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編號：2023001中心醫(yī)院進修申請表選送單位名稱進修人員姓名進修人員手機進修專業(yè)名稱填表日期年月日
姓名性別年齡照片民族籍貫所屬黨派健康狀況所在科室職稱最后學歷：年學校專業(yè)畢（結(jié)）業(yè)護理、臨床、醫(yī)技進修時間：3個月□6個月□1年□其他____職能科室進修時間：____個月主要簡歷（包括讀書和工作經(jīng)歷，讀書經(jīng)歷從高中寫起）畢業(yè)證、學位證、醫(yī)師資格證、職業(yè)資格證、身份證皆后附1份復印件。護士/醫(yī)師資格證號護士/醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號身份證號畢業(yè)證書號審查意見選送單位意見選送單位意見（蓋章）年月日接收單位意見（蓋章）年月日核定進修期限：自年月至年月共計：考核意見進修科室意見（蓋章）年月日單位意見
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