ICU中的應(yīng)激性黏膜病變

（StressRelatedMucosalDisease,SRMD)

天津市第一中心醫(yī)院ICU應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享應(yīng)激（Stress）

是指機(jī)體在各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激下所出現(xiàn)的全身性的非特異性適應(yīng)性反應(yīng)。

一定強(qiáng)度特異性反應(yīng)組織壞死化膿酸中毒非特異性適應(yīng)反應(yīng)焦慮恐懼血液重分布心率增加Stress手術(shù)燒傷感染缺氧強(qiáng)光噪音應(yīng)激源不同表現(xiàn)不同應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享應(yīng)激源（stressor）應(yīng)激源化學(xué)物理社會(huì)文化心理生物毒物藥物煙酒飲食咖啡工作壓力生活壓力政治經(jīng)濟(jì)文化道德溫度變化劇烈振動(dòng)不良照明活動(dòng)限制疲勞疼痛嚴(yán)重疾病細(xì)菌病毒寄生蟲等重大打擊環(huán)境改變?nèi)穗H不和情緒變化應(yīng)激原是指引起應(yīng)激反應(yīng)的各種刺激因素：外環(huán)境因素、機(jī)體的內(nèi)在因素（疾?。⑿睦砩鐣?huì)環(huán)境因素。軀體應(yīng)激由理化、生物因素引起；心理應(yīng)激由社會(huì)、心理因素引起。應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享SRMD的常見病因（應(yīng)激源）多種疾病均可導(dǎo)致SRMD的發(fā)生，ICU中的常見疾患多為SRMD的應(yīng)激源:MODS/MOF嚴(yán)重?zé)齻匦惋B腦外傷嚴(yán)重心理應(yīng)激全身嚴(yán)重感染休克、心肺腦復(fù)蘇術(shù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)心腦血管意外SRMD應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享應(yīng)激性黏膜病變(SRMD)的發(fā)生機(jī)制應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享SRMD對(duì)預(yù)后的影響---ICU中出血與死亡率高具有相關(guān)性*ICU患者的死亡率（%）P<0.03P<0.001**572446216497722應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享SRMD對(duì)預(yù)后的影響---出血導(dǎo)致ICU患者住院天數(shù)延長回歸分析顯示出血導(dǎo)致ICU患者住院天數(shù)延長7.9天（95%CI=1.4-14.4天）出血未出血ICU的住院時(shí)間（天）患者比例ICU住院時(shí)間延長提示疾病嚴(yán)重程度更高患者的支出更高回歸分析顯示出血導(dǎo)致ICU患者住院天數(shù)延長7.9天（95%CI=1.4-14.4天）應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享重癥患者由SRMD發(fā)生臨床顯著出血的危險(xiǎn)因素研究單因素回歸分析研究結(jié)果提示機(jī)械通氣患者的出血危險(xiǎn)性是非機(jī)械通氣患者的25.5倍應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享機(jī)械通氣>48小時(shí)是SRMD出血的首位因素呼吸衰竭需要機(jī)械通氣>48小時(shí)凝血障礙血小板計(jì)數(shù)<50,000/uL國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5

PT時(shí)間>2倍對(duì)照值膿毒血癥低血壓肝臟衰竭腎衰竭大創(chuàng)傷深度燒傷(>25%的體表面積)顱高壓四肢癱瘓現(xiàn)有證據(jù)表明呼衰并機(jī)械通氣48小時(shí)和凝血障礙的出血風(fēng)險(xiǎn)最高，應(yīng)該接受預(yù)防性治療應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享中國指南推薦使用抑酸藥預(yù)防和治療SRMD及其出血嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI制劑，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道出血的治療迅速提高胃內(nèi)pH，使之上升至6以上，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要條件推薦的用藥是PPI針劑應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享預(yù)防SRMD的獲益---明顯降低出血發(fā)生的危險(xiǎn)

PPI預(yù)防治療降低出血的療效顯著優(yōu)于H2RA

臨床重要出血發(fā)生率%P=0.013多項(xiàng)研究薈萃分析提示預(yù)防性治療能顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)超過60％，PPI的療效顯著優(yōu)于H2RA應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享SRMD上消化道出血重在預(yù)防應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享胃內(nèi)pH對(duì)止血過程的影響

止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享pH值SRMD防治的重要性胃內(nèi)pH>4是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵保持pH>6是非靜脈曲張性上消化道出血的治療關(guān)鍵應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享

pH1-

4之間有兩個(gè)最適pH可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時(shí)活性明顯降低

pH>6時(shí)活性完全喪失020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pHpH與人胃蛋白酶活性應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享防治SRMD的藥物選用抑酸劑這類藥物的使用主要是基于在酸性環(huán)境下血凝塊的穩(wěn)定性下降。血小板聚集需要pH>6.0，而血凝塊溶解發(fā)生于pH<6.0。H2受體拮抗劑：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等，尚無令人信服的數(shù)據(jù)支持H2受體拮抗劑的使用。這些藥物不能可靠和恒定地增加胃內(nèi)pH至6。但可用于低?；颊叩念A(yù)防。質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享易發(fā)生SRMD

的高危人群高齡（≥65歲）嚴(yán)重創(chuàng)傷休克敗血癥嚴(yán)重黃疸多臟器功能衰竭合并凝血機(jī)制障礙臟器移植術(shù)后長期使用免疫抑制劑長期胃腸道外營養(yǎng)原有潰瘍病史長時(shí)間機(jī)械通氣應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享腸內(nèi)營養(yǎng)與SRMD采用鼻飼法的腸內(nèi)營養(yǎng)可中和胃酸，保護(hù)胃腸粘膜屏障，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。采用空腸造瘺法的腸內(nèi)營養(yǎng)可適當(dāng)應(yīng)用抑酸劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。應(yīng)激性消化道粘膜病變病例分享小結(jié)SRMD是ICU中的常