心電監(jiān)護(hù)拔牙心血管病患者拔牙有一定的危險(xiǎn)性，隨著我國步入老齡社會和人均壽命的提高，心血管病人拔牙比例逐漸上升。作為一名口腔外科醫(yī)生，應(yīng)具備有一定的心血管內(nèi)科、心電圖、心血管病急癥處理及心血管藥物等方面的知識。前言拔牙風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增大而增加65歲以上多有動脈硬化，心儲備量降低腦血管、冠狀動脈變性，易發(fā)生血栓或脈破裂，咽反射遲鈍，有誤吸異物的危險(xiǎn)老人肺部易感染等有下列情況者應(yīng)先檢查治療：1、呼吸困難，活動時加重2、心悸，活動時加劇3、頭高位時方能入睡4、嚴(yán)重的頭疼，眩暈5、唇、舌、指甲紫紺6、突眼、甲狀腺腫大、神經(jīng)質(zhì)、心跳快7、心律不齊8、心臟聽診有明顯雜音冠心?。撼Ｓ行那皡^(qū)疼，可放射到肩背部，含硝酸甘油可緩解風(fēng)濕性心臟?。喊昴p害高血壓性心臟病：左心室肥厚，心臟擴(kuò)大，左心衰竭首先明確患的是什么心臟病心肌?。翰《靖腥?，可有心臟擴(kuò)大，心律失常

先天性心臟病：紫紺，心悸氣急，咳嗽，胸痛

肺原性心臟病：右心室肥大，右心衰竭，咳嗽，哮喘，呼吸困難首先明確患的是什么心臟病心律失常：頻發(fā)性室早，有發(fā)生室性快速

心律的可能性，房室傳導(dǎo)阻滯

慢性房顫：有發(fā)生栓塞性并發(fā)癥的可能，

應(yīng)控制后拔牙首先明確患的是什么心臟病心功能分級標(biāo)準(zhǔn)：一級：體力活動不受限

二級：體力活動稍受限

三級：體力活動大受限

四級：體力活動完全喪失心電血壓監(jiān)護(hù)拔牙適應(yīng)證：拔牙前一個月心血管病情穩(wěn)定，臨床癥狀輕，血壓在4/13kPa(180/97mmHg)以下心功能在III級以下，偶發(fā)房性或室性早博者慢性冠狀動脈供血不足，術(shù)前術(shù)后有相應(yīng)的治療者心電血壓監(jiān)護(hù)拔牙適應(yīng)證：

無合并心肌缺血，心律失常的I、II度房室傳導(dǎo)阻，右束支傳導(dǎo)阻滯慢性房顫，經(jīng)治療心室率在100次/mn以下者心肌梗塞控制后6個月以上，無合并嚴(yán)重的心律失常和心肌缺血者心電血壓監(jiān)護(hù)禁忌證：

1、

無論是竇性、室性、室上性心律不齊及房顫，心率在100次/min以上者

2、

早博6次/min以上，呈多源性早博發(fā)作，室性早博連發(fā)

3、

III度房室傳導(dǎo)阻滯，心率在50次/min以下者心電血壓監(jiān)護(hù)禁忌證：4、心功能在III級以上，心衰伴心慌氣短，不能平臥者5、近期心絞痛頻繁發(fā)作，伴心肌6、心肌梗塞控制后尚不足6個月者7、心肌供血不足，心電圖ST段下移超過0.1mV并T波倒置者8、冠心病合并病竇綜合征者

監(jiān)護(hù)方法

拔牙前15min至拔牙后5min，全程用心電監(jiān)護(hù)儀標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行連續(xù)觀察，同時進(jìn)行血壓監(jiān)測。遇到的各種情況時的處理辦法：心肌供血不足：口服消心痛5mg或心痛定10mg，復(fù)方丹參片3片，3次/d，一周后心電監(jiān)護(hù)下拔牙術(shù)前10min口服安定5mg或舌下含化心痛定5mg

室性早博：可緩慢靜推利多卡因100mg

竇性心動過速：術(shù)前口服β受體阻滯劑如心得安或氨酰心安及安定遇到的各種情況時的處理辦法：心功能III級以上的心衰：如必須拔牙，術(shù)前應(yīng)行抗心衰治療，心室率低于100次/min心動過緩及病竇綜合征：必要時做阿托品試驗(yàn)以排除病竇綜合征心電圖顯示嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯：時立即停止手術(shù)，吸氧，阿托品1mg皮下注射遇到的各種情況時的處理辦法：術(shù)中出現(xiàn)心絞痛：應(yīng)停止操作，硝酸甘油含化，吸氧，口服鎮(zhèn)靜劑血壓高于24/13kPa者：術(shù)前20分鐘舌下含心痛定5mg，或服安定5mg，若30min后血壓仍無改變，停止拔牙，進(jìn)行系統(tǒng)降壓治療心博驟停的急救臨床表現(xiàn)：人神智喪失動脈搏動消失其它：瞳孔散大，呼吸停止，血壓測不到，創(chuàng)面不出血，脈搏血氧飽和度直線下降到測不到等等初期復(fù)蘇措施：（1）

開放氣道，保持呼吸（2）人工呼吸：現(xiàn)場口對口人工呼吸方法是吹氣時捏住患者鼻翼，吹完氣放開，頻率14~16次/分

（3）

胸外心臟擠壓：

位置：胸骨中、下1/3交界處，必須使胸骨下段及相連肋骨下陷3-4cm，頻率60-80次/分，擠壓3-4次，做一次人工呼吸初期復(fù)蘇措施：初期復(fù)蘇措施：擠壓的有效標(biāo)志：

（1）動脈可捫到搏動

（2）可測得血壓，高于60mmHg

（3）脈搏氧飽和度（SPO2）上升

（4）瞳孔開始縮小。合理使用復(fù)蘇藥物給藥途徑：

上肢靜脈、氣管內(nèi)給藥。心臟內(nèi)給藥不做為常規(guī)藥物種類：

①腎上腺素0.5-1mg

②去甲腎上腺素1mg加5%葡萄糖100ml靜注

③其他升壓藥物：新福林、阿拉明、多巴胺

④阿托品0.5-1mg推注，5min后可重復(fù)使用

總量不超過2mg合理使用復(fù)蘇藥物⑤利多卡因治療心律失常⑥“三聯(lián)”針已不再使用鈣劑不作為復(fù)蘇的常規(guī)用藥⑦碳酸氫鈉常規(guī)給5%碳酸氫鈉1.6ml/kg，

以后每10分鐘給首劑的半量。有效循環(huán)恢復(fù)

后停用。血?dú)夥治鰌H在7.25以上時可不用

堿性藥物，以免發(fā)生血液偏堿，不利于心跳

恢復(fù)電擊除顫多數(shù)心博驟停的病例屬于室顫，電擊除顫效果好。目前使用的除顫器多為直流電除顫。兩個電極板，一個放在心尖部，另一個放在胸骨右緣第2肋間，能量在200—300J，一次無效可在3分鐘內(nèi)重復(fù)再擊，顫動消失后再做擠壓方可恢復(fù)心跳。其他應(yīng)注意的問題：1、患者均應(yīng)有家屬陪同2、交代清各種可能發(fā)生的問題，并取得本人及家屬的同意，填寫知情同意書3、

拔牙后不宜立即離開，應(yīng)在休息室內(nèi)休息觀察至少15分鐘其他