《湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范》

（2015年版）

第一章護(hù)理文書書寫基本要求

1.護(hù)理文書是醫(yī)療文書的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)

結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、

及時(shí)、完整、規(guī)范。

2.護(hù)理文書由注冊(cè)護(hù)士書寫，也可以由實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫，但

應(yīng)有本科室注冊(cè)護(hù)士審閱并簽名。進(jìn)修護(hù)士由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝

任相關(guān)?？乒ぷ鞯膶?shí)際情況，認(rèn)定后書寫護(hù)理文書。

3.手工書寫護(hù)理文書的，應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)

字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修

改時(shí)間并簽全名，保留原記錄清晰可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或

去除原來(lái)的字跡。使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫。

4.實(shí)行電子病歷的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定規(guī)范錄入護(hù)理文書，按有關(guān)要求及時(shí)

打印并簽名。已完成錄入打印并簽名的護(hù)理文書不得修改。

5.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（收治外籍患者除外）。通用的

外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用

阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期（公歷）和時(shí)間（北京時(shí)間），采用24小時(shí)制記錄（體

溫單上入院、出院等時(shí)間除外）。計(jì)量單位采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。

6.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，必須簽全名。每種記錄表格

的楣欄包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)；底欄有頁(yè)碼，設(shè)置于各表格底

部居中。

7.因搶救患者未能及時(shí)書寫護(hù)理文書時(shí)-，值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6

小時(shí)內(nèi)由當(dāng)事人據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

8.對(duì)需取得患者（包括產(chǎn)婦等服務(wù)對(duì)象，下同）書面同意方可進(jìn)行的護(hù)

理活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書。

9.本《規(guī)范》附表格式護(hù)理文書參考樣式及相關(guān)護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)工具，各

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合實(shí)際情況和專科特點(diǎn)，在工作中參考使用；并結(jié)合臨床路徑

的開展和電子病歷的推進(jìn)，探索護(hù)理文書的路徑化和電子化，不斷提高工作

效率。

第二章護(hù)理文書書寫內(nèi)容與要求

第一節(jié)病歷歸檔護(hù)理文書

病歷歸檔護(hù)理文書是指《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、原衛(wèi)生部《病歷書寫基本

規(guī)范》及《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）

125號(hào)）中明確規(guī)定的書寫內(nèi)容。包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)

理記錄單等。

一'體溫單

體溫單是記錄患者生命體征等基本信息的護(hù)理文書。

（一）填寫內(nèi)容與要求

1.體溫單為表格式，內(nèi)容包括患者姓名、科別（室）、床號(hào)、入院日期、

住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈博、呼吸、

血壓、疼痛、大便次數(shù)、小便、出入液量、體重、身高、藥物過(guò)敏、頁(yè)碼等。

2.體溫單繪制與填寫應(yīng)清晰、規(guī)范、整潔。

3.具體項(xiàng)目填寫要求

（1）入院日期的記錄

格式為“年-月-日”（例如：2010-03-20）o日期欄每頁(yè)第1日填寫“月-日”

（例如：10-20）,其余6天只需填寫“日”，如遇到新的月份或新的年份，則

分別填寫相應(yīng)的“月-日”或“年-月-日”。

（2）住院日數(shù)

自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。

（3）手術(shù)后日數(shù)記錄

手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40℃?42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時(shí)間）,

手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天；如在7天內(nèi)患者行第2次手術(shù)，則將第

1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，連續(xù)填寫7天，如

第一次手術(shù)后第1日行第二次手術(shù)，記錄方式為1/2?7/8。

（4）40℃?42℃體溫欄的內(nèi)容記錄

一律使用專用印章或紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院”、“出院”、“轉(zhuǎn)科”、

“手術(shù)”、“分娩”、“死亡”等（電子病歷除外）。除“手術(shù)”不寫時(shí)間外，其余均

要求填寫時(shí)間具體到分鐘；轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。患者外出或拒絕測(cè)量

體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。

（5）體溫的記錄

1）每格為0.1℃

2）分為紙質(zhì)手繪和電子繪制，用藍(lán)或黑筆繪制于體溫單35℃?42℃之

間，口溫為藍(lán)或黑圓點(diǎn)“?”、肛溫為藍(lán)或黑圓圈“?！?、腋溫為藍(lán)或黑叉“x”。

3）相鄰兩次體溫之間用藍(lán)或黑筆連線。

4）物理降溫后的體溫繪制對(duì)高熱患者行物理降溫后30分鐘復(fù)測(cè)體溫,

復(fù)測(cè)體溫用紅圈“?！北硎?，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與

降溫前體溫相連，下一次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱反復(fù)物

理降溫后體溫仍未下降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。

5）體溫不升者，用藍(lán)或黑筆在35℃以下頂格用“廠表示。”廠占2?3小

格。

6）患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫繪制于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。

（6）脈搏的記錄

1）每小格為2次。

2）脈搏以紅圓點(diǎn)“?”繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。

3）體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫藍(lán)或黑圓點(diǎn)“?”或腋溫藍(lán)或黑叉“X”外以紅

圈“。”表示，在肛溫藍(lán)或黑圓圈“?！眱?nèi)畫紅點(diǎn)

4）脈搏短細(xì)時(shí)，以紅圈“?！北硎拘穆剩t點(diǎn)“?”表示脈搏，二者之間用紅

色直線填滿。

（7）呼吸的記錄

記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開，先上后下。

使用呼吸機(jī)的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“A”（如“A16”）。

（8）體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄。一般情況下，7歲以下的患

兒可只測(cè)量記錄體溫。

（9）大便、小便、體重、身高、血壓、總出入量、藥物過(guò)敏等用藍(lán)黑墨

水或碳素墨水記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。體重單位為公斤（kg）,身高單位為厘米（cm）,

血壓?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mHg）,出、入量單位為毫升（ml）。填寫時(shí)，只需

填寫數(shù)字。

（10）記錄大、小便以晝夜連續(xù)24小時(shí)為時(shí)間段記錄，將前一日24小

時(shí)大、小便情況填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。

1）小便已解用表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，腎造瘦、

膀胱造瘦、導(dǎo)尿等管道引流出的尿液仍用表示，若需記錄小便量時(shí)，用數(shù)

字記錄，計(jì)量單位為“ml”。

2）大便填寫次數(shù)。未解用“0”表示，大便失禁、腸瘦，用“*”表示，人

工肛門用“☆”表示。

3）清潔灌腸用“E”表示。①“0/E”表示清潔灌腸后未解大便；②“1/E”

表示清潔灌腸后解大便1次；③“1,2/E”表示清潔灌腸前解大便1次、清潔

灌腸后解大便2次；④“*/E”表示清潔灌腸后解大便3次以上；⑤“2/2E”表示

第2次清潔灌腸后解大便2次。

（11）出入量的記錄

醫(yī)囑記出入水量時(shí)，按時(shí)間順序記錄在護(hù)理記錄單上，將24小時(shí)總量轉(zhuǎn)

記在體溫單對(duì)應(yīng)日期的相應(yīng)欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。醫(yī)囑當(dāng)日未滿24

小時(shí)，按實(shí)際時(shí)間總量記錄，并標(biāo)明實(shí)際計(jì)量時(shí)間。

（12）血壓、體重的記錄

新入院患者首次血壓、體重，以及住院期間每周1次的血壓、體重常規(guī)

記錄在體溫單對(duì)應(yīng)日期的欄目?jī)?nèi)；因病情或特殊原因不能測(cè)量體重時(shí)，分別

用“平車,，或“臥床,,表示。醫(yī)囑每日—次的血壓可記錄在體溫單上，按醫(yī)囑或

護(hù)理常規(guī)要求每日測(cè)量血壓3次以上(含3次)者，記錄在護(hù)理記錄單上，

如為下肢血壓須標(biāo)注。一般情況下，7歲以下的患兒入院時(shí)不要求記錄血壓。

(13)身高的記錄

患者入院時(shí)視病情測(cè)量身高并記錄。

(14)藥物過(guò)敏史的記錄

患者如有藥物過(guò)敏史，在體溫單“住院第1天”相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過(guò)敏

藥物名稱。入院后發(fā)生的藥物過(guò)敏在對(duì)應(yīng)日期相關(guān)欄目?jī)?nèi)填寫藥名。

(15)空格欄

可作為需增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄導(dǎo)管情況等。使用HIS系統(tǒng)

(HospitalInformationSystem,醫(yī)院信息系統(tǒng))等的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可

供選擇項(xiàng)目，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

(16)計(jì)算機(jī)繪制和打印時(shí)，體溫、脈搏可以用黑色打印。

(二)體溫單參考樣式見表1

二'醫(yī)囑單

醫(yī)囑單是記錄醫(yī)囑的醫(yī)療文書，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑是

指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。

(~)長(zhǎng)期醫(yī)囑單

長(zhǎng)期醫(yī)囑單是用來(lái)記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑的記錄單。長(zhǎng)期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病

情需要下達(dá)的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，需

定期執(zhí)行，如未停止則一直有效。

1.填寫內(nèi)容與要求

(1)長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括姓名、床號(hào)、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào)),

起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。

其中，由醫(yī)師填寫起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。由處

理醫(yī)囑的護(hù)士確認(rèn)該醫(yī)囑完整、無(wú)誤后簽名。

（2）醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。

（3）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（pm）按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理，患者需要時(shí)使用。如無(wú)停

止時(shí)間，長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。每執(zhí)行1次在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄1

次。

2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單參考樣式見表2

（二）臨時(shí)醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單是用來(lái)記錄臨時(shí)醫(yī)囑的記錄單。臨時(shí)醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者

病情需要下達(dá)的，一般僅執(zhí)行一次、有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)的書面醫(yī)囑；部

分醫(yī)囑有限定的執(zhí)行時(shí)間，如手術(shù)、檢查等，有效時(shí)間可在24小時(shí)以上。

1.填寫內(nèi)容與要求

（1）臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括姓名、床號(hào)、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）,

醫(yī)囑日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、頁(yè)碼。

醫(yī)師填寫醫(yī)囑開具時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

（2）“st”醫(yī)囑是要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。

（3）“S.O.S"醫(yī)囑是臨時(shí)備用的醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。S.O.S醫(yī)囑

執(zhí)行后，由執(zhí)行護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。如在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)未使用，則由

護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆

在執(zhí)行護(hù)士簽名欄內(nèi)簽名。

（4）“今晚”、“明晨”禁食等醫(yī)囑由通知患者的護(hù)士在執(zhí)行護(hù)士簽名欄簽

名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。

（5）一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要醫(yī)師下

達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)一，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后6小

時(shí)內(nèi)，醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，當(dāng)事護(hù)士據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間和簽名。

（6）各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)

示符號(hào)表示，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間。陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水筆記錄，

標(biāo)識(shí)為“（+）”，并在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、腕帶上同步標(biāo)記；如為電子病

歷，打印后的陽(yáng)性結(jié)果標(biāo)示需用紅墨水筆描紅或用紅墨水筆重新標(biāo)識(shí)；陰性

結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄，標(biāo)識(shí)為

（7）因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用

紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行護(hù)士簽名欄內(nèi)簽名，

其原因在護(hù)理記錄單中注明。

（8）輸血（含成份輸血）需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，兩名核對(duì)者均應(yīng)在執(zhí)

行護(hù)士簽名欄內(nèi)簽名。

（9）醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”二字，

“取，，字和“消，，字分別覆蓋醫(yī)囑第一個(gè)字和最后一個(gè)字，并在該醫(yī)囑的右下角

用紅墨水筆簽全名。

（10）需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者

簽名”欄。

2.臨時(shí)醫(yī)囑單參考樣式見表3

三'護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程（病情觀

察、護(hù)理措施與效果及健康教育等）客觀記錄的護(hù)理文書。在參考本《規(guī)范》

提供的護(hù)理記錄單“參考樣式”的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)?？铺攸c(diǎn)及

臨床實(shí)際需要，規(guī)范本機(jī)構(gòu)常用護(hù)理記錄單。

(一)一般護(hù)理記錄單

1.記錄內(nèi)容與要求

(1)根據(jù)臨床實(shí)際，一般護(hù)理記錄單可采用表格式；也可采用描述性記

錄方式，簡(jiǎn)要記錄主要的護(hù)理過(guò)程。

(2)記錄的內(nèi)容與頻次遵醫(yī)囑和視病情及治療等需要決定，病危患者至

少每班記錄1次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意

外情況時(shí)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(3)護(hù)理記錄體現(xiàn)個(gè)性化，有觀察重點(diǎn)、針對(duì)性的護(hù)理措施與效果等。

2.一般護(hù)理記錄單(表格式)相關(guān)欄目填寫說(shuō)明

(1)體溫單位為“攝氏度(℃)”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，

不需要填寫單位。

(2)脈搏單位為“次/分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填

寫單位。

(3)呼吸單位為“次/分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填

寫單位。

(4)血壓?jiǎn)挝粸椤昂撩坠?mmHg)”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得

數(shù)值，不需要填寫單位。

(5)血氧飽和度直接在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)填寫測(cè)得數(shù)值。

(6)意識(shí)根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、

深昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。

(7)瞳孔包括大小和對(duì)光反射。記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn),

大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方。對(duì)光反射存在用

“+”，對(duì)光反射遲鈍用“土”，對(duì)光反射消失用表示，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正上

0=0

方。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“="表示，如，，""一，，，，，，；兩側(cè)瞳孔不等

大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“>”或“V”表示，如“。>?！北硎居覀?cè)瞳孔大于左側(cè)

瞳孔。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除）以“。迷”表示。

（8）出入量單位為“毫升（ml）記錄時(shí)直接填寫數(shù)量，不需填寫單位。

1）入量入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和

飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在

入量欄記錄丟棄量，在數(shù)字前加（M100）表示，并在病情觀察欄說(shuō)明原

因。

2）出量出量項(xiàng)目包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)寫明

顏色、性狀。大便的單位為克“g”，水分可忽略不計(jì)、如為水樣大便或便血時(shí)

單位為毫升“ml”，納入出水量計(jì)算。

3）出入量總結(jié)在入量的“項(xiàng)目”欄注明“日間小結(jié)”（7:00-19:00的出入

水量）或“24小時(shí)總結(jié)”（7:00至次日7:00的出入量）。總?cè)肓坑浫肴肓繖趦?nèi)，

總出量記入出量欄內(nèi)，在其總數(shù)下用紅墨水筆標(biāo)識(shí)雙橫線（如“網(wǎng)”（電子病

歷除外），并將總出入量記錄于體溫單（前1日）的相應(yīng)欄內(nèi)。

（9）皮膚情況根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血

點(diǎn)、破損、水腫等。在病情觀察欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等。

（10）管路情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流

管等，觀察無(wú)異常用表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體

情況、護(hù)理措施及效果。

（11）轉(zhuǎn)科等交接記錄患者轉(zhuǎn)科的交接情況直接記錄在護(hù)理記錄單上,

交、接護(hù)士雙人簽名。

（12）病情觀察、護(hù)理措施及效果簡(jiǎn)要、客觀記錄護(hù)士通過(guò)看、問(wèn)、

聽、查、交流等方法，了解的患者病情狀況（主要記錄陽(yáng)性癥狀與體征），以

及根據(jù)醫(yī)囑和患者實(shí)際情況采取的護(hù)理措施及效果。

3.一般護(hù)理記錄單（表格式）參考樣式見表4

（二）相關(guān)專科護(hù)理記錄單

1.產(chǎn)科護(hù)理記錄單

產(chǎn)科護(hù)理記錄單是指記錄產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后相關(guān)情況的護(hù)理文書。

記錄內(nèi)容與要求：

（1）產(chǎn)前護(hù)理記錄內(nèi)容與要求

1）血壓一般情況下每日測(cè)量記錄1次，妊娠合并癥者遵醫(yī)囑執(zhí)行。

2）胎心音每4小時(shí)測(cè)聽1次并記錄或遵醫(yī)囑執(zhí)行。

3）胎動(dòng)計(jì)數(shù)每日記錄3次（早、中、晚）。

4）有特殊病情變化隨時(shí)觀察記錄。

（2）產(chǎn)時(shí)護(hù)理記錄內(nèi)容與要求

1）血壓、脈搏每4?6小時(shí)測(cè)量記錄1次或遵醫(yī)囑執(zhí)行。

2）宮縮狀況每小時(shí)觀察記錄1次，包括持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性以及

間歇時(shí)間。

3）胎心音潛伏期每1?2小時(shí)測(cè)聽記錄1次，活躍期每小時(shí)測(cè)聽記錄

1次（宮縮頻繁時(shí)應(yīng)每15?30分鐘測(cè)聽記錄1次）。

4）陰道指檢或肛門指檢潛伏期每2?4小時(shí)檢查記錄1次，活躍期每

1?2小時(shí)檢查記錄1次。

5）胎兒娩出、胎盤娩出均需測(cè)量記錄血壓。

6）產(chǎn)婦上產(chǎn)床后每5?10分鐘測(cè)聽記錄胎心音1次（有條件者用胎兒監(jiān)

護(hù)儀監(jiān)測(cè)）。

7）產(chǎn)婦出產(chǎn)房需觀察記錄血壓、脈搏、陰道流血情況（顏色、性質(zhì)、量）、

宮底高度、宮縮狀況（硬軟度）、會(huì)陰傷口情況（滲血、紅腫）、膀胱是否充

盈等。

（3）產(chǎn)后護(hù)理記錄內(nèi)容與要求

1）自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后護(hù)理記錄①血壓、脈搏：產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)

測(cè)量記錄1次；從產(chǎn)房到母嬰同室區(qū)交接時(shí)測(cè)量記錄1次，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。

②子宮收縮狀態(tài)、宮底高度、陰道流血情況、會(huì)陰傷口有無(wú)滲血與紅腫等觀

察記錄：產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)觀察記錄1次；產(chǎn)后3?6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)觀察

記錄1次；產(chǎn)后7?12小時(shí)內(nèi)每2?3小時(shí)觀察記錄1次。③產(chǎn)后4?6小時(shí)

需觀察記錄第1次自解小便情況。④母乳喂養(yǎng)情況按愛嬰醫(yī)院要求記錄。⑤

有特殊病情變化隨時(shí)記錄。

2）剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后護(hù)理記錄①血壓、脈搏：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)監(jiān)

測(cè)記錄1次（或心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)），或遵醫(yī)囑執(zhí)行。②子宮收縮狀態(tài)、宮底高

度、陰道流血情況、腹部傷口情況、各類管道等情況觀察記錄：術(shù)后6小時(shí)

內(nèi)每1小時(shí)觀察記錄1次；術(shù)后7?12小時(shí)內(nèi)每2?3小時(shí)觀察記錄1次；以

后每班觀察記錄1次至肛門排氣。③拔除導(dǎo)尿管后需觀察記錄第1次自解小

便情況。④母乳喂養(yǎng)情況按愛嬰醫(yī)院要求記錄。⑤有特殊病情變化隨時(shí)記錄。

（4）產(chǎn)科護(hù)理記錄單參考樣式見表5

2.新生兒護(hù)理記錄單

（1）母嬰同室新生兒護(hù)理記錄單

母嬰同室新生兒護(hù)理記錄單是指對(duì)新生兒從出生至出院期間護(hù)理過(guò)程客

觀記錄的護(hù)理文書。記錄內(nèi)容與要求:

1）新生兒的面色、呼吸狀態(tài)、皮膚是否完好或黃染、臍部有無(wú)滲血等

觀察記錄：①出生2小時(shí)內(nèi)每30分鐘?1小時(shí)觀察記錄1次。②出生24小

時(shí)內(nèi)每4小時(shí)觀察記錄1次；24小時(shí)后有異常隨時(shí)記錄。

2）體溫情況①出生后4?6小時(shí)內(nèi)應(yīng)有復(fù)溫觀察記錄。②出生后3天

內(nèi)每日測(cè)量記錄3次，正常后改每日測(cè)量記錄2次。

3）喂養(yǎng)與大小便情況每班記錄1次。

4）發(fā)生異常變化隨時(shí)記錄。

5）母嬰同室新生兒護(hù)理記錄單參考樣式見表6

（2）新生兒患兒護(hù)理記錄單

新生兒患兒護(hù)理記錄單是根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)新生兒患兒住院期間護(hù)理

過(guò)程（病情觀察、護(hù)理措施與效果及健康教育等）客觀記錄的護(hù)理文書。記

錄內(nèi)容與要求：

1）同母嬰同室新生兒護(hù)理記錄單。

2）根據(jù)醫(yī)囑和結(jié)合患兒病情實(shí)際，決定記錄內(nèi)容及頻次。

3）新生兒患兒護(hù)理記錄單參考樣式見表7

3.手術(shù)護(hù)理記錄單

手術(shù)護(hù)理記錄單是記錄患者手術(shù)期間護(hù)理情況及所用器械、敷料清點(diǎn)等

的護(hù)理文書。

（1）記錄內(nèi)容與要求

1）手術(shù)期間護(hù)理情況記錄包括入手術(shù)室患者意識(shí)，有無(wú)氣管插管、留置

引流管、輸液、皮膚破損等情況；術(shù)中患者體位，有無(wú)使用電刀、止血帶，

有無(wú)預(yù)防患者低體溫措施，有無(wú)體內(nèi)植入物，有無(wú)標(biāo)本等情況；術(shù)畢手術(shù)患

者出室時(shí)間、去向、輸液、管道、皮膚等相關(guān)內(nèi)容。

2）器械、敷料清點(diǎn)記錄由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，如有兩名以

上的巡回護(hù)士時(shí)，每名護(hù)士需就所核對(duì)的不同時(shí)間段分別簽名；無(wú)器械護(hù)士

參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。分別在手術(shù)開始前，

關(guān)閉腹腔、胸腔、深部切口前與切口皮膚縫合前（即關(guān)閉腹腔、胸腔、深部

切口后）3次仔細(xì)清點(diǎn)簽名，術(shù)中追加敷料、器械及時(shí)記錄在加數(shù)欄內(nèi)。術(shù)

前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)體腔前后清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量，不可用打W”形式。

3）術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等）條形碼，手術(shù)

所用的無(wú)菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡的標(biāo)識(shí)由護(hù)士粘貼于粘貼欄內(nèi)。

4）術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)護(hù)理記錄單歸入患者住院病歷中。

（2）手術(shù)護(hù)理記錄單參考樣式見表8

4.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理記錄單

重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理記錄單是指對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者護(hù)理過(guò)程（病情觀察、護(hù)

理措施與效果及健康教育等）客觀記錄的護(hù)理文書。記錄內(nèi)容與要求：

（1）根據(jù)醫(yī)囑及結(jié)合監(jiān)護(hù)患者病情實(shí)際，決定監(jiān)測(cè)記錄的內(nèi)容及頻次。

（2）重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、PACU、NICU、PICU、RICU、CCU等）護(hù)理

記錄單，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)?？茖?shí)際進(jìn)行規(guī)范，本《規(guī)范》不提供參考樣

式。

5.精神科護(hù)理記錄單

精神科護(hù)理記錄單是對(duì)精神疾病患者在住院期間的精神癥狀、行為等病

情觀察和所采用護(hù)理措施及效果客觀記錄的護(hù)理文書，一般采用表格式記錄。

（1）記錄內(nèi)容與要求

1）記錄頻次遵醫(yī)囑或視病情至少每周1次（住院時(shí)間在6個(gè)月以上者，

至少每2周記錄1次），病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；入院、轉(zhuǎn)科、出院時(shí)應(yīng)有記錄。

2）病情觀察

①有“自殺自傷”、“傷人毀物”、“逃跑”、"行為紊舌L”等企圖或行為時(shí)用“q”

表示。

②“與人接觸”可記錄為“無(wú)法接觸”、“違拗”、“不合作”、“被動(dòng)”、“主動(dòng)”、

“合作”。

③“治療依從性”可記錄為“不合作”、“被動(dòng)合作”、“違拗”、“合作”。

④“自理程度'可記錄為“照料”、“協(xié)助”、“督促”、“自理”。

⑤“飲食”可記錄為“拒食”、“吞咽困難”、“少食”、“暴食”、“正?！薄?/p>

⑥“睡眠”可記錄為“失眠”、“入睡困難”、“間斷睡眠”、“早醒”、“正常”。

⑦“大便”可記錄為“腹瀉”、“便秘”、“便床”、“正常”。

⑧“小便”可記錄為“失禁”、“潴留”“便床”、“正?！薄?/p>

⑨需要具體記錄的其他內(nèi)容，如發(fā)熱、輸液、壓瘡等，可在“病情觀察、

護(hù)理措施及效果”欄內(nèi)描述。

3）護(hù)理措施按實(shí)施的具體措施在相應(yīng)欄內(nèi)打y”，簡(jiǎn)要描述護(hù)理效果

4）患者病危（病重）除進(jìn)行精神疾病患者護(hù)理記錄外，還應(yīng)遵循危重患

者護(hù)理記錄要求。

（2）精神科護(hù)理記錄單參考樣式見表9

第二節(jié)非病歷歸檔護(hù)理文書

非病歷歸檔護(hù)理文書是指《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、原衛(wèi)生部《病歷書寫基

本規(guī)范》及《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）

125號(hào)）中未作明確要求，可以不納入住院病歷（出院病歷）管理，但在臨

床護(hù)理工作中有需要建立并保存一定時(shí)間的護(hù)理文書。如：相關(guān)告知書，護(hù)

士每次執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、輸氧卡、治療單，病室護(hù)理交班志

等。所有非病歷歸檔護(hù)理文書的保存期限及保存形式由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在充分考

慮《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本單位

實(shí)際決定。

一'護(hù)理相關(guān)告知書

(一)入院告知書

入院患者告知書是護(hù)士向新入院患者介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住

院制度等信息，并由患者或其家屬簽字認(rèn)可的護(hù)理文書。

1.告知內(nèi)容

(1)介紹病區(qū)工作人員，如科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士

等。

(2)介紹病區(qū)環(huán)境、住院須知及規(guī)章制度。如病區(qū)環(huán)境、設(shè)施，作息

時(shí)間，陪護(hù)探視制度，開水、飲食供應(yīng)，呼叫系統(tǒng)的使用，緊急逃生路線，

病房管理要求，住院安全措施等。

(3)介紹治療、護(hù)理、檢查時(shí)間安排。如治療、檢查、查房、服藥時(shí)

間等。

(4)急危患者入院時(shí)應(yīng)以搶救為主，對(duì)家屬或護(hù)送人員口頭重點(diǎn)告知

病情、搶救措施相關(guān)事項(xiàng)，待病情平穩(wěn)后，及時(shí)完善告知事宜。

2.入院告知書參考樣式見表10

(二)保護(hù)性約束知情同意書

保護(hù)性約束是防止患者因澹妄、躁動(dòng)、昏迷等發(fā)生墜床、拔管、撞傷、

抓傷、傷及他人等意外，采取的一種保護(hù)性措施。保護(hù)性約束知情同意書是

指醫(yī)師下達(dá)保護(hù)性約束醫(yī)囑后，在實(shí)施保護(hù)性約束前，護(hù)士向患者或其家屬

告知實(shí)施保護(hù)性約束相關(guān)事項(xiàng)，由患者或其家屬簽署是否同意實(shí)施保護(hù)性約

束的護(hù)理文書。

1.保護(hù)性約束知情同意書告知內(nèi)容

(1)患者相關(guān)情況

(2)使用保護(hù)性約束的原因、時(shí)間；

(3)使用保護(hù)性約束可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；

(4)患者及家屬需注意的事項(xiàng)等。

2.保護(hù)性約束知情同意書參考樣式見表11

二、病區(qū)護(hù)理交班志

病區(qū)護(hù)理交班志是值班護(hù)士對(duì)本班病區(qū)患者的動(dòng)態(tài)、需要交待的事宜及

患者病情交班的索引。交班志上病危、病重患者及病情發(fā)生明顯變化患者的

相關(guān)情況應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄。

(一)書寫內(nèi)容與要求

1.交班志書寫應(yīng)在各班下班前完成。

2.使用藍(lán)黑墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。

3.準(zhǔn)確填寫交班日期、本班患者動(dòng)態(tài)。

4.續(xù)寫交班志時(shí)，應(yīng)在前頁(yè)的右下方注明“轉(zhuǎn)下頁(yè)”，并在續(xù)頁(yè)上填寫日

期。

5.項(xiàng)目書寫順序?yàn)槌鲈阂晦D(zhuǎn)出一死亡一入院一轉(zhuǎn)入一手術(shù)一分娩一病危

一病重一特殊情況-明日手術(shù)或檢查等。若同一患者在本班內(nèi)有2項(xiàng)或2項(xiàng)

以上的項(xiàng)目需填寫時(shí)，可在同一項(xiàng)目欄內(nèi)填寫。

(二)病區(qū)護(hù)理交班志參考樣式見表12

第三章相關(guān)護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)工具

評(píng)估融于護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)。本《規(guī)范》提供了入院護(hù)理評(píng)估內(nèi)容與

方法，患者日常生活自理能力、跌倒/墜床、壓瘡、疼痛等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

作為指導(dǎo)工具（不屬于護(hù)理文書范疇），旨在規(guī)范臨床護(hù)士的評(píng)估行為，保障

相關(guān)護(hù)理評(píng)估工作全面、準(zhǔn)確。

一'入院護(hù)理評(píng)估內(nèi)容與方法

患者入院時(shí)，護(hù)士參考本《規(guī)范》提供的入院護(hù)理評(píng)估內(nèi)容與方法，并

結(jié)合患者實(shí)際，對(duì)其一般情況、健康情況、?？魄闆r進(jìn)行評(píng)估，將評(píng)估發(fā)現(xiàn)

的陽(yáng)性癥狀與體征（醫(yī)師有記錄的除外）及關(guān)鍵點(diǎn)直接記錄在護(hù)理記錄單上。

1.一般科室入院護(hù)理評(píng)估內(nèi)容與方法見表13

2.產(chǎn)科入院護(hù)理評(píng)估內(nèi)容與方法見表14

3.兒科入院護(hù)理評(píng)估內(nèi)容與方法見表15

4.新生兒患兒入院護(hù)理評(píng)估內(nèi)容與方法見表16

二、常用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

經(jīng)入院評(píng)估（初篩）后，對(duì)存在自理能力缺陷、跌倒/墜床、壓瘡、疼痛

等高危風(fēng)險(xiǎn)（中度以上依賴、中度以上危險(xiǎn)、中度以上疼痛）的患者，運(yùn)用

相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，對(duì)其某一高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果簡(jiǎn)

要記錄在護(hù)理記錄上；并根據(jù)患者實(shí)際，對(duì)其該高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。

1.日常生活能力評(píng)定推薦量表（Barthel指數(shù)量表）見表17

2.跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估推薦量表（Morse量表）見表18

3.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估推薦量表（Braden量表）見表19

4.疼痛評(píng)估推薦量表見表20

表1體溫單參考樣式

體溫單（空白）

姓名科別床號(hào)入院日期______________住院病歷號(hào)

,第

頁(yè)

體溫單(舉例)

姓名劉東生科別普外科床號(hào)26入院日期2015-8-29住院病歷號(hào)612345

日期8-30312015-9-12345

住院天數(shù)1934567

手術(shù)后天數(shù)1/22/33/44/5

間T1!1519237111519r37卜1網(wǎng)197卜網(wǎng)19T!11519237II1519?3

時(shí)2士2293

脈體

搏溫1=|

(次分)C■1

41=111111111=1=1111

1===I1

;111

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180i三

17039

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10il豐I—

nil1UI20n

呼口■11■■18

(次分)%

202,AA24c2022

c2,a22020

大便次數(shù)218

201,2/E*12/2E0☆

小便0++2000++

體重(kg)平車

身高(cm)170

血壓(mmHg)120/70

入液量(或)237021602860

出液量(ml)2450

藥物過(guò)敏青霉素碘頭抱氫節(jié)

第頁(yè)

表2長(zhǎng)期醫(yī)囑單參考樣式

長(zhǎng)期醫(yī)囑單（空白電子版）

姓名：科別：床號(hào)：________住院病歷號(hào)：

開始停止

日醫(yī)師護(hù)士醫(yī)師護(hù)士

時(shí)間醫(yī)囑日期時(shí)間

期簽名簽名簽名簽名

第頁(yè)

長(zhǎng)期醫(yī)囑單（空白手寫版）

姓名________科別________床號(hào)_________住院病歷號(hào)____________

起始核對(duì)停止

醫(yī)師護(hù)士醫(yī)師護(hù)士核對(duì)者

日醫(yī)囑內(nèi)容者

時(shí)間簽名簽名日期時(shí)間簽名簽名

期簽名

第頁(yè)

長(zhǎng)期醫(yī)囑單(電子版舉例)

姓名張三科別7床號(hào)15住院病歷號(hào)612345

開始停止

醫(yī)師護(hù)士醫(yī)師護(hù)士

日期時(shí)間醫(yī)囑日期時(shí)間

簽名簽名簽名簽名

4-0111:00外科護(hù)理常規(guī)陳新高興4-0407:00陳新高興

二級(jí)護(hù)理4-0407:00陳新高興

半流質(zhì)4-0407:00陳新高興

甲硝嚏0.2g口服tid4-0407:00陳新同興

維生素k48mg口服tid4-0407:00陳新高興

慶大霉素8WU口服tid4-0407:00陳新同興

石蠟油30ml口服tid4-0407:00陳新高興

4-0415:00全麻護(hù)理常規(guī)陳新高興4-1109:00陳新高興

一級(jí)護(hù)理4-0709:00陳新高興

禁食4-0709:00陳新高興

接腹腔引流管于床旁4-0909:00陳新高興

胃腸減壓4-0709:00陳新高興

留置導(dǎo)尿4-0709:00陳新高興

中心吸氧4-0609:00陳新高興

心電監(jiān)護(hù)4-0516:00陳新高興

血氧飽和度監(jiān)測(cè)4-0516:00陳新高興

0.9%生理鹽水10()ml靜滴Q8h4-0909:00陳新同興

頭抱哌酮他哇巴坦2.25g免試

奧美拉跳40mg靜脈推注ql2h4-0709:00陳新高興

奧硝哇0.4g續(xù)靜滴bid4-0709:00陳新I'']/'<

曲馬多注射液10mg肌內(nèi)注射Qdpm4-0609:00陳新高興

4-0709:00二級(jí)護(hù)理陳新高興4-1109:00陳新高興

流質(zhì)4-0909:00陳新高興

4-0909:00半流質(zhì)陳新高興4-1109:00陳新高興

4-1109:00今日結(jié)賬，明日出院陳新高興

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長(zhǎng)期醫(yī)囑單（手寫版舉例）

姓名張三科別」床號(hào)15住院病歷號(hào)612345

起始醫(yī)師護(hù)士核對(duì)者停止醫(yī)師護(hù)士核對(duì)者

醫(yī)囑內(nèi)容

日期時(shí)間簽名簽名簽名日期時(shí)間簽名簽名簽名

2-1909:30心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

一級(jí)護(hù)理

低鹽低脂飲食

培詠普利4mgpoqd

美托洛爾片6.25mgpobid

維生素C0.1potid

低分子肝素鈣針4100u皮下注射ql2h2-2609:30李勇王虹李芳

10%葡萄糖

靜滴qd2-2609:30李勇王虹

250ml

硝酸異山梨酯針

李勇王虹李芳李芳

10mg

2-2609:30硝酸異山梨酯片10mgotid李勇王虹李芳

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表3臨時(shí)醫(yī)囑單參考樣式

臨時(shí)醫(yī)囑單（空白電子版）

姓名科別床號(hào)_______住院病歷號(hào)

執(zhí)行護(hù)士

日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間

簽名

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臨時(shí)醫(yī)囑單（空白手寫版）

姓名科別床號(hào)