腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑建立“雙腔”直插型鼻腸管01營(yíng)養(yǎng)的途徑單擊此處添加文本具體內(nèi)容02營(yíng)養(yǎng)支持治療單擊此處添加文本具體內(nèi)容03置管新技術(shù)單擊此處添加文本具體內(nèi)容04單擊此處添加文本具體內(nèi)容管路的維護(hù)目錄第一節(jié)一、營(yíng)養(yǎng)支持治療江蘇康百年醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)不良在ICU中非常常見有報(bào)道稱發(fā)生率最高可達(dá)到40%

營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加發(fā)病率和死亡率Malnutritionisprevalentinintensivecarasunit(ICU)patients,hasbeenreportedasBeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality營(yíng)養(yǎng)不良在危重患者中常見營(yíng)養(yǎng)不良在危重患者中的常見危害營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)減少損傷的分解代謝反應(yīng)患者能更好地接受營(yíng)養(yǎng)，身體機(jī)能更好地分解營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)改善消化道結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)療法,消化道結(jié)構(gòu)有不同程度退行性改變,腸粘膜出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象,防止微生物侵入的機(jī)械屏障作用將受到破壞.改用EN后消化道退行性變即可消失促進(jìn)傷口愈合營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義01020304中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見只要胃腸道解解剖與功能允許，并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)美國成人重癥營(yíng)養(yǎng)指南對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重癥患者，相對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)我們建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2016美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)美國腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)SCCM&ASPEN聯(lián)合發(fā)布?xì)W洲重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南對(duì)若患者不能經(jīng)口進(jìn)食，則給予成年患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（24h）要優(yōu)于早期腸外營(yíng)養(yǎng)2018歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)ESPEN重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐專家共識(shí)對(duì)于基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)不良或胃腸道大手術(shù)術(shù)前已進(jìn)行PN（腸外營(yíng)養(yǎng)）的重癥患者，建議EN（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）2018中華危重病急救醫(yī)學(xué)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南和共識(shí)第二節(jié)二、營(yíng)養(yǎng)的途徑江蘇康百年醫(yī)療需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短期鼻飼管胃管十二指腸/空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

路徑長(zhǎng)期經(jīng)皮導(dǎo)管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)

推薦意見：當(dāng)患者（尤其是危重患者）對(duì)于胃管喂養(yǎng)難以耐受或有誤吸的高風(fēng)險(xiǎn)從而會(huì)引發(fā)吸入性肺炎（在醫(yī)院獲得性肺炎中達(dá)30%）的情況下，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)呼吸衰竭，致死率是非常高的（可達(dá)29.7%），應(yīng)當(dāng)由胃管喂養(yǎng)及時(shí)改為幽門后喂養(yǎng)（俗稱腸營(yíng)養(yǎng)）

強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級(jí)別中至高級(jí)2016ACG臨床指南：成人住院患者營(yíng)養(yǎng)治療2016ACG臨床指南：成人住院患者營(yíng)養(yǎng)治療重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下：胃竇收縮消失、幽門管關(guān)閉，導(dǎo)致胃排空障礙、返流誤吸健康者重癥患者分別給予健康的志愿者(A)和重癥患者(B)胃內(nèi)喂養(yǎng)和小腸喂養(yǎng)，記錄胃竇、幽門和十二指腸通道的5分鐘壓力波動(dòng)。數(shù)據(jù)顯示重癥患者(B)的胃竇收縮消失，幽門管持續(xù)收縮?！萑?xiàng)建議空腸營(yíng)養(yǎng)機(jī)械通氣仰臥位意識(shí)水平下降神經(jīng)功能缺失胃食管反流年齡≥65歲醫(yī)護(hù)患比例不足黃金七條“雙腔子彈頭”直插型“子彈頭”直插型三腔型重力型康百年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)系列營(yíng)養(yǎng)泵腸營(yíng)養(yǎng)器TPU醫(yī)用聚氨酯柔軟耐腐蝕留置時(shí)間長(zhǎng)改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，減少反流誤吸親水涂層生理鹽水激活無需石蠟油徒手盲插置管高效成功率≥98%“子彈頭”直插型空腸管流線型頭端，阻力小，對(duì)消化道刺激小雙側(cè)出液口，防止壓迫腸壁，減少堵管風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)筋結(jié)構(gòu)，不易彎折連接處采用高周波熱合，杜絕脫落隱患進(jìn)口TPU醫(yī)用聚氨酯，全管顯影，強(qiáng)度高，生物相容性好，耐腐蝕，患者帶管可達(dá)30天管體柔韌，不易打折，手感舒適，便于操作管壁薄，增大有效輸注量雙股導(dǎo)絲特殊處理，操控性佳，不易彎折Y型接口，管飼與給藥沖洗分開，減少污染套件配置基本配置：營(yíng)養(yǎng)管+薄膜手套選用配置：液體推注器+治療巾、紗布?jí)K、導(dǎo)管固定裝置雙腔專利，胃部減壓改進(jìn)升級(jí)版“子彈頭”一次性使用腸營(yíng)養(yǎng)套件雙腔結(jié)構(gòu)一腔幽門后喂養(yǎng)一腔胃部減壓適應(yīng)癥機(jī)械通氣患者不能耐受胃內(nèi)喂養(yǎng)、胃潴留患者有反流、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床、吞咽功能障礙患者重癥胰腺炎、炎性腸病、胃食管瘺患者顱腦損傷、腫瘤放化療引起返流的患者燒傷、圍手術(shù)期需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者禁忌癥上消化道出血或胃底食管靜脈曲張患者幽門水腫、梗阻，腸脹氣明顯者麻痹性機(jī)械性腸梗阻嚴(yán)重凝血功能障礙者食管、胃、十二指腸、空腸上段嚴(yán)重病變面部骨折、顱底骨折、腦脊液鼻漏近期胃腸手術(shù)病史等適用科室ICU神經(jīng)科康復(fù)科普外科腫瘤科消化科胸外科呼吸科肝膽科第三節(jié)三、置管的技術(shù)江蘇康百年醫(yī)療1994年，已經(jīng)有文章開始報(bào)道床邊盲插空腸營(yíng)養(yǎng)管，成功率竟然也達(dá)到90%是指經(jīng)鼻腔留置導(dǎo)管至十二指腸甚至空腸的一種方法目的：更好的保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)鼻腸管留置技術(shù)鼻空腸管置管方法傳統(tǒng)方法新方法手術(shù)中放置經(jīng)皮造口術(shù)內(nèi)窺鏡下放置X線輔助被動(dòng)等待超聲引導(dǎo)電磁導(dǎo)航盲探法可視腸管鼻空腸管置管方法置管程序評(píng)估用物準(zhǔn)備置管位置確認(rèn)置管程序查體：身高

體重BMI（Bmi=體重/（身高）（身高））

是否腸外營(yíng)養(yǎng)

：是否

是否初次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

：是否是否初次置管：是否有無腹部傷口：詢問是否有過手術(shù)史記錄置管位置：管路內(nèi)置位置cm管路外露位置cm記錄當(dāng)日化驗(yàn)指標(biāo)：白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白血紅蛋白患者評(píng)估置管程序與家屬溝通，簽訂置管同意書一次性使用鼻胃腸管胃復(fù)安10mg無菌手套生理鹽水50ML注射器聽診器鼻貼膠布PH試紙棉簽標(biāo)示貼注：檢查以上物品有效期利多卡因用物準(zhǔn)備胃復(fù)安510靜推10mg胃復(fù)安等待5min對(duì)于胃腸道的作用主要在上消化道，促進(jìn)胃及上部腸段的運(yùn)動(dòng)???提高靜息狀態(tài)胃腸道括約肌的張力，增加下食管括約肌的張力和收縮的幅度，使食管下端壓力增加，阻滯胃—食管返流，加強(qiáng)胃和食管蠕動(dòng)，并增強(qiáng)對(duì)食管內(nèi)容物的廓清能力，促進(jìn)胃的排空靜推胃復(fù)安，5min起效，劑量成人10mg，老人/胃動(dòng)力差的患者，可推20mg，胃復(fù)安的作用是提高幽門竇的收縮，打開幽門管，提高置管成功率。指南里也是建議靜推，如果不放心，也可肌肉注射，起效15-20min。鼻空腸管置管方法靜推10mg胃復(fù)安等待5min準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)管生理鹽水浸泡導(dǎo)管向管腔注入20ml生理鹽水，并排出床頭抬高30-45°，測(cè)量發(fā)際線到劍突距離插管至預(yù)測(cè)量深度，聽診法確定在胃內(nèi)注入空氣200ml改變手法推進(jìn)至55-60cm開始真空試驗(yàn)直至105-110cm真空試驗(yàn)/聽診法判斷是否在腸內(nèi)固定，拔出導(dǎo)絲觀察折痕，消毒保存腹部DR平片確定頭端在幽門后貼上標(biāo)識(shí)標(biāo)簽，置管深度，進(jìn)行喂養(yǎng)操作步驟每推進(jìn)5-10cm進(jìn)行一次真空試驗(yàn)右側(cè)臥位步驟一：預(yù)測(cè)量刻度：發(fā)際到劍突鼻空腸管置管方法平臥位右側(cè)臥位步驟二：體位鼻空腸管置管方法步驟三：氣過水聲or注水回抽1、氣過水聲：用注射器將5ml-10ml的氣體注入管內(nèi)，同時(shí)用聽診器聽上腹部，會(huì)聽到氣過水聲，則腸管已經(jīng)到達(dá)胃部2、注入適量水回抽（如遇腹壓高的患者會(huì)反流），如回抽液是深色系，則腸管已經(jīng)到達(dá)胃部鼻空腸管置管方法插入速度——緩慢胃蠕動(dòng)的頻率平均每分鐘三次，并需一分鐘左右達(dá)到幽門，因此通常是一波未平一波又起依靠胃自然蠕動(dòng)將鼻腸管緩慢推送過幽門插入頻率：病人吸氣時(shí)緩慢送入插入速度：20cm/60s=1cm/3s鼻空腸管置管方法步驟五：過十二指腸45cm?60cm?70cm?80cm?90cm45cm—胃內(nèi)60cm—幽門口70cm—十二指腸球部80cm—十二指腸水平段90cm—左下腹鼻空腸管置管方法步驟二：體位聽診法吸引術(shù)：消化液顏色和pH值導(dǎo)絲回抽試驗(yàn)(判斷打折盤曲)腹部平片真空試驗(yàn)鼻空腸管置管方法步驟二：體位1、注入空氣順暢，暫停10秒后，從導(dǎo)絲連接器端口回抽，

如果回抽量<1/3，或者回彈很快，說明導(dǎo)管尖端已過幽門進(jìn)入腸道2、注入適量水，回抽量<1/3，或者顏色呈金黃色，表示已過幽門

真空試驗(yàn)鼻空腸管置管方法金標(biāo)準(zhǔn)—腹部平片鼻空腸管置管方法步驟二：體位鼻空腸管置管方法鼻空腸管置管方法鼻空腸管置管方法鼻空腸管置管方法影像學(xué)最可靠判斷方法鼻空腸管置管平片評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)置管是否成功，我們從以下五個(gè)方面進(jìn)行計(jì)分判斷，總分≥5分即判為成功!1.C形1分2.C型的高度

＞2個(gè)椎體4分

1-2個(gè)椎體2分3.角型胃2分4.管頭位于胃輪廓之外3分5.顯示十二指腸空腸曲4分注解：1.C形定義：腸管越過脊柱并沿其右側(cè)下行，呈現(xiàn)一個(gè)C的形狀，如下圖。C形可以有不同的表現(xiàn)形式。2.角型胃鼻空腸管置管方法*口咽部圖1.鼻咽部解剖*鼻黏膜損傷---局部潤(rùn)滑*誤入氣道---頸部屈曲---頭頸部偏向一側(cè)---喉鏡置管難點(diǎn)鼻空腸管置管難點(diǎn)*食管段圖2.食管的分段*通過食管狹窄---局部潤(rùn)滑---鼻腸管方向置管難點(diǎn)鼻空腸管置管難點(diǎn)過幽門是關(guān)鍵過程中適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)導(dǎo)管感受落空感*鼻腸管緩慢插入至胃內(nèi)，勿過深，防止管頭折返*胃部圖3.胃部解剖圖置管難點(diǎn)鼻空腸管置管難點(diǎn)置管要點(diǎn)

2.過幽門：確認(rèn)鼻腸管在胃內(nèi)后，按10ml/kg體重，總量不超過500ml向胃內(nèi)注氣，而后以每次1-2cm速度隨患者吸氣運(yùn)動(dòng)朝同一方向緩慢旋轉(zhuǎn)推進(jìn)鼻腸管到第二標(biāo)線處

3.過屈氏韌帶到達(dá)空腸：將鼻腸管以每次3-5cm速度繼續(xù)緩慢向前推進(jìn)25cm1.囑患者吞咽（昏迷患者將頭托起使下頜靠近胸骨柄）一般為前發(fā)際線至胸骨劍突或由耳垂經(jīng)鼻尖至胸骨劍突的距離，即約45-55cm刻度作為第一標(biāo)記線：判斷在胃里鼻空腸管置管方法第一節(jié)四、管路的護(hù)理江蘇康百年醫(yī)療步驟二：體位管道的維護(hù)及預(yù)防堵管適當(dāng)調(diào)整位置妥善固定檢查鼻腸管有否扭曲或打折是否用溫開水進(jìn)行沖管是沖管成功（繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）20ML針管向外進(jìn)行負(fù)壓抽吸，盡量抽出導(dǎo)管內(nèi)殘留營(yíng)養(yǎng)液否再次用溫開水沖管，評(píng)估能否沖通導(dǎo)管是沖管成功（繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）否反復(fù)2-4用5ML針筒抽取NaHCO3等溶酶，盡量打入至管腔內(nèi)，封管20-30min20-30min后再次評(píng)估能否沖通導(dǎo)管考慮重新置管沖管成功（繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）是否防大于治！0102040503及時(shí)更換鼻腸管選擇合適的鼻腸管根據(jù)患者的年齡、病情選擇合適型號(hào)的鼻腸管。記錄鼻腸管的置管時(shí)間，并及時(shí)更換鼻腸管及時(shí)沖管固定防移位、喂養(yǎng)前查看固定：胃管、鼻腸管、空腸造瘺、胃造瘺；定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)管尖端位置；在每次喂養(yǎng)前查看刻度記錄，判斷管道是否在合適位