1/1cN0喉癌前哨淋巴結(jié)臨床探究1cN0喉癌前哨淋巴結(jié)臨床探究作者：

韓靚，蔣斌，顧云飛，陳衛(wèi)賢，黃劍飛【摘要】目的：

確定cN0喉癌前哨淋巴結(jié)術(shù)中標(biāo)識的可行性及其預(yù)測cN0喉癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的準(zhǔn)確性。

方法：

使用亞甲藍(lán)對未經(jīng)治療的cN0期喉癌32例行前哨淋巴結(jié)術(shù)中標(biāo)識，并作快速冰凍病理與手術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理對照，觀察冰凍病理與常規(guī)病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。

結(jié)果：

喉癌32例中30例(93.8%)成功檢測出前哨淋巴結(jié)49枚，平均每例1.7個。

前哨淋巴結(jié)冰凍病理陽性11例，轉(zhuǎn)移率為36.7%，常規(guī)頸淋巴結(jié)病理均證實有轉(zhuǎn)移；非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例。

隱匿轉(zhuǎn)移率13.3%。

組間比較顯示（P＜0.05），SLN檢出在Ⅱ區(qū)LN最多。

結(jié)論：

亞甲藍(lán)示蹤法能有效地對cN0喉癌進(jìn)行SLN定位，并準(zhǔn)確的評價頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，且具有可操作性和實用性，可為減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高生存質(zhì)量提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】喉癌；前哨淋巴結(jié)；淋巴轉(zhuǎn)移；亞甲藍(lán)染色[Abstract]Objective：

ToinvestigateamethodtodetectthesentinellymphnodeincN0laryngealcarcinomaanditspredictivevalueforcervicalmetastasiaofcarcinoma.Methods：

Intraoperative2methylenebluedyemappingwasperformedin32untreatedcasesofcN0laryngealcarcinoma.SentinellymphnodeThefrozensectionsofSLNwerecomparedwiththeroutinepatholonicalsectionsofthecervicallymphnodes.ThemetastaticrelationbetweentheSLNandthecervicalnodesaswellasSNaspredictivevaluetothecervicalnodesmetastasiswereanalyzed.Results：

SLNwassuccessfullyrevealedin30ofthese32patients,averaning1.7nodesperpatient.ElevenoftheseSLNswerepositivebothroutinepatholonicalsectionsandthefrozensections.Thecervicallymphnodemetastasiswas36.7%.FourhadlymphnodemetastasisinadditiontotheSN.Thecervicallymphnodenegetivemetastasiswas13.3%Differencesbetweenthegroupsrevealed（P＜0.05），SLNwhichdetectedinDistrictIIisthemostConclusionMethylenebluedyemappingcanbeusedtoassessthecervicallymphnodestatusofcN0laryngealcarcinomaaccurately.Themethodisefficientandpracticable,itispossibleforpatientstodecreasesurgicaltraumaandtoelevatelivingquality.[Keywords]Laryngealneoplasm;Sentinellymphnode;Lymphaticmetastasis;Bluedyemapping31977年Cabana最先提出接受腫瘤引流的第1個淋巴結(jié)稱為前哨淋巴結(jié)（sentinellymphnode,SLN），應(yīng)在一定范圍內(nèi)將其切除進(jìn)行病理學(xué)檢查，以確定是否需進(jìn)行更廣泛的淋巴結(jié)清掃。

從理論上講，由于SLN是最先反映腫瘤的轉(zhuǎn)移情況，因而是進(jìn)行組織病理學(xué)檢查最有價值的淋巴結(jié)。

如果SLN不發(fā)生轉(zhuǎn)移，其它淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小，即使有跳躍轉(zhuǎn)移幾率也少于1%[1]。

若能甄別出SLN轉(zhuǎn)移，則可準(zhǔn)確評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。

SLN概念的提出揭開了惡性腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)個體化治療的序幕。

近年已經(jīng)應(yīng)用到頭頸部鱗癌[2]及全身多種惡性腫瘤的診斷治療中。

我們自2003年1月~2005年12月對喉癌32例行前哨淋巴結(jié)的檢測和臨床研究，對喉癌治療有一定的指導(dǎo)意義。

1資料與方法1．1臨床資料我院喉癌32例中男27例，女5例，年齡41~79歲。

入院前均未行淋巴結(jié)活檢和(或)放射治療。

其中19例是聲門上型，13例是聲門型,按照UITT1987關(guān)于喉癌的分期T16例，T216例，T310例，均為M0。

1．2方法局部麻醉下行氣管切開,觀察腫瘤的位置及范圍。

氣管插管全身麻醉后，于中線或健側(cè)切開甲狀軟骨后在腫瘤肉眼邊界3~4個點黏膜下和基底1點為注射點,每點注射亞甲藍(lán)0.3~4ml，共1~2ml，15分鐘以后聲門上型尋找雙側(cè)Ⅱ~Ⅳ區(qū)藍(lán)染淋巴結(jié)，聲門型尋找同側(cè)Ⅱ~Ⅳ區(qū)藍(lán)染淋巴4結(jié)，尋出后均送冰凍病理，然后根據(jù)冰凍病理行不同方式的頸淋巴結(jié)清掃。

32例中行患側(cè)頸淋巴結(jié)Ⅱ~Ⅳ區(qū)清掃術(shù)18例，患側(cè)全頸淋巴結(jié)清掃術(shù)7例，行患側(cè)全頸淋巴結(jié)清掃+對側(cè)頸淋巴結(jié)Ⅱ~Ⅳ區(qū)清掃術(shù)3例，行雙側(cè)全頸淋巴結(jié)清掃術(shù)2例。

未行清掃2例。

2結(jié)果全組32例檢出SLN30例，SLN檢出率為93.8%；術(shù)中SLN標(biāo)識失敗2例，T1組6例均檢出；T2組16例檢出SLN15例（93.7%），T3組10例檢出9例（90.0%）。

聲門上型19例檢出18例檢（94.7%），聲門型13例檢出12例(92.3%)。

27例頸清掃標(biāo)本每例頸清掃標(biāo)本淋巴結(jié)數(shù)目為9~31個，平均每例20個，檢出SLN30例共49個。

每例SN數(shù)目為1~3個，平均1.7個。

前哨淋巴結(jié)（SLN）的分布部位見表1。

將前哨淋巴結(jié)冰凍病理與頸淋巴結(jié)常規(guī)病理對照。

前哨淋巴結(jié)的喉癌中30例，前哨淋巴結(jié)冰凍病理陽性11例，轉(zhuǎn)移率為36.7%，常規(guī)頸淋巴結(jié)病理均證實有轉(zhuǎn)移。

這11例分別為T1聲門上喉癌一側(cè)陽性1例。

T2聲門上喉癌一側(cè)陽性5例，T2聲門下型喉癌一側(cè)陽性2例，對側(cè)1例；T3聲門上喉癌II區(qū)對側(cè)左III區(qū)前哨淋巴結(jié)陽性2例;前哨淋巴結(jié)冰凍病理陰性19例中，未行頸淋巴結(jié)清掃3例，行頸淋巴結(jié)清掃16例標(biāo)本常規(guī)病理見非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例。

隱匿轉(zhuǎn)移率11.3%。

左右側(cè)檢測的SLN比較其差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)5意義(P＜0.05），組間比較顯示（均P＜0.05），SLN檢出在Ⅱ區(qū)LN最多，顯著高于其他各組。

3討論3．1前哨淋巴結(jié)檢測的應(yīng)用國內(nèi)外文獻(xiàn)報道SLN檢測方法可歸納為3種：

（1）術(shù)中利用美藍(lán)等生物活性染料使淋巴管淋巴結(jié)著色的方法。

只需術(shù)前在腫瘤周圍注射亞甲藍(lán)，不影響手術(shù)進(jìn)行，費(fèi)用也較低；與核素掃描結(jié)果一致，準(zhǔn)確率高；（2）注射放射性膠體TC99m或放射性納米藥物，淋巴閃爍顯像結(jié)合計數(shù)器探測儀檢測的方法[3]。

術(shù)前1~3天進(jìn)行示蹤，可以動態(tài)觀察淋巴引流路線；（3）聯(lián)合應(yīng)用生物活性染料與放射性膠體識別的方法。

報道多用術(shù)前核素掃描法加術(shù)中手提探頭精確定位法和術(shù)中染料示蹤法行SLN定位，也有將兩者結(jié)合使用者，Hung等報道[4]聯(lián)合應(yīng)用藍(lán)色染料和同位素的方法現(xiàn)象優(yōu)于單用藍(lán)色染料的方法，但是準(zhǔn)確性與假陰性率無明顯差別。

前哨淋巴結(jié)檢測存在假陰性.通常是由于病理漏診所致，即只做普通病理切片造成，可通過對標(biāo)本進(jìn)行連續(xù)切片檢查而避免。

對最可能轉(zhuǎn)移SLN，組織學(xué)上可行連續(xù)切片檢查免疫組化分析以發(fā)現(xiàn)直徑2mm的微轉(zhuǎn)移灶增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷精確率。

還有應(yīng)用T-PCR檢出SLN中更微小的轉(zhuǎn)移，達(dá)到早期診斷和分期目的，正確指導(dǎo)進(jìn)一步治療[5]。

63．2cN0的喉癌前哨淋巴結(jié)檢測的臨床意義喉癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的規(guī)律性，喉癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于Ⅱ－Ⅳ區(qū)，使用亞甲藍(lán)示蹤檢測法對cN0喉癌檢測，對可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)行術(shù)中冰凍切片病理檢查，決定是否行全頸淋巴結(jié)清掃。

同時準(zhǔn)確判定區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，指導(dǎo)喉癌的淋巴結(jié)清掃，使沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的喉癌患者免于擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃。

能夠發(fā)現(xiàn)異常解剖部位SLN，及時調(diào)整原定手術(shù)切除方案，提高喉癌分期的準(zhǔn)確性，促進(jìn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測，正確評估喉癌的預(yù)后和指導(dǎo)術(shù)后的輔助治療。

本研究術(shù)中使用亞甲藍(lán)示蹤檢測法對N0喉癌32例進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB），結(jié)果發(fā)現(xiàn)SLN30例，2例失敗。

可能由于癌栓堵塞淋巴管使SLN不能顯影或使淋巴引流方向改變從而使SLN示蹤失敗或造成假陰性[6]。

前哨淋巴結(jié)冰凍病理陰性19例中，行頸淋巴結(jié)清掃16例標(biāo)本常規(guī)病理有4例見非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

其原因可能為：

（1）原發(fā)腫瘤的引流淋巴管被轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞堵塞，使其淋巴引流途徑發(fā)生改變，不能將真正的前哨淋巴結(jié)染色；（2）病理技術(shù)有限，未能發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)內(nèi)微小轉(zhuǎn)移；（3）前哨淋巴結(jié)標(biāo)識術(shù)的具體操作方法不當(dāng)，所取淋巴結(jié)不是腫瘤引流出淋巴管到達(dá)的淋巴結(jié)。

亦有多項研究表明，這有可能是個體解剖差異造成。

因此T2、T3期患者被檢測出的前哨淋巴結(jié)的陽性率會更低，假陰性率會逐漸上升，而統(tǒng)計數(shù)據(jù)的稀少亦制約了該研究的進(jìn)程；（4）7可能會有跳躍轉(zhuǎn)移。

可能是多個淋巴結(jié)平行引流或出現(xiàn)旁路引流所致[7]；（5）其他因素：

如染料問題或等待時間較短等。

此外左右側(cè)檢測的SLN比較有差異，組間比較顯示SLN檢出在Ⅱ區(qū)LN最多，顯著高于其他各組。

聲門下癌以及T3期聲門上癌有向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移的傾向。

本研究30例前哨淋巴結(jié)的喉癌中，11例前哨淋巴結(jié)冰凍病理陽性11例，常規(guī)頸淋巴結(jié)病理均證實有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移病例SLN檢出率和評價頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率均為100%，因此認(rèn)為SLN檢測對cN0喉癌的頸淋巴結(jié)治療十分重要。

淋巴示蹤及術(shù)中前哨淋巴結(jié)切除活檢成為各類腫瘤分期的金標(biāo)準(zhǔn)。

隨之確定的治療方案變得更為合理，減少患者的痛苦和治療費(fèi)用的浪費(fèi)。

在手術(shù)過程中運(yùn)用此技術(shù)更能準(zhǔn)確縮小手術(shù)范圍，可使部分患者免于常規(guī)的淋巴結(jié)清掃，減少術(shù)后并發(fā)癥，符合目前微創(chuàng)手術(shù)的要求，是腫瘤外科發(fā)展的新趨勢。

然而應(yīng)用此技術(shù)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，能否提高患者無瘤生存率或5年生存率，尚需大宗病例隨機(jī)對照研究和長期隨診分析，才能真正評價其臨床意義[8]。

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