病人營養(yǎng)代謝支持治療ICUlifeng病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂

營養(yǎng)是機(jī)體生長、修復(fù)組織、增加抵抗力，維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。是人體正常生命活動的源泉，是病人待以康復(fù)不可缺少的條件。病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂營養(yǎng)不良的發(fā)生概況1、25%~50%的住院病人入院時(shí)有營養(yǎng)不良，其中25~30%在住院期間發(fā)展為重度營養(yǎng)不良。

2、25%的感染并發(fā)癥與營養(yǎng)不良有關(guān)。

3、5%的住院死亡率與營養(yǎng)不良有關(guān)。病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂營養(yǎng)不良的原因和結(jié)果營養(yǎng)不良的原因和結(jié)果創(chuàng)傷與感染時(shí)機(jī)體代謝的變化①高代謝和高分解代謝為特征

②多種應(yīng)激激素的分泌→機(jī)體代謝的改變

③機(jī)體耗能增加，脂肪動員↑→體脂大量消耗

（主要供能途徑）

④胰島素反應(yīng)不足，機(jī)體處理葡萄糖的能力↓

（胰島素抵抗）

⑤蛋白質(zhì)分解↑→

尿氮↑→負(fù)氮平衡病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)攝入營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病

并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長營養(yǎng)不良的原因和結(jié)果醫(yī)療費(fèi)用增高病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂營養(yǎng)物質(zhì)的吸收1、糖類（單乳糖、葡萄糖、蔗糖）→在小腸內(nèi)被完全吸收。

2、小的肽鏈→空腸和回腸被吸收。

3、脂肪→在十二指腸和空腸被吸收。

4、鈣→整個(gè)小腸均可吸收。

5、鐵→十二指腸內(nèi)被吸收。病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂6、鋅→在整個(gè)小腸吸收，但以空腸最強(qiáng)，可進(jìn)行腸肝循環(huán)。

7、鎂→遠(yuǎn)段小腸和結(jié)腸吸收。

8、鈉→整個(gè)腸道被吸收。

9、鉀→近端小腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸被吸收。

10、氯→回腸和結(jié)腸與碳酸氫根進(jìn)行交換。病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂機(jī)體的物質(zhì)代謝和能量代謝一、正常人營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和需要量一）、糖代謝糖的主要生理功能有兩方面

1）、供給能量，人類所需能量的50%-70%來源于糖。

2）、構(gòu)成組織細(xì)胞的基本成分。每克糖氧化可供能4kcal.病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂二）、脂肪代謝脂類是脂肪和類脂的總稱，占成人體重10%~20%。1）、供給能量，脂肪氧化可提供50%以上的能量。2）、亞麻酸、亞油酸、花生四烯酸三種不飽和脂肪酸稱為必需脂肪酸，是許多生物活性物質(zhì)的前體。每克脂肪氧化可供能9kcal.病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂三）、蛋白質(zhì)代謝1)、蛋白質(zhì)是構(gòu)成生命體的主要成分。

2)、人體每日所需熱能的10~15%來自蛋白質(zhì)。每克蛋白質(zhì)氧化供能4kcal

氮量×6.25=蛋白質(zhì)的量

3)、氮的總平衡、攝入氮量=排出氮量氮的正平衡、攝入氮量>排出氮量氮的負(fù)平衡、攝入氮量<排出氮量病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂四）、能量代謝

能量是人體維持生命最基本的需要BEE是基礎(chǔ)能量消耗BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H-4.676AW=體重（kg）；H=身高（cm）；A=年齡（歲）病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂120千卡/公斤/天病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂25-35千卡/公斤/天病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂120/千卡/公斤/天病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂五）、維生素的需要量重危病人各種維生素需求量維生素mg/d水溶性：vitB125vitB225vitPP200

泛酸50vitB650

葉酸2.5vitB125vitC1000脂溶性：vitA5vitD0.4vitE0.1vitK10病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂六）、無機(jī)鹽的需要量無機(jī)鹽的需要量無機(jī)鹽每日需要量（mmol）鈉100-126

鉀60-80

鈣10-20

鎂15-30

磷酸鹽30病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂七）、微量元素危重病人微量元素的需求量微量元素每日需要量（mmol）鋅1.53-3.06

銅0.79-0.31

鉻3.85

硒8.89-18.2

錳364-455

鐵4.48病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂營養(yǎng)狀態(tài)的評定一、靜態(tài)營養(yǎng)評定一）、軀體方面

1、脂肪存儲量的測定測量三頭肌皮膚折褶厚度（TSF）

2、骨骼肌量的測量

1）、MAMC（cm）=MAC（cm）-TSF（mm）×0.314MAMC=臂肌圍MAC=上臂周徑

2）、肌酐/身高指數(shù)（HPI）正常值為1.09營養(yǎng)不良為0.5

病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂二）、臟器蛋白質(zhì)1、血清蛋白質(zhì)2、轉(zhuǎn)鐵蛋白3、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)淋巴細(xì)胞72.0*109/L為正常

1.2-2.0*109/L為輕度減少

0.8-1.2*109/L為中度減少

<0.8*109/L為重度減少病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂二、動態(tài)營養(yǎng)評定一）、體重體重下降與營養(yǎng)不良狀況

%標(biāo)準(zhǔn)值營養(yǎng)狀況

>90無營養(yǎng)不良

80-90輕營養(yǎng)不良

60-80中營養(yǎng)不良

<60嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂

二)、氮平衡氮平衡=氮投入量-氮排出量氮平衡（g/d）=蛋白質(zhì)投入量（g/d）/6.25-[尿中尿素氮（g/d）+4]病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂臨床營養(yǎng)支持的基本概念

1、臨床營養(yǎng)支持通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，達(dá)到預(yù)防或糾正熱量-蛋白質(zhì)缺乏所致營養(yǎng)不良的目的，從而增強(qiáng)病人對疾病的抵抗力和耐受性，促進(jìn)病人康復(fù)。2、分類胃腸外營養(yǎng)（PN）胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂臨床營養(yǎng)支持的目的臨床營養(yǎng)支持維持氮平衡保持瘦肉體

維持細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)能促進(jìn)病人康復(fù)病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂營養(yǎng)支持應(yīng)用的適應(yīng)癥

營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)胃腸疾病：SBS，IBD等圍手術(shù)期應(yīng)用危重病人器官移植老年，兒童病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有無腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期：胃造口空腸造口短期：鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食不耐受不足PN補(bǔ)充正常飲食整蛋白型營養(yǎng)短期長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無臨床營養(yǎng)支持路途的選擇病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂胃腸外營養(yǎng)(parentalnutrition,PN)

通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)、氨基酸、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素，以達(dá)到營養(yǎng)治療的一種方法。

分類：

全腸外營養(yǎng)（TPN）：所有營養(yǎng)素均由靜脈輸入，不經(jīng)腸道攝入。

部分腸外營養(yǎng)：部分食物經(jīng)胃腸攝入，其余由靜脈輸入。病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂PN的基本概念非蛋白熱卡及氮源的概念和生理作用：非蛋白熱卡（NPC）：由碳水化合物和脂肪（也稱雙能源系統(tǒng)）供給機(jī)體后氧化所產(chǎn)生的熱卡，即蛋白質(zhì)以外物質(zhì)產(chǎn)生的熱卡。它是機(jī)體能量需要的主要來源。氮源（N）：由L-型結(jié)晶氨基酸為主的營養(yǎng)型/治療型復(fù)方氨基酸制劑。供給機(jī)體消耗的蛋白質(zhì)，滿足機(jī)體需要。熱氮比--能量與氮量的比例常用的非蛋白熱卡與氮量的比例為100-150kcal：1g。正確的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要基礎(chǔ)。病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂適應(yīng)癥不能從胃腸道正常進(jìn)食：高位腸瘺、短腸綜合癥、放化療反應(yīng)等。從消化道不能滿足營養(yǎng)需要：大面積燒傷、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等。消化道需要休息：潰瘍性結(jié)腸炎、長期腹瀉等。

特殊病情：急性壞死性胰腺炎、急性腎功衰、急性肝衰等。病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂1987年以來長期臨床胃腸外營養(yǎng)支持治療的上海無腸女。病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂腸外營養(yǎng)制劑的種類

葡萄糖（10%、50%）脂肪乳（20%、30%）長鏈脂肪乳中長鏈脂肪乳（MCT/LCT)

復(fù)方氨基酸谷氨酰胺、精氨酸維生素微量元素、無機(jī)鹽病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂脂肪乳病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂脂肪乳的主要成分及作用●大豆油－供能，提供必需脂肪酸*中長鏈的含50%中鏈甘油三酯—快速供能●卵黃磷脂－乳化劑●甘油－調(diào)節(jié)滲透壓●NaOH－調(diào)節(jié)PH●VitE－防止脂質(zhì)過氧化●磷－細(xì)胞膜的組成成分，參與機(jī)體氧化供能，合成磷酸鹽防止低磷血癥病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂Intralipid?10%、20%、30%中大豆油和磷脂的含量及其它組份每1000毫升含Intralipid?10% Intralipid?20% Intralipid?30%大豆油 100g 200g 300g卵黃磷脂 12g 12g 12g甘油 22.5g 22.5g 16.7g注射用水(加至) 1000ml 1000ml 1000mlPH(約) 8.0 8.0 7.5滲透壓mosm/kg.H2O 300 350 310能量千卡/毫升1.12.03.0PL/TG 0.12 0.06 0.04病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂腸外應(yīng)用的脂肪乳劑中長鏈脂肪乳–MCT/LCT（20%中長鏈）中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸各50%的物理混合MCT容易水解，對血漿白蛋白和載脂蛋白依賴性小MCT細(xì)胞內(nèi)生化反應(yīng)簡單，不依賴肉毒堿酰基轉(zhuǎn)移酶不易成為組織脂肪---供能迅速，更適合危重癥和肝功能不全患者病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂氨基酸營養(yǎng)支持的主要目標(biāo)—使病人獲得滿意的氮平衡病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂氨基酸——蛋白質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)單位氨基酸是組成蛋白質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)單位，是蛋白質(zhì)的構(gòu)成原料。自然界中有20種蛋白質(zhì)氨基酸必需氨基酸8種：異亮氨酸、亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸苯丙氨酸、蘇氨酸、色氨酸、纈氨酸病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂氨基酸的生理功能

在新陳代謝過程中，氨基酸不僅作為蛋白質(zhì)合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前體合成人體組織蛋白分解釋放能量,作為人體能量來源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,膽堿,腎上腺素,甲狀腺素,卟啉等)病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂氮平衡氮平衡可以受到創(chuàng)傷和應(yīng)激的影響，是機(jī)體對創(chuàng)傷和應(yīng)激的適應(yīng)性反應(yīng)氮平衡的獲得條件：供應(yīng)足夠的氨基酸病人適應(yīng)氮攝入量并建立最佳氮平衡的時(shí)間最關(guān)鍵病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂氨基酸在營養(yǎng)支持中的應(yīng)用腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給沒有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂

-谷氨酰胺雙肽病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂谷氨酰胺的化學(xué)特性谷氨酰胺含2個(gè)氨基和5個(gè)碳原子，既可以為氨基酸、蛋白質(zhì)和核酸合成提供氮源，又可以像葡萄糖一樣提供能量機(jī)體不可缺少的氨基酸，發(fā)揮獨(dú)特的生理作用病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂谷氨酰胺的功能

谷氨酰胺在組織之間轉(zhuǎn)運(yùn)氮源促進(jìn)內(nèi)臟蛋白合成谷氨酰胺提供能量和碳源:

促進(jìn)胃腸道粘膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）增殖維持腸道黏膜功能，增強(qiáng)免疫病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂谷氨酰胺耗竭導(dǎo)致MODS的發(fā)生腸屏障功能減退腸粘膜萎縮、通透性增加細(xì)菌、內(nèi)毒素移位細(xì)胞谷胱甘肽減少免疫功能失調(diào)腎臟尿氮產(chǎn)生及HCO3-回收減少抗氧自由基能力減退單核細(xì)胞功能減退淋巴細(xì)胞增殖及分泌功能異常免疫細(xì)胞調(diào)亡炎癥反應(yīng)失控體內(nèi)酸性產(chǎn)物蓄積酸堿平衡紊亂1、吳肇光等著。實(shí)用臨床營養(yǎng)治療學(xué)。第1版。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。2001，341~6谷氨酰胺耗竭M(jìn)ODS病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂應(yīng)給予谷氨酰胺治療的病人嚴(yán)重的分解代謝狀況；如：燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急慢性感染、骨髓移植、ICU病人、惡性腫瘤病人腸道功能損害；如：炎性腸道病、感染性腸炎、短腸綜合征、放療和化療時(shí)的腸粘膜損害免疫缺陷綜合征；如：免疫功能障礙的危重病人病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂谷氨酰胺臨床作用小結(jié)給予分解代謝病人必需的谷氨酰胺能有效地：改善氮平衡，增加蛋白質(zhì)合成維持腸道粘膜完整性調(diào)節(jié)免疫功能病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂如何為病人計(jì)算腸外營養(yǎng)處方第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人所需要的氨基酸的需要量。（以50公斤的中度應(yīng)激患者為例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g第二步：根據(jù)熱氮比，計(jì)算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以150：1為準(zhǔn)）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根據(jù)病人的個(gè)體情況對熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫/性別/年齡體溫：體溫38度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需減少10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂安達(dá)美（多種微量元素）每10ml含：Cr0.2umolCu20umolFe20umolMn5umolMoO40.2umolSeO30.4umolZn100umolF50umolI1umol10ml能滿足成人每天對鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘的每日需要量。病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂格利福斯甘油磷酸鈉注射液每10ml含磷10mmol，鈉20mmol，滲透壓2760mosm/kg.H2O。每10ml可滿足人體每天對磷的需要量。病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂水樂維他每支含以下成分為：vitB13.0mgvitB23.6mg煙酰胺40mgvitB64.0mg泛酸15mgvitC100mg葉酸0.4mgvitB125.0ug甘氨酸300mg每10ml可滿足病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂如何為病人計(jì)算腸外營養(yǎng)處方

第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病為40：60

即：脂肪熱卡為：1500Kcal*50%=750Kcal

葡萄糖熱卡為：1500Kcal*50%=750Kcal

折合為10%的GS：750/4/10%=1875ml（外周靜脈輸注）折合為50%的GS：750/4/50%=375ml(中心靜脈輸注）臨床為控制滲透壓和總液體量常聯(lián)合使用第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂維他/維他利匹特/安達(dá)美/格利福斯第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂腸外營養(yǎng)推薦處方疾病情況30%脂肪乳ml20%脂肪乳ml8.5%氨基酸ml11.4%氨基酸mlGSml水樂維他支維他利匹特ml安達(dá)美m(xù)l格利福斯ml滲透壓mOsm/L輸入方式一般分解代謝125050010%15001--2101010711周圍一般分解代謝225050010%10001--2101010685周圍中重度分解代謝1500100050%5002--41010101187中心中重度分解代謝225050050%5002--41010101556中心病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂腸外營養(yǎng)輸入途徑腔靜脈置管（14天以上或需要限水的）

直接插入——鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈經(jīng)周圍靜脈插入（PICC）——貴要靜脈、肘靜脈周圍靜脈輸入（14天內(nèi)的PN）病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂腸外營養(yǎng)的輸入方式單瓶輸注：先脂肪乳，再輸GS，最后輸氨基酸單瓶串輸：Y型管連接

---難以保證物質(zhì)的最佳利用，易污染，護(hù)理難度增加全合一配制病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂腸外營養(yǎng)的最佳方式

全合一ALL

IN

ONE病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂氨基酸脂肪乳葡萄糖從單瓶輸注到全合一病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂全合一的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)素達(dá)到最佳利用代謝性并發(fā)癥 污染機(jī)會操作方便護(hù)理工作量C.Pichardetal,Clin.Nutr.2000病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）

病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂腸內(nèi)營養(yǎng)現(xiàn)狀北美腸內(nèi)營養(yǎng)占臨床營養(yǎng)70%-80%歐洲腸內(nèi)營養(yǎng)約占臨床營養(yǎng)50%-60%我國腸內(nèi)營養(yǎng)約占臨床營養(yǎng)10%-20%近年來腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用日趨廣泛病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂腸內(nèi)營養(yǎng)維護(hù)腸粘膜屏障

保護(hù)腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動，維護(hù)腸道原籍菌病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合消化生理，能自控營養(yǎng)素的吸收；且營養(yǎng)更全面增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流，減少肝膽并發(fā)癥，促進(jìn)內(nèi)臟蛋白合成改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位對技術(shù)、設(shè)備要求較低，同時(shí)費(fèi)用也較低并發(fā)癥少而輕，易處理病人營養(yǎng)代謝支持治療-傻瓜都能看懂腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施原則

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