穿孔，行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。護(hù)理查房-1既往史：高血壓、胃病史、踝骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)過敏史：無生化檢查：06-11血常規(guī)中性粒細(xì)胞85.7%血紅蛋白129G/L

06-15血常規(guī)中性粒細(xì)胞75%血紅蛋白112G/L

實(shí)驗(yàn)室檢查：腹部CT膈下游離氣體B超左腎囊腫大便：正常小便：正常睡眠：良好心理：良好飲食：良好

護(hù)理查房-106-16第一次護(hù)理查房患者于06-15晚在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)胃穿孔，遂行“胃穿孔修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)畢返室?guī)Щ匚改c減壓管一根，保留導(dǎo)尿管一根，腹腔引流管一根，盆腔引流管一根，予一級(jí)護(hù)理禁食。護(hù)理查房-1護(hù)士長問：患者今天存在哪些護(hù)理問題？

1、06-16生命體征改變的可能相關(guān)因素：與手術(shù)、麻醉有關(guān)護(hù)理措施：1）術(shù)后去枕平臥位，病情平穩(wěn)后取低半臥位

2）密切監(jiān)測生命體征變化

3）遵醫(yī)囑用藥，觀察療效

4）經(jīng)常巡視病房，關(guān)注病人主訴，

傷口敷料、引流管的顏色、性質(zhì)、量06-17評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)護(hù)理查房-12、06-16疼痛相關(guān)因素：與疾病本身、手術(shù)創(chuàng)傷、腫脹、安置引流管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛能夠及時(shí)得到處理，疼痛緩解護(hù)理措施：1、保持病房環(huán)境安靜，減少探視人員2、抬高左下肢，高于心臟水平15-20CM，促進(jìn)血液回流，減少，腳步腫脹引起的疼痛3、交會(huì)患者及家屬疼痛尺的使用方法，必要時(shí)使用止痛藥4、指導(dǎo)并協(xié)助患者咳嗽時(shí)保護(hù)傷口，減輕振動(dòng)引起的疼痛06-17護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疼痛2級(jí)，能夠耐受護(hù)理查房-13、06-16護(hù)理問題：引流管失效的可能相關(guān)因素：與胃腸減壓、保留導(dǎo)尿、盆腹腔引管堵塞、脫落有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間，引流管在位通暢護(hù)理措施：1、保持引流管在位通暢，每日記錄引流量并定時(shí)更換引流袋2、做好口腔與會(huì)陰部的護(hù)理，保持清潔3、告知病人及家屬引流管的重要性及注意事項(xiàng)，取得配

合4、經(jīng)常巡視病房，關(guān)注引流管情況06-20護(hù)理評(píng)價(jià)：患者排氣排便停胃腸減壓，停保留導(dǎo)尿，小

便自解。盆腔引流管連續(xù)2日無液體引出，停盆腔引流。護(hù)理查房-14、06-16潛在并發(fā)癥：出血的可能相關(guān)因素：與結(jié)扎線脫落、凝血功能異常有關(guān)護(hù)理措施：1、囑患者注意傷口的清潔2、觀察傷口敷料是否滲血，引流管內(nèi)液體顏色、性質(zhì)、量、關(guān)注患者主訴3、監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸、尿量等4、遵醫(yī)囑使用止血藥，并觀察效果5、一旦確診術(shù)后出血，迅速建立靜脈通道，通知醫(yī)生護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血，匯報(bào)醫(yī)生，并得到及時(shí)處理。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生出血護(hù)理查房-1提問患者06-13行踝骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3天為何突發(fā)胃穿孔?有何誘因？1、主要原因患者既往有胃病史多年，未予正規(guī)治療2、術(shù)前術(shù)后使用非甾體類止痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素?fù)p壞了胃黏膜屏障3、精神緊張人體應(yīng)激的時(shí)候腎上腺素等激素急劇升高以刺激身體潛能應(yīng)對現(xiàn)實(shí)，這些激素會(huì)把大量的血液集聚到肌肉、心臟和大腦相應(yīng)的，內(nèi)臟得到的血液就少了，如果長期這樣血液供應(yīng)不足，胃腸粘膜這種脆弱的組織就會(huì)受到相當(dāng)嚴(yán)重的損害4、壓力增加如飲食過飽可因胃內(nèi)壓力突然增加，引起胃壁薄弱處穿破；5、失眠可增加迷走神經(jīng)的緊張度，從而使?jié)儾夯o(hù)理查房-1

護(hù)士長問：患者今天存在哪些護(hù)理問題？

患者06-13號(hào)在骨科行腰麻下左踝骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)存在哪些護(hù)理問題？答：左下肢腫脹、疼痛問題一、腫脹如何分級(jí)？如何觀察？護(hù)理措施有哪些？1、觀察患肢的腫脹情況時(shí)要與健側(cè)進(jìn)行對比觀察。（1）輕度水腫：皮紋不消失，觸痛、壓痛不明顯，幾乎不影響肢體活動(dòng)。（2）中度腫脹：皮紋消失，皮膚發(fā)亮，腫脹可波及四肢關(guān)節(jié)，可影響肢體活動(dòng)（3）重度腫脹：觸診嚴(yán)重疼痛，可有張力性水泡形成，受累肢體變硬無彈性，被動(dòng)牽伸指（趾）時(shí)局部劇烈疼痛。護(hù)理查房-1水腫的護(hù)理措施1、抬高患肢，高于心臟水平15-20CM，促進(jìn)血液回流，利于消腫2、遵醫(yī)囑口服、靜脈注射消腫藥物如地奧司明、

甘露醇、地塞米松3、觀察末梢血運(yùn)、感覺、足趾活動(dòng)情況護(hù)理查房-1疼痛與骨折、足背腫脹有關(guān)1）抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕水腫引起的脹痛2）保持病房環(huán)境安靜3）分散病人注意力4）教會(huì)病人使用疼痛尺，疼痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑使用

相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物5）各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔6）采取舒適的體位護(hù)理查房-1問題二：如何預(yù)防左腿關(guān)節(jié)僵硬、感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等并發(fā)癥1、妥善病人，正確擺放體位2、抬高患肢，高于心臟水平15-20CM，促進(jìn)血液循環(huán)，以利于消腫3、病情觀察1）觀察滲血情況，因踝部手術(shù)中止血困難，術(shù)

后滲血較多，應(yīng)及時(shí)更換敷料、預(yù)防感染2）密切觀察肢體遠(yuǎn)端肢體搏動(dòng)、感覺、活動(dòng)、

有無血管神經(jīng)損傷。護(hù)理查房-1問題三：踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者如何進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮？1、踝泵練習(xí)2、股四頭肌靜止收縮3、直腿抬高練習(xí)4、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)術(shù)后1周，開始膝關(guān)節(jié)伸、屈

活動(dòng)。每次15～20分鐘，每天2～3次。護(hù)理查房-1護(hù)士長問：我們的查房是教學(xué)性質(zhì)的查房，目的是希望大家能掌握專科疾病的相關(guān)知識(shí)，所以請李鋒給我講解一下胃潰瘍穿孔的相關(guān)知識(shí)？

護(hù)理查房-1胃的解剖胃位于上腹部膈下略偏左側(cè)，為一弧形囊腫器官，上接食管，下連十二指腸，入口為噴門，出口為幽門。腹段食管與胃大彎的交角為賁門切跡，該切跡的黏膜面形成賁門皺襞，有防止胃內(nèi)容物向食管逆流的作用。胃的左側(cè)呈弧形突出為胃大彎，右側(cè)與胃大彎相應(yīng)處向內(nèi)凹陷為胃小彎。護(hù)理查房-1胃穿孔的病因及誘因常見病因是胃潰瘍胃穿孔是胃潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是活動(dòng)期潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜的結(jié)果，胃酸和胃蛋白酶的增加而誘發(fā)，胃穿孔60%發(fā)生在胃小彎，起病急，變化快，病情嚴(yán)重。護(hù)理查房-1胃酸、膽汁、胰液、食物腹腔化學(xué)性腹膜炎，腹腔內(nèi)大量液體滲出化膿性腹膜炎6-8H護(hù)理查房-1體征急性面容;舟狀腹、腹式呼吸減弱或消失；伴移動(dòng)性濁音；腸鳴音減弱或消失腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張護(hù)理查房-1癥狀1、腹痛上腹部或穿孔部位呈刀割或燒灼樣痛持續(xù)或陣發(fā)性，疼痛可擴(kuò)散全腹部或放射至肩部呈刺痛或酸痛護(hù)理查房-12、惡心、嘔吐3、休克癥狀4、其他癥狀如發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增高等護(hù)理查房-1輔助檢查1、X線檢查病人站立位檢查時(shí)，80%可見膈下新月狀游離氣體影2、血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比

例增高3、診斷性腹腔穿刺穿刺抽出液可含膽汁或食物護(hù)理查房-1

治療原則非手術(shù)治療適用于：1、癥狀輕空腹的潰瘍穿孔2、超過24H，腹膜炎已局限3、穿孔封閉4、無出血、幽門梗阻及惡變等并發(fā)癥非手術(shù)處理原則：

1、左側(cè)臥位，禁食，胃腸減壓2、營養(yǎng)支持3、控制感染4、及時(shí)使用藥物5、適當(dāng)營養(yǎng)鎮(zhèn)靜止痛藥6、觀察病情，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療

護(hù)理查房-1手術(shù)治療單純性穿孔縫合術(shù)適用于：1、超過8H，腹腔感潰瘍切除者染及水腫嚴(yán)重者2、未經(jīng)正規(guī)治療、無出血、梗阻并發(fā)癥者3、不能耐受徹底性徹底性潰瘍切除適應(yīng)于：幽門梗阻或出血在8H內(nèi)、腹腔污染不嚴(yán)重和

水腫較輕者護(hù)理查房-1第二次護(hù)理查房

06-20患者今停保留導(dǎo)尿，小便自解，肛門今有排氣，遂鼻飼石蠟油50ML，拔除胃腸減壓管，盆腔引流管無液體引出，遂停盆腔引流，予流質(zhì)飲食。護(hù)理查房-1護(hù)士長問：患者目前存在哪些護(hù)理問題？

個(gè)性化的護(hù)理問題1、知識(shí)缺乏相關(guān)因素：與患者文化程度、首次接觸胃穿孔、踝骨骨折方面知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能夠理解疾病相關(guān)知識(shí)，掌握飲食與功能鍛煉的知識(shí)護(hù)理措施：1、評(píng)估患者知識(shí)缺乏程度、理解能力及文化程度2、宣教本病治療、護(hù)理、功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)，使患者及家屬理解并積極配合3、主動(dòng)與患者及家屬溝通，及時(shí)解決苦惑4、加強(qiáng)指導(dǎo)，告知患者及家屬術(shù)后配合及注意事項(xiàng)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者了解胃穿孔及踝骨骨折方面知識(shí)、掌握飲食與功能鍛煉知識(shí)并積極配合。護(hù)理查房-12、如何指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉？術(shù)后當(dāng)天1、肢體鍛煉1）指導(dǎo)四肢的主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng);足背屈伸及膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，每次5分鐘，2-3小時(shí)一次。抬臀運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6小時(shí)可做，每4-6小時(shí)一次，每次3-5下。給予由足跟起自上做下肢腿部肌肉按摩運(yùn)動(dòng)，家屬下肢靜脈血液回流，不少于一天3次，每次5-10分鐘。握拳、轉(zhuǎn)腕運(yùn)動(dòng)、肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、每2-3小時(shí)一次，每次3-5分鐘2）病情允許下術(shù)后盡早取低半臥位，協(xié)助患者2-3小時(shí)變換體位一次2、肺部功能鍛煉①深呼吸運(yùn)動(dòng)②吹氣球運(yùn)動(dòng)③氧療護(hù)理查房-1提問2、患者術(shù)后帶回四根引流管，今日查房停了3根引流管，為何不同時(shí)拔除腹腔引流管，目的何在？答：防止患者發(fā)生胃瘺如何觀察和預(yù)防胃瘺呢？答：1、囑患者少量多餐，禁食辛辣刺激性食物2、定時(shí)擠壓引流管，保持腹腔引流管通暢3、經(jīng)常巡視病房，關(guān)注患者主訴，有無腹痛腹脹4、關(guān)注引流管內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常后及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。護(hù)理查房-1踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者如何進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮？1、踝泵練習(xí)2、股四頭肌靜止收縮3、直腿抬高練習(xí)4、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)術(shù)后1周，開始膝關(guān)節(jié)伸、屈活動(dòng)。每次15～20分鐘，每天2～3次。護(hù)理查房-1提問3問題：由于患者合并踝骨骨折，現(xiàn)在我們簡單學(xué)習(xí)一下骨科的相關(guān)知識(shí)踝骨的解剖圖踝骨骨折的原因踝骨骨折的臨床表現(xiàn)踝骨骨折的治療原則護(hù)理查房-1解剖概要踝骨外構(gòu)成：脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端、距骨體踝關(guān)節(jié)背屈位時(shí)穩(wěn)定，跖區(qū)位時(shí)間隙增大，活動(dòng)度增大，不穩(wěn)定，易骨折活動(dòng)范圍背屈20-30度，跖屈45-50度，內(nèi)翻30度，外翻30-35度護(hù)理查房-1病因直接暴力：多見跖屈扭傷間接暴力護(hù)理查房-1踝骨骨折臨床表現(xiàn)踝部腫脹淤斑內(nèi)翻或外翻畸形，嚴(yán)重者可出現(xiàn)開放性骨折脫位壓痛活動(dòng)性障礙護(hù)理查房-1治療原則：以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則無移位，無關(guān)節(jié)分離：石膏固定于內(nèi)翻外翻位6-8周有移位，有關(guān)節(jié)分離：切開復(fù)位內(nèi)固定護(hù)理查房-106-24患者恢復(fù)良好予明日出院胃穿孔病人出院健康宣教1.告之病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍和穿孔的知識(shí)，使之能更好的配合自我護(hù)理。2、消化道疾病的預(yù)防：1）少吃油炸、腌制、生冷刺激性食物2）規(guī)律飲食，研究表明，有規(guī)律的進(jìn)餐，定時(shí)定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化3）定時(shí)定量：要做到每餐食量適度，每日三餐定時(shí)，到了規(guī)定時(shí)間，不管肚子餓與否，都應(yīng)主動(dòng)進(jìn)食，避免過饑過飽護(hù)理查房-1出院宣教4)飲食的溫度應(yīng)以”不燙不涼”為度5)細(xì)嚼慢咽：以減輕胃腸負(fù)擔(dān)，對事物咀嚼次數(shù)愈多，隨之分泌的唾