轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文(2024版)合同目錄第一章：總則1.1協(xié)議目的1.2協(xié)議定義1.3協(xié)議范圍第二章：轉(zhuǎn)院條件2.1轉(zhuǎn)院標準2.2轉(zhuǎn)院程序2.3轉(zhuǎn)院費用第三章：雙方責(zé)任3.1轉(zhuǎn)出醫(yī)院責(zé)任3.2轉(zhuǎn)入醫(yī)院責(zé)任3.3患者及家屬責(zé)任第四章：轉(zhuǎn)院流程4.1轉(zhuǎn)院申請4.2轉(zhuǎn)院審批4.3轉(zhuǎn)院實施第五章：醫(yī)療記錄與資料5.1醫(yī)療記錄移交5.2資料保密5.3資料歸檔第六章：費用與支付6.1費用構(gòu)成6.2支付方式6.3費用結(jié)算第七章：爭議解決7.1爭議協(xié)商7.2爭議仲裁7.3爭議訴訟第八章：附則8.1協(xié)議生效8.2協(xié)議期限8.3協(xié)議文本第九章：簽署條款9.1簽字欄9.2簽訂時間9.3簽訂地點合同編號______第一章：總則1.1協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確轉(zhuǎn)出醫(yī)院、轉(zhuǎn)入醫(yī)院及患者在轉(zhuǎn)院過程中的權(quán)利和義務(wù)，確保轉(zhuǎn)院過程順利進行，保障患者的醫(yī)療安全和合法權(quán)益。1.2協(xié)議定義1.2.1“轉(zhuǎn)出醫(yī)院”指負責(zé)將患者轉(zhuǎn)移至其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院，具體信息見協(xié)議簽署頁。1.2.2“轉(zhuǎn)入醫(yī)院”指接受轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)移患者的醫(yī)療機構(gòu)，具體信息見協(xié)議簽署頁。1.2.3“患者”指因醫(yī)療需要需轉(zhuǎn)院的病人，具體信息見協(xié)議簽署頁。1.3協(xié)議范圍本協(xié)議適用于轉(zhuǎn)出醫(yī)院、轉(zhuǎn)入醫(yī)院及患者在轉(zhuǎn)院過程中的所有環(huán)節(jié)，包括但不限于轉(zhuǎn)院申請、審批、實施、費用結(jié)算等。第二章：轉(zhuǎn)院條件2.1轉(zhuǎn)院標準2.1.1患者病情需要更高一級醫(yī)療機構(gòu)進行診治。2.1.2轉(zhuǎn)出醫(yī)院無法提供患者所需的?？浦委熁蛟O(shè)備。2.1.3患者及其家屬同意轉(zhuǎn)院，并簽署轉(zhuǎn)院同意書。2.2轉(zhuǎn)院程序2.2.1患者或其家屬向轉(zhuǎn)出醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院申請，并填寫轉(zhuǎn)院申請表。2.2.2轉(zhuǎn)出醫(yī)院對患者病情進行評估，確認符合轉(zhuǎn)院標準后，向轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)出轉(zhuǎn)院請求。2.2.3轉(zhuǎn)入醫(yī)院確認接收患者，并與轉(zhuǎn)出醫(yī)院協(xié)商轉(zhuǎn)院具體事宜。2.3轉(zhuǎn)院費用2.3.1轉(zhuǎn)院過程中產(chǎn)生的費用包括但不限于救護車費用、醫(yī)療護送費用等。2.3.2轉(zhuǎn)院費用由患者或其家屬承擔(dān)，具體費用標準見協(xié)議附件。2.3.3轉(zhuǎn)院費用應(yīng)在轉(zhuǎn)院實施前結(jié)清，特殊情況經(jīng)雙方協(xié)商可延期支付。第三章：雙方責(zé)任3.1轉(zhuǎn)出醫(yī)院責(zé)任3.1.1轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)對患者病情進行全面評估，確保轉(zhuǎn)院的必要性和安全性。3.1.2轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)提供完整的醫(yī)療記錄和相關(guān)資料，確保轉(zhuǎn)入醫(yī)院能夠繼續(xù)治療。3.1.3轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)安排專業(yè)醫(yī)護人員護送患者，確保轉(zhuǎn)院過程中的醫(yī)療安全。3.2轉(zhuǎn)入醫(yī)院責(zé)任3.2.1轉(zhuǎn)入醫(yī)院應(yīng)提前做好接收準備，確?；颊叩竭_后能夠立即接受治療。3.2.2轉(zhuǎn)入醫(yī)院應(yīng)對轉(zhuǎn)出醫(yī)院提供的醫(yī)療記錄和資料進行審核，確保信息準確完整。3.2.3轉(zhuǎn)入醫(yī)院應(yīng)安排專人對接，確保轉(zhuǎn)院過程順利進行。3.3患者及家屬責(zé)任3.3.1患者及其家屬應(yīng)如實提供病情信息，配合轉(zhuǎn)出醫(yī)院進行病情評估。3.3.2患者及其家屬應(yīng)簽署轉(zhuǎn)院同意書，并承擔(dān)轉(zhuǎn)院過程中產(chǎn)生的費用。3.3.3患者及其家屬應(yīng)遵守轉(zhuǎn)院過程中的各項規(guī)定，配合醫(yī)護人員的工作。第四章：轉(zhuǎn)院流程4.1轉(zhuǎn)院申請4.1.1患者或其家屬向轉(zhuǎn)出醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院申請，并填寫轉(zhuǎn)院申請表。4.1.2轉(zhuǎn)出醫(yī)院對患者病情進行評估，確認符合轉(zhuǎn)院標準后，向轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)出轉(zhuǎn)院請求。4.1.3轉(zhuǎn)入醫(yī)院確認接收患者，并與轉(zhuǎn)出醫(yī)院協(xié)商轉(zhuǎn)院具體事宜。4.2轉(zhuǎn)院審批4.2.1轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)成立轉(zhuǎn)院審批小組，對患者的轉(zhuǎn)院申請進行審核。4.2.2轉(zhuǎn)院審批小組應(yīng)包括患者的主治醫(yī)生、科室主任及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。4.2.3轉(zhuǎn)院審批小組應(yīng)在接到轉(zhuǎn)院申請后______個工作日內(nèi)完成審批，并將審批結(jié)果通知患者及其家屬。4.3轉(zhuǎn)院實施4.3.1轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)安排專業(yè)醫(yī)護人員護送患者，確保轉(zhuǎn)院過程中的醫(yī)療安全。4.3.2轉(zhuǎn)院過程中應(yīng)配備必要的醫(yī)療設(shè)備和藥品，確?；颊卟∏榉€(wěn)定。4.3.3轉(zhuǎn)入醫(yī)院應(yīng)提前做好接收準備，確?；颊叩竭_后能夠立即接受治療。第五章：醫(yī)療記錄與資料5.1醫(yī)療記錄移交5.1.1轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)提供患者的完整醫(yī)療記錄，包括但不限于病歷、檢查報告、治療方案等。5.1.2醫(yī)療記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)院前移交給轉(zhuǎn)入醫(yī)院，確保轉(zhuǎn)入醫(yī)院能夠繼續(xù)治療。5.1.3醫(yī)療記錄的移交應(yīng)有詳細的交接清單，雙方簽字確認。5.2資料保密5.2.1轉(zhuǎn)出醫(yī)院和轉(zhuǎn)入醫(yī)院應(yīng)對患者的醫(yī)療記錄和相關(guān)資料進行保密，不得泄露給第三方。5.2.2醫(yī)療記錄和相關(guān)資料僅用于患者的治療，不得用于其他用途。5.2.3雙方應(yīng)采取必要的措施，確保醫(yī)療記錄和相關(guān)資料的安全。5.3資料歸檔5.3.1轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)對移交的醫(yī)療記錄和相關(guān)資料進行歸檔，確保資料完整。5.3.2轉(zhuǎn)入醫(yī)院應(yīng)對接收的醫(yī)療記錄和相關(guān)資料進行歸檔，確保資料完整。5.3.3醫(yī)療記錄和相關(guān)資料的歸檔應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。第六章：費用與支付6.1費用構(gòu)成6.1.1轉(zhuǎn)院費用包括但不限于救護車費用、醫(yī)療護送費用、醫(yī)療設(shè)備使用費用等。6.1.2轉(zhuǎn)院過程中產(chǎn)生的其他費用，如交通費、住宿費等，由患者或其家屬自行承擔(dān)。6.1.3費用構(gòu)成應(yīng)在轉(zhuǎn)院前由轉(zhuǎn)出醫(yī)院和轉(zhuǎn)入醫(yī)院共同確認，并告知患者及其家屬。6.2支付方式6.2.1轉(zhuǎn)院費用應(yīng)在轉(zhuǎn)院實施前由患者或其家屬支付，特殊情況經(jīng)雙方協(xié)商可延期支付。6.2.2支付方式包括但不限于現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、信用卡支付等，具體支付方式見協(xié)議附件。6.2.3轉(zhuǎn)院費用支付后，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向患者或其家屬出具正式收據(jù)或發(fā)票。6.3費用結(jié)算6.3.1轉(zhuǎn)院費用結(jié)算應(yīng)在轉(zhuǎn)院實施前完成，確保轉(zhuǎn)院過程順利進行。6.3.2如轉(zhuǎn)院過程中產(chǎn)生額外費用，患者或其家屬應(yīng)在轉(zhuǎn)院完成后______個工作日內(nèi)結(jié)清。6.3.3費用結(jié)算過程中如有爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可通過爭議解決條款處理。第七章：爭議解決7.1爭議協(xié)商7.1.1甲乙雙方在履行協(xié)議過程中，如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。7.1.2協(xié)商解決爭議的過程中，雙方應(yīng)保持良好的溝通，避免爭議升級。7.1.3協(xié)商解決爭議的結(jié)果應(yīng)形成書面協(xié)議，雙方簽字確認后生效。7.2爭議仲裁7.2.1如協(xié)商不成，雙方同意將爭議提交______仲裁委員會仲裁。7.2.2仲裁裁決對雙方具有約束力，雙方應(yīng)自覺履行仲裁裁決。7.2.3仲裁費用由敗訴方承擔(dān)，仲裁過程中產(chǎn)生的其他費用由雙方按比例分擔(dān)。7.3爭議訴訟7.3.1如仲裁不成或一方不接受仲裁裁決，雙方同意將爭議提交______人民法院訴訟解決。7.3.2訴訟過程中，雙方應(yīng)繼續(xù)履行協(xié)議中未發(fā)生爭議的部分。7.3.3訴訟費用由敗訴方承擔(dān)，訴訟過程中產(chǎn)生的其他費用由雙方按比例分擔(dān)。第八章：附則8.1協(xié)議生效8.1.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。8.1.2本協(xié)議的任何修改、補充或變更，均應(yīng)采用書面形式，并經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。8.1.3本協(xié)議的附件和補充協(xié)議，與本協(xié)議具有同等法律效力。8.2協(xié)議期限8.2.1本協(xié)議有效期為______年，自協(xié)議生效之日起計算。8.2.2協(xié)議期滿前______天，雙方可協(xié)商續(xù)簽協(xié)議。8.2.3如雙方未能達成續(xù)簽協(xié)議，協(xié)議期滿后自動終止。8.3協(xié)議文本8.3.1本協(xié)議一式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份，具有同等法律效力。8.3.2本協(xié)議的附件和補充協(xié)議，與本協(xié)議正文具有同等法律效力。8.3.3本