急性化膿性腹膜炎

商丘醫(yī)專外科教研室

王文青

分類病因：細菌性、非細菌性臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性發(fā)病機制：原發(fā)性、繼發(fā)性范圍：彌漫性、局限性解剖:腹膜：壁腹膜、臟腹膜壁腹膜：腹壁、橫膈臟面、盆壁臟腹膜：內(nèi)臟外表，漿膜層網(wǎng)膜、腸系膜、韌帶固定內(nèi)臟器官

解剖腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的潛在間隙人體最大的體腔在正常情況下，腹腔內(nèi)有75—100ml黃色澄清液體，起潤滑作用。在病變時，腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。

解剖腹膜腔男性：密閉女性：與體外相通解剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通解剖大網(wǎng)膜豐富的血液供給大量的脂肪組織包裹、填塞病灶炎癥局限，修復(fù)病變解剖壁腹膜： 體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準確臟腹膜： 自主神經(jīng)支配，鈍痛，定位較差生理潤滑作用滲出少量液體，潤滑腹腔，減少臟器之間摩擦吸收和滲出作用可吸收大量滲液、血液、毒素、空氣滲出大量電解質(zhì)和非蛋白氮生理防御作用能滲出大量淋巴細胞、巨噬細胞、纖維蛋白等稀釋毒素，吞噬細菌和異物，防止感染擴散修復(fù)作用修復(fù)受損組織，易形成纖維性粘連急性彌漫性腹膜炎指急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔病因肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔

繼發(fā)性腹膜炎常見原因病因原發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌致病途徑血行播散—嬰幼兒逆行感染—女性直接擴散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降病理生理腹膜充血水腫大量液體滲出，含巨噬細胞、粒細胞、細胞因子、纖維蛋白原白細胞死亡、腹膜損傷壞死脫落、纖維蛋白沉積滲出液:清亮渾濁膿性病理生理年輕體壯、抵抗力強、病菌毒力弱病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性膿腫痊愈粘連性腸梗阻

急性腹膜炎的病理生理臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的繼續(xù)與開展表現(xiàn)不一可急可緩可長可短潰瘍病急性穿孔急性膽囊炎、急性闌尾炎原發(fā)疾病表現(xiàn)+腹膜炎表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病癥 腹痛最主要的臨床表現(xiàn)劇烈，持續(xù)性程度與病因、炎癥輕重、年齡等有關(guān)以原發(fā)病灶處最嚴重臨床表現(xiàn)病癥 消化道病癥惡心嘔吐停止排便排氣肛門部下墜感，便意體格檢查一般情況急性病容屈曲體位發(fā)熱脈搏增快感染中毒表現(xiàn)：高熱脈速呼吸淺快大汗 脈細速血壓下降神志不清腹部體征：望：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。觸：壓痛和反跳痛是腹膜炎的主要標志，始終存在，通常普及全腹，但在原發(fā)病灶部位最為明顯。腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情況不同而輕重不一。叩：鼓音——胃腸脹氣肝濁音界縮小或消失——穿孔腹腔內(nèi)積液較多時可叩出移動性濁音。聽：腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，這表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。體格檢查腹部觸診腹膜炎標志性體征壓痛、反跳痛、肌緊張輔助檢查：1.血液分析：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高。病情險惡或機體反響能力低下的病人，白細胞計數(shù)不增高，僅中性粒細胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。2.腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個小液平面的腸麻痹征象。胃腸穿孔時多數(shù)可見有隔下游離氣體。3.B超檢查：可查出腹內(nèi)有液體。4.腹穿5.CT6.直腸指診7.陰道檢查或后穹隆穿刺穿刺液的性質(zhì)判斷病因草綠色透明---TB黃色渾濁含膽汁食物殘渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實質(zhì)臟器破裂出血診斷與鑒別診斷診斷病史典型體征輔助檢查鑒別診斷原發(fā)性腹膜炎---內(nèi)科治療繼發(fā)性腹膜炎清理腹腔：開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體，去除食物殘渣、糞便、異物等。膿液多積聚在病灶附近、隔下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)?？捎眉紫踹蚣吧睇}水灌洗腹腔至清潔。病人高熱時可用4～10℃生理鹽水灌洗，有助于降溫。腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時，應(yīng)予去除以利引流。關(guān)腹是否向腹腔內(nèi)放入適量抗生素，尚有爭議。腹腔膿腫膈下膿腫膿液積聚在膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜以上----膈下膿腫膿腫好發(fā)部位臨床表現(xiàn)①全身病癥：發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。②局部病癥：膿腫部可有持續(xù)鈍痛，咳嗽、深呼吸時加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠前方可有腎區(qū)痛，有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反響，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。

近年由于大量應(yīng)用抗生素，局部病癥多不典型。嚴重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高?；紓?cè)胸部下方呼吸音減弱或消失，有時可聽到濕羅音。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。約有10％～25％的膿腔內(nèi)含有氣體。

診斷和鑒別診斷3.X線攝片發(fā)現(xiàn)胸膜反響，胸腔積液，肺下葉局部不張等；膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；膿腫含氣者可有液氣平面。4.B超檢查：可發(fā)現(xiàn)液性平段及膿腫的部位和大小。5.CT檢查定位可靠，可以看出膿腫與周圍臟器的關(guān)系。6.在B超或X線指引下行診斷性穿刺定位、定性。小的膿腫可在吸膿后注入抗生素治療。但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。膿胸、肝膿腫與此病部位接近，三者早期不易區(qū)別，治療插管方法：拔管指征〔1〕臨床病癥消失；〔2〕B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失；〔3〕膿液減少至每日10ml以內(nèi)

〔1〕經(jīng)前腹壁肋緣下切口適應(yīng)證：肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。此途徑較平安而最常用。缺點：膈下膿腫多數(shù)偏前方，此法引流不暢。加用負壓袋吸引可彌補其缺乏?！?〕經(jīng)后腰部切口適應(yīng)證：肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。方法：在第12肋下綠做切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎突切開肋骨床，然后進入腹膜后隙。檢查肝下、肝后，左側(cè)切口檢查脾下及脾后有無膿腫。用針穿吸試探，吸到膿后再切開膿腔，放多孔引流管或雙套管，要