臨床營養(yǎng)學(xué)臨床營養(yǎng)學(xué)第五章呼吸系統(tǒng)疾病

呼吸系統(tǒng)疾病

第五章臨床營養(yǎng)學(xué)第五章呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié)支氣管哮喘一概述支氣管哮喘，簡稱哮喘，是一種以肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥，主要特征是氣道高反應(yīng)性。主要病理表現(xiàn)為粘膜出現(xiàn)炎性水腫，腺體分泌增加，支氣管平滑肌痙攣收縮導(dǎo)致氣道狹窄，哮喘多在12歲之前發(fā)病，成午男女患病率接近，約20％病人有家族史。

臨床營養(yǎng)學(xué)第五章呼吸系統(tǒng)疾病根據(jù)機(jī)體對抗原發(fā)生反應(yīng)的遲緩，可將哮喘分為：①速發(fā)性哮喘反應(yīng)：指機(jī)體再次接觸抗原時，肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放組胺、趨化因子等，使平滑肌立即發(fā)生痙攣，此時病人以呼吸困難、無咳嗽為特征；②遲發(fā)性哮喘反應(yīng)：較常見，指機(jī)體再次接觸抗原后2～8小時甚至更長時間才發(fā)作的哮喘，是支氣管壁內(nèi)大量炎性細(xì)胞釋放出炎性遞質(zhì)(如白三烯、前列腺素、血栓素、血小板活化因子等)的結(jié)果，這不僅加重炎癥，還可形成粘液栓阻塞氣道，導(dǎo)致通氣障礙，此時病人出現(xiàn)咳嗽、咳痰。臨床營養(yǎng)學(xué)第五章呼吸系統(tǒng)疾病(一)病因根據(jù)發(fā)病原因與發(fā)病年齡，可將哮喘分為：①外源性哮喘：有過敏原，如花粉、真菌孢子、灰塵、油煙等，屬Ⅰ型超敏反應(yīng)，多有家族過敏史，常于童年、青少年時期發(fā)?。虎趦?nèi)源性哮喘：多無過敏原，少有過敏史，可能由體內(nèi)感染引起，常見于成人。Ⅰ臨床營養(yǎng)學(xué)第五章呼吸系統(tǒng)疾病

(二)主要臨床表現(xiàn)哮喘發(fā)作時，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難，伴哮鳴音，呼吸常在28次／分以上，脈搏超過110次／分。嚴(yán)重者不能活動，語不成句，呼吸與脈搏更快，胸部呼吸音消失，血壓下降，大汗淋漓，神志焦躁或模糊。危重病人呼吸肌嚴(yán)重疲勞，出現(xiàn)奇脈。輕癥哮喘?？勺孕芯徑猓徑馄跓o任何異常。長期反復(fù)發(fā)作、感染者可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等。臨床營養(yǎng)學(xué)第五章呼吸系統(tǒng)疾病二、營養(yǎng)代謝特點輕癥哮喘不會引發(fā)嚴(yán)重的代謝紊亂，重癥哮喘病人多伴營養(yǎng)不良，主要原因有：①呼吸道阻塞引起呼吸短促，進(jìn)食可加重呼吸困難，從而影響病人進(jìn)食量及消化吸收功能；②缺氧、二氧化碳潴留、長期服用抗生素或茶堿類藥物等因素均可刺激胃腸道粘膜而影響消化吸收功能；③肺心病可導(dǎo)致胃腸道淤血而出現(xiàn)消化吸收障礙；④氣道阻力增加、呼吸道反復(fù)感染等導(dǎo)致哮喘病人能量消耗遠(yuǎn)高于下常人，發(fā)作期更高。臨床營養(yǎng)學(xué)第五章呼吸系統(tǒng)疾病三、營養(yǎng)治療原則對哮喘病人進(jìn)行營養(yǎng)治療的主要目的是避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良，減少食物對粘膜的刺激，避免攝入致敏食物。

1．避免致敏食物病人出現(xiàn)癥狀并懷疑是哮喘時，應(yīng)觀察日常飲食中有無致敏因素，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，去除致敏食物。

2．輕癥哮喘輕癥哮喘病人發(fā)作時應(yīng)攝入流食或半流食，能量及營養(yǎng)素供給量可稍低于正常入需要量，經(jīng)口攝入不足者可由靜脈補充；緩解期間能量及營養(yǎng)素需要量與正常人相同，攝入普食即可。飲食宜少量多餐，細(xì)嚼慢咽，不宜過飽。

臨床營養(yǎng)學(xué)第五章呼吸系統(tǒng)疾病3．重癥哮喘對重癥哮喘病人應(yīng)給予足夠的能量及營養(yǎng)素。(1)能量：能量需要量按“BEEx應(yīng)激系數(shù)”計算。發(fā)作時，按癥狀輕、中、重不同，應(yīng)激系數(shù)分別為1.3、1.5、2.0。緩解期內(nèi)，應(yīng)激系數(shù)以1.2計。

(2)蛋白質(zhì)：適量的蛋白質(zhì)供應(yīng)可改善病人營養(yǎng)不良狀況，增強免疫功能。但過量補充會使耗氧量增加，增強呼吸中樞對低氧、高碳酸血癥的反應(yīng)，使每分通氣量與呼吸負(fù)荷增加，使癥狀加重或不利于病人康復(fù)。哮喘病人每日蛋白質(zhì)攝入量以占總能量14％—18％為宜，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。臨床營養(yǎng)學(xué)第五章呼吸系統(tǒng)疾病(3)脂肪：足量的脂肪供應(yīng)可減少高碳水化合物負(fù)荷、節(jié)省蛋白質(zhì)、促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，降低二氧化碳分壓與每分通氣量，避免攝食后發(fā)生的呼吸急促困難。哮喘病人每日脂肪攝入量應(yīng)占總能量的32％～36％，以植物油為主，可適當(dāng)食用深海魚油。

(4)碳水化合物：適量的碳水化合物可調(diào)節(jié)低氧性肺血管收縮反應(yīng)。但過快、過量的攝入碳水化合物，可引起高血糖癥、滲透性利尿、脂肪代謝受阻、機(jī)體代謝負(fù)荷增加等。高血糖引起胰島素分泌增多，還可導(dǎo)致因低磷血癥發(fā)生(或加重)而出現(xiàn)(或加重)的呼吸肌無力。高碳水化合物的攝入可使血中二氧化碳濃度和每分通氣量增加，出現(xiàn)呼吸急促困難甚至呼吸衰竭。因此，哮喘病人每日碳水化合物的攝入量為總能量的50％即可，應(yīng)避免迅速、大量進(jìn)食碳水化合物，避免過多食用純碳水化合物類食物。

臨床營養(yǎng)學(xué)第五章呼吸系統(tǒng)疾病4．合并慢性阻塞性肺疾病長期反復(fù)發(fā)作的哮喘病人可合并慢性阻塞性肺疾病(COPD，簡稱慢阻肺)，嚴(yán)重者發(fā)生呼衰、肺性腦病，臨床多使用呼吸機(jī)輔助治療，對此類病人宜采用管飼進(jìn)行營養(yǎng)治療。根據(jù)病人病情確定能量供給量；管飼食物中碳水化合物含量應(yīng)低于正常人標(biāo)準(zhǔn)，以不超過40％為宜，以減輕呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，降低滲透壓；脂肪供給量可相應(yīng)增加，以40％～45％為宜，增加多不飽和脂肪酸的比例，適當(dāng)添加中鏈脂肪酸，以提高脂肪的代謝率及利用率；蛋白質(zhì)供給量為15％—20％，過高會使癥狀加重。因管飼食物中脂肪含量較高，可添加有助于脂肪代謝的特殊營養(yǎng)物質(zhì)(如肉堿)。因要素營養(yǎng)制劑易消化吸收，常用于對COPD病人的營養(yǎng)治療。臨床營養(yǎng)學(xué)第五章呼吸系統(tǒng)疾病

四、治療方案設(shè)計

(一)宜用食物

1．輕癥哮喘牛乳、酸奶、豆?jié){、麥乳精、果汁、菜汁等流食，以及粥、面片、爛面條、面包、蛋糕、餅干、肉泥、肝泥、菜泥、魚丸等半流食。

2．重癥哮喘不能經(jīng)口進(jìn)食者及COPD病人臨床多通過管飼低碳水化合物要素營養(yǎng)制劑進(jìn)行營養(yǎng)治療，如益菲佳。

3．脂肪以植物油為主。

(二)忌(少)用食物

1．能引起變態(tài)反應(yīng)的食物。包括魚(特別是黑皮紅肉的海魚)、蝦、巧克力等。2．冷飲及含氣飲料。如雪糕、冰棒、碳酸型飲料等。

3．刺激性食物和產(chǎn)氣食物。刺激性食物如辣椒、花椒、茴香、咖啡、濃茶、酒等，氣量大的食物如豆類、薯類、蘿卜、韭菜等。

4．少食或不食過甜、過咸的食物。

5．少食動物脂肪、動物內(nèi)臟。臨床營養(yǎng)學(xué)第五章呼吸系統(tǒng)疾病第二節(jié)呼吸衰竭一概述呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床營養(yǎng)學(xué)第五章呼吸系統(tǒng)疾病

(一)病因病因主要有呼吸道病變，如支氣管炎癥痙攣、上呼吸道腫瘤、異物等；肺組織病變，如肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌散性肺纖維化、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、矽肺等；肺血管疾病，如肺血管栓塞、肺梗死、肺毛細(xì)血管瘤；胸廓病變，如胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液等；神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患，如腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力等。呼吸衰竭按病程可分為急性和慢性。急性呼吸衰竭是指呼吸功能原來幣常，由于突發(fā)原因(如腦血管意外、藥物中毒、呼吸肌麻痹、肺梗死、ARDS等)引起通氣或換氣功能嚴(yán)重?fù)p害，突然發(fā)生呼吸衰竭，機(jī)體不能很快代償，如不及時搶救則危及生命。慢性呼吸衰竭多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如COPD、重度肺結(jié)核等，其呼吸功能損害逐漸加重，機(jī)體通過代償適應(yīng)，病人仍能安排日常生活，但呼吸道感染等可使此類病人呼吸負(fù)荷加重，出現(xiàn)失代償性慢性呼吸衰竭。臨床營養(yǎng)學(xué)第五章呼吸系統(tǒng)疾病

(二)主要臨床表現(xiàn)呼吸衰竭主要臨床表現(xiàn)為缺氧以及CO潴留所致的多臟器功能紊亂。主要表現(xiàn)為呼吸困難，如中樞性呼吸衰竭呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸；發(fā)紺，多發(fā)生在口唇、指甲處；精神神經(jīng)癥狀，急性呼吸衰竭多出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等，慢性缺氧多有智力或定向功能障礙；血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀，如右心衰竭等；消化系統(tǒng)癥狀，如食欲不振、上消化道出血等。

臨床營養(yǎng)學(xué)第五章呼吸系統(tǒng)疾病二、營養(yǎng)代謝特點慢性呼吸衰竭多出現(xiàn)不同程度的混合型營養(yǎng)不良，即蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良和蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良并存。主要原因為：

1．營養(yǎng)成分?jǐn)z入不足病人因長期呼吸困難、食欲不振、胃腸功能紊亂、機(jī)械通氣、右心衰竭等因素而進(jìn)食量減少；上消化道出血時禁食；抗生素、茶堿等藥物對胃粘膜的刺激影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。

2．蛋白質(zhì)、能量消耗增加由于通氣不暢，病人海日用于呼吸做功的能量增加；感染、氣管切開等均增加每日蛋白質(zhì)及能量需求，使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)；蛋白尿、上消化道出血則增加了蛋白質(zhì)的丟失。3．缺氧會抑制三羧酸循環(huán)、氧化磷酸化作用和有關(guān)酶的活動兇生成過多的乳酸和無機(jī)磷而引起代謝性酸中毒。臨床營養(yǎng)學(xué)第五章呼吸系統(tǒng)疾病蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良對呼吸衰竭病人會造成以下不利影響：1．呼吸肌重量下降，其肌力與耐力減弱，每分通氣量減少，加重機(jī)體缺氧及C02潴留。2．骨骼肌、內(nèi)臟重量下降，脂肪儲備減少體重下降，免疫功能低下，易出現(xiàn)肺部感染，加重病情。3．多臟器功能紊亂，降低病人生存率。臨床營養(yǎng)學(xué)第五章呼吸系統(tǒng)疾病三、營養(yǎng)治療原則

(一)營養(yǎng)治療目的在糾正營養(yǎng)不良的同時，盡量減輕呼吸負(fù)荷，從而有利于機(jī)體缺氧和C02潴留情況的改善和體重的維持或增加。

(二)營養(yǎng)治療原則1．足夠的能量2．高蛋白質(zhì)每日給予蛋白質(zhì)1.0~1.5g／(kg·d)，且優(yōu)質(zhì)蛋白占一半以上。有肝腎功能低下時應(yīng)從0.41.0~1.5g／(kg·d)開始?；虬凑伎偰芰?5％~20％供給。臨床營養(yǎng)學(xué)第五章呼吸系統(tǒng)疾病3．高脂肪脂肪占總能量的40％-45％。供給高脂肪是由于脂肪、蛋白質(zhì)及碳水化合物三種物質(zhì)的呼吸商依次為0.706、0.802、1.00，其中脂肪的呼吸商最低。因此高膳食能相對減少二氧化碳的產(chǎn)生，從而減少呼吸負(fù)荷。4、碳水化合物急性期碳水化合物供給量可限制在總能量的40％以下，隨病情逐漸增加，一般不宜超過55％。碳水化合物的呼吸商在三大營養(yǎng)物質(zhì)中最高，限制其攝入量可以有效改善呼吸衰竭病人的缺氧和CO2潴留的癥狀。5、補充維生素及