我國醫(yī)療體制改革

08（3）第五組

我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革進程

第一階段：1978-1984（1）本階段社會經濟背景。在計劃經濟時期，由于政府堅持了預防為主、以農村為重點、中西醫(yī)結合等一系列正確方針路線，建立了完善的農村和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，并取得了顯著成就。（2）改革進程：本階段的改革主要針對十年浩劫對衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴重損害進行調整、建設；同時，也包括培養(yǎng)相關人員業(yè)務技術，加強衛(wèi)生機構經濟管理等內容。（3）階段特點。本階段是恢復與改革之間的過渡時期，1980年之前基本上進行恢復性質的建設工作，1980年之后當建設全面展開使更多的弊端顯露出來，重點開始向改革轉移，其中主要的是醫(yī)療機構內部的一些調整。但是這些調整都只是管理上的修修補補，并沒有涉及體制上的變革。所以說這個階段只是醫(yī)改的孕育期。我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革進程第二階段：1985~1992年第二階段：1985-1992

1985年可謂是醫(yī)改元年，在這一年我國正式啟動醫(yī)改，核心思想是放權讓利，擴大醫(yī)院自主權。（1）本階段社會經濟背景。這一時期改革從農村到城市、從加強經濟管理到經濟體制、科技、教育、政治體制等各個領域全面展開

。

這為1985年中國醫(yī)改全面展開奠定了基礎。（3）階段特點。這一時期的改革主要關注管理體制、運行機制方面的問題，政府的主導思想在于“給政策不給錢”。伴隨著各個領域經濟體制改革的深入發(fā)展，衛(wèi)生領域不可避免地受到國有企業(yè)改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場化逐步進入到醫(yī)療機構。但是總的來說雖然涉及體制問題，但是本階段的改革更多是模仿了其他領域的改革，對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展自身特性了解和認識不足，此時改革處在初級階段。我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革進程第三階段：1992-2000（1）本階段社會經濟背景。1992年春，鄧小平同志南方講話后，中國共產黨召開了第十四次代表大會，確立了建立社會主義市場經濟體制的改革目標，掀起了新一輪的改革浪潮。在衛(wèi)生醫(yī)療領域，繼續(xù)探索適應社會主義市場經濟環(huán)境的醫(yī)療衛(wèi)生體制。（2）改革進程。衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補收入不足，同時，也影響了醫(yī)療機構公益性的發(fā)揮，釀成“看病問題”突出，群眾反映強烈的后患。（3）階段特點。這個階段仍是在改革探索中，伴隨著醫(yī)療機構市場化的是與非的爭議，各項探索性改革仍在進行?？傮w來看，缺乏整體性，系統(tǒng)性的改革，一些深層次的問題有待下一階段解決。我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革進程第四階段：2000-2005（1）社會經濟背景。隨著市場化的不斷演進，政府衛(wèi)生投入絕對額逐年增多，但是政府投入占總的衛(wèi)生費用的比重卻在下降，政府的投入不足，再加上衛(wèi)生政策失當，在2000年之前就有一些地方開始公開拍賣、出售鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和地方的國有醫(yī)院。此階段存在的社會問題，尤其是看病問題突出。2003年SARS事件又是對衛(wèi)生體系的一次嚴峻的考驗，這一事件直接暴露出了公共衛(wèi)生領域的問題，促使人們反思現行衛(wèi)生政策，客觀上影響和推動了衛(wèi)生體制的改革。（2）階段特點。本階段其實是各種趨勢交叉最多的一個時期，隨著改革的不斷深入，市場化在發(fā)揮了很大作用的同時也顯露出了一些弊端，尤其是非典暴發(fā)以后，市場主導和政府主導的爭論也逐漸深入，這為下一個階段的到來埋下了伏筆。三改（醫(yī)療衛(wèi)生，醫(yī)療保障，藥品流通）并舉也在這一階段確立并開始大規(guī)模實施。醫(yī)院產權改革是本階段最為明晰的脈絡。我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革進程第五階段：2005至2009（1）社會經濟背景。中共十六屆三中全會提出科學發(fā)展觀，即“堅持以人為本，樹立全面、協調、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進經濟社會和人的全面發(fā)展”，按照五個統(tǒng)籌推進各項事業(yè)的改革和發(fā)展?！翱床‰y，看病貴”的問題雖然早就存在，但是這一階段在科學發(fā)展觀和小康社會的背景下表現得尤為突出。醫(yī)療體制改革迫切需要注入新的理念和活力。（2）階段特點。隨著市場化和產權改革的不斷深入，公立醫(yī)療機構的公益性質逐漸淡化，追求經濟利益導向在衛(wèi)生醫(yī)療領域蔓延開來。本階段主要是從反思爭論中不斷地總結經驗和教訓的同時讓醫(yī)改又上了新的臺階。我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革進程第六階段2009至今建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平。要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質，建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。加強農村三級衛(wèi)生服務網絡和城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設，深化公立醫(yī)院改革。我國醫(yī)療體制改革存在的問題政府對公共衛(wèi)生投入不足我國醫(yī)療體制改革存在的問題

上表表明，我國衛(wèi)生總費用占GDP比重及增加幅度并不大，在發(fā)展中國家居于平均水平，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重呈下降到提高呈“V”字形變化趨勢，與此同時個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例也經歷了從個人醫(yī)療負擔從較低到不斷加重，又到逐步降低的趨勢。1990年,2000年，2008年，在疾病控制機構中，財政補助收入占總收入比重分別為56.9%,38.7%，55.1%，

我國醫(yī)療體制改革存在的問題

城市大醫(yī)院門診病人的高度集中，社區(qū)醫(yī)療力量的嚴重不足。政府在社區(qū)醫(yī)療方面財政投入不足。據統(tǒng)計，我國政府在社區(qū)醫(yī)療方面的人均財政投入比非洲最窮的國家還少，1995年我國人均GDP已經達到世界人均水平的一半，但人均醫(yī)療支出卻僅相當于世界人均水平的4%左右。近幾年雖有所改善，但遠沒有從根本上改變社區(qū)醫(yī)療財政投入過少的局面。公共醫(yī)療衛(wèi)生力量分布不均我國醫(yī)療體制改革存在的問題基層醫(yī)療力量薄弱（1)力量不足。隨著新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋面擴大。基層醫(yī)療衛(wèi)生利用量增長加快。2008年農村衛(wèi)生院診療達8.62億人次，比03年增加1.72億人次，同期衛(wèi)生院人員從77萬人增加到107.4萬人，但仍有部分衛(wèi)生院沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（2）能力不足。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院具有大專以上學歷衛(wèi)生技術人員不足23%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心高級職稱人員不足4%，56%的鄉(xiāng)村醫(yī)師不具備報考國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資格。（3）隊伍不穩(wěn)定。由于缺乏激勵機制和相應的措施，基層機構難以吸引到穩(wěn)定人才，條件艱苦的山區(qū)民族地區(qū)和貧困邊遠地區(qū)尤為明顯。醫(yī)療體系不完善

我國醫(yī)療體制改革存在的問題

公立醫(yī)院的所有者和經營者之間的委托代理關系引起的效率問題。

委托代理關系：行政管理方式

政府若將公立醫(yī)院作為其行政部門運作，公立醫(yī)院對運營管理沒有任何自主權，公立醫(yī)院醫(yī)務人員的組成，服務種類、人員薪水、設備購買等均由政府決定，它是用政府聲譽代替醫(yī)院聲譽，有利于在群眾中建立良好的聲譽，但醫(yī)生收入不與醫(yī)院績效掛鉤，難以調動醫(yī)院管理者和醫(yī)生的積極性，導致效率低下，缺乏創(chuàng)新動力。

效率問題我國醫(yī)療體制改革存在的問題個別政府官員和醫(yī)院管理者的尋租。我國現階段的城鎮(zhèn)農村醫(yī)療保障體系一般都是在公立醫(yī)院，而這就與政府發(fā)生了聯系。某一政府官員在醫(yī)療服務布局和撥款上，做出有利于自己及其利益階層的制度安排，方便自己就醫(yī)，要求公立醫(yī)院為自己和親屬提供特殊醫(yī)療服務，從政府撥款中取回扣。同時，醫(yī)院管理者作為一個理性的經紀人，可能利用公共資源為自己謀求自利，在人員安置、藥品購銷，設備購買，住院病者安排等各方面都存在尋租的可能。在總體醫(yī)療資源一定的情況下，往往導致弱勢群體和邊遠地區(qū)群眾得不到應有的醫(yī)療服務。尋租行為“新農合”制度公平性缺失（一）逆向補助與累退性負擔并存。

繳費形式有失公平，累退性負擔表現明顯

地區(qū)補助存在明顯的累退性（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用未能體現普惠性不同經濟階層農民接受醫(yī)療服務存在不公平不同地區(qū)農民接受醫(yī)療服務存在不公平農村不同階層人口醫(yī)療風險存在明顯差異“新農合”體制保大病的目標定位客觀上造成了沒有為大多數農民提供醫(yī)保的事實“新農合”制度沒有覆蓋農村流動人口~~~“農民工”“新農合”制度合作性不足（三）定點醫(yī)療衛(wèi)生服務機構與農民在“新農合”制度運行中的利益失衡醫(yī)療衛(wèi)生機構利用“新農合”政策尋租引發(fā)“重治輕階”資金向辦公醫(yī)療衛(wèi)生服務機構轉移定點醫(yī)院選擇機構僵化“新農合”制度合作性不足（一）“新農合”制度在設計上未體現合作性“保大病”的保障目標定位不利于參保方合作建立穩(wěn)定的籌資機制采取自愿參合的形式不利于建立穩(wěn)定的醫(yī)療保險制度解決措施（二）“新農合”制度在運行上缺乏合作性“新農合”在費用控制上缺乏合作，制度成本運行居高不下“新農合”制度的社會福利效應被擠出?！靶罗r合”制度合作理念尚未深入人心，體制運行效率低下。解決措施（一）追求公平是優(yōu)化“新農合”制度的價值取向1．調整衛(wèi)生資源布局，加大對農村醫(yī)療衛(wèi)生投入2．明確醫(yī)療保障范圍3．妥善處理現付制與后付制的關系4．以國家資金和政策為主導，探索社會化，多樣化籌資

渠道

解決措施5．大力推行醫(yī)療救助計劃6．逐步實現覆蓋全體農民的一體化醫(yī)療保障機制（二）倡導合作是“新合作”制度健康運行的基石1．合理定位，強化醫(yī)療機構.。醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，患者的合作2．建立第三方購買機制，體現醫(yī)保機構，醫(yī)療機構，醫(yī)療衛(wèi)生服務機構和患者實質性的合作效率問題的解決措施建立體現技術勞務價值的激勵機制依靠制度規(guī)范醫(yī)生行為創(chuàng)造有利于職業(yè)發(fā)展的條件營造”尊醫(yī)重衛(wèi)”的社會環(huán)境，弘揚救死扶傷的高尚精神1234醫(yī)療改革的關鍵在于如何把新農合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)一起來綜合農村醫(yī)療改革的緊迫性，我國的基本國情的現實性和措施的可操作性:最好是先基本維持現狀，但在城鎮(zhèn)化水平高，農村居民小于城鎮(zhèn)居民的地區(qū)，把新農合統(tǒng)一到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度之中，由社保部門統(tǒng)一管理和經辦；在農村居民人口多，城鎮(zhèn)居民數量少的地方把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)一到新農合之中，由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理和經辦。待條件成熟，隨著我國經濟的又好又快發(fā)展，城鎮(zhèn)化水平的大幅提高，再過渡到這套方案：把新農合統(tǒng)一到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度之中，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，由社保部門統(tǒng)一管理和經辦。這樣做的好處是可以利用社保部門的平臺優(yōu)勢和輿論優(yōu)勢，且從醫(yī)療保障制度本身的完整性考慮，最終過渡成這樣比較合理。積極探索統(tǒng)籌管理衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障的機制體制按照國際上衛(wèi)生發(fā)展的新理念