腫瘤患者的營養(yǎng)治療FAO報告，2007年全世界有9.23億人營養(yǎng)不足（malnourished），比1990-1992年期間增加8千萬；WHO2013年報告，營養(yǎng)不良是全世界兒童死亡的最主要原因（farthelargestcontributortochildmortality），全世界死于營養(yǎng)不良的兒童占全因死亡兒童的45％；美國慈善總會官方網(wǎng)站2015年報告，美國目前有4880萬人營養(yǎng)不足，其中包括1620萬兒童；營養(yǎng)不良15112例腫瘤患者初步數(shù)據(jù)PG-SGA≥4分67%PG-SGA<4分33%國際上20%-80%的腫瘤患者存在營養(yǎng)不良20%的腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良5PNI>46PNI<46P=0.0001NozoeT,etal.EJSO2002;28:396-400

LimSL,etal.ClinNutr.2012;31:345-507腫瘤營養(yǎng)療法腫瘤營養(yǎng)療法是與手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等療法并重的另外一種治療方法。當(dāng)營養(yǎng)支持不僅僅是補充營養(yǎng)素不足，而是被賦予治療營養(yǎng)不良、調(diào)節(jié)代謝、調(diào)理免疫等使命時，營養(yǎng)支持則升華為營養(yǎng)治療。營養(yǎng)療法貫穿于腫瘤治療的全過程，融匯于其它治療方法之中。腫瘤營養(yǎng)療法（cancernutritiontherapy，CNT）是計劃、實施、評價營養(yǎng)干預(yù)，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況，從而改善腫瘤患者預(yù)后的過程，包括營養(yǎng)診斷（篩查/評估）、營養(yǎng)干預(yù)、療效評價（包括隨訪）三個階段。石漢平.中國腫瘤臨床.2014;41(18):1141-5腫瘤營養(yǎng)療法營養(yǎng)診斷營養(yǎng)篩查營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查營養(yǎng)評估SGAPG-SGAMNA綜合測定病史詢問體格體能檢查實驗室檢查器械檢查營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)教育人工營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)ONS管飼PPNTPN療效評價快速反應(yīng)參數(shù)中速反應(yīng)參數(shù)慢速反應(yīng)參數(shù)營養(yǎng)不良篩查盡管營養(yǎng)不良發(fā)病如此普遍，后果如此嚴重，但是，時至今日，全世界范圍內(nèi)沒有一個通用、公認的營養(yǎng)不良診斷方法與標(biāo)準。營養(yǎng)篩查、評估工具之多，方法之亂，是人類任何一種疾病所無法比擬的，反過來說明我們對營養(yǎng)不良的診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準。營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準和分類問題是制約全世界營養(yǎng)不良防治的共性問題，也是亟需解決、而且可能解決的瓶頸問題。我們綜合現(xiàn)有的營養(yǎng)不良診斷方法，分析不同方法的適用范圍，遵循集成創(chuàng)新的原則，提出營養(yǎng)不良（本文特指營養(yǎng)不足）的三級診斷體系。第一階段

營養(yǎng)診斷一級診斷營養(yǎng)篩查二級診斷營養(yǎng)評估三級診斷綜合測定營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查營養(yǎng)不良篩查營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良嚴重程度營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良的類型營養(yǎng)不良的后果所有患者篩查陽性患者及特殊人群如所有腫瘤患者評估陽性患者營養(yǎng)不良的三級診斷中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會大便OB腸鏡+活檢轉(zhuǎn)移情況及器官功能評價營養(yǎng)不良的三級診斷及其干預(yù)流程圖所有患者一級診斷營養(yǎng)篩查無風(fēng)險患者營養(yǎng)良好有風(fēng)險患者營養(yǎng)不良陰性患者陽性患者營養(yǎng)干預(yù)綜合治療營養(yǎng)干預(yù)制定營養(yǎng)計劃特殊人群如所有腫瘤患者重新篩查重新評估重新測定二級診斷營養(yǎng)評估三級診斷綜合測定項目營養(yǎng)篩查營養(yǎng)評估綜合測定內(nèi)容營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不良風(fēng)險及營養(yǎng)不良篩查營養(yǎng)不良及其嚴重程度的評估營養(yǎng)相關(guān)多參數(shù)、多維度綜合測定時機入院24小時內(nèi)入院48小時內(nèi)入院72小時內(nèi)實施人員護士營養(yǎng)護士、營養(yǎng)師或醫(yī)生不同學(xué)科人員方法簡要營養(yǎng)相關(guān)病史+體重（BMI）營養(yǎng)相關(guān)病史+營養(yǎng)相關(guān)體格檢查病史+體格檢查+實驗室檢查+器械檢查，上述項目仍然是與營養(yǎng)和代謝相關(guān)結(jié)果定性半定量定量數(shù)據(jù)目的判斷有無營養(yǎng)風(fēng)險明確有無營養(yǎng)不良及其嚴重程度了解營養(yǎng)不良的原因、類型及后果診斷結(jié)論有、無營養(yǎng)風(fēng)險無營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不（輕、中、重）營養(yǎng)不良類型，原因，有無器官功能障礙后續(xù)處理制定營養(yǎng)計劃，實施營養(yǎng)評估實施營養(yǎng)干預(yù)，進行綜合測定綜合治療抗腫瘤治療泛指手術(shù)、化療、放療、免疫治療等，人工營養(yǎng)指EN（含ONS及管飼）及PN，營養(yǎng)教育包括飲食指導(dǎo)、飲食調(diào)整與飲食咨詢。分類治療營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)教育人工營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)ONS管飼腸外營養(yǎng)PPNTPN第二階段營養(yǎng)干預(yù)適應(yīng)證 由于所有荷瘤患者均需要代謝調(diào)節(jié)治療，所以，其適應(yīng)證為：（1）荷瘤腫瘤患者，（2）營養(yǎng)不良的患者。人工營養(yǎng)分類普惠性營養(yǎng)

營養(yǎng)支持或營養(yǎng)補充個體化營養(yǎng)

營養(yǎng)治療，代謝調(diào)節(jié)治療，精準營養(yǎng)治療，靶向營養(yǎng)治療目標(biāo)CNT并非僅僅提供能量及營養(yǎng)素、治療營養(yǎng)不良，其更加重要的目標(biāo)在于調(diào)節(jié)代謝、控制腫瘤?；疽鬂M足90%液體目標(biāo)需求、≥70%（70%～90%）能量目標(biāo)需求、100%蛋白質(zhì)目標(biāo)需求及100%微量營養(yǎng)素目標(biāo)需求，即要求四達標(biāo)；最高目標(biāo)調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾?。ㄈ缒[瘤）、提高生活質(zhì)量、延長生存時間。四個需要量液體、熱卡、蛋白質(zhì)(氮)、微量營養(yǎng)素三個比例糖/脂肪供能比、熱卡/氮比、糖/胰島素二個選擇脂肪乳、氨基酸一個原則個體化人工營養(yǎng)處方的基本要素中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會處方制劑及配方腫瘤患者首選標(biāo)準配方。非荷瘤狀態(tài)下，腫瘤患者的營養(yǎng)治療配方與良性疾病患者無明顯差異；荷瘤狀態(tài)下，配方有別于良性疾病。在腫瘤患者營養(yǎng)配方中添加精氨酸、ω-3PUFA、核苷酸、谷氨酰胺等成分，組成免疫調(diào)節(jié)配方已成為研究的熱點，較多的研究結(jié)果顯示免疫調(diào)節(jié)配方對腫瘤患者有正面影響，一般推薦上述四種成分聯(lián)合使用。單獨使用的效果有待證實。中國腫瘤營養(yǎng)治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社2015當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5天時，應(yīng)該選擇上一階梯。TPNPEN+PPNTEN（口服及管飼）飲食＋ONS飲食＋營養(yǎng)教育營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式飲食＋營養(yǎng)教育營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容飲食＋營養(yǎng)教育ONS流程圖中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會ONS流程圖管飼經(jīng)鼻途徑（鼻胃管、鼻腸管）經(jīng)食管途徑（經(jīng)食管穿刺）經(jīng)胃途徑（PEG/J、手術(shù)胃造瘺）經(jīng)腸途徑

SPN顯著降低重癥患者院內(nèi)感染率

一項RCT，納入306例單用EN不足的危重癥ICU患者，隨機分入EN+SPN組、單用EN組，評估EN+SPN提供100%的能量目標(biāo)是否能使臨床轉(zhuǎn)歸最優(yōu)化。ICU住院天數(shù)（天）HeideggerCP,etal.Lancet.2013;381(9864):385-93.未發(fā)生院內(nèi)感染概率（%）PPNHasenbergT,etal.ColorectalDis.2010;12(10Online):e190-9.腸外營養(yǎng)控制化療毒副反應(yīng)HasenbergT,etal.ColorectalDis.2010;12(10Online):e190-9.82名晚期結(jié)直腸癌患者，接受姑息性化療（Ardalan或Mayo方案），分為PN組和非PN組，比較胃腸道癥狀和化療相關(guān)毒副反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果顯示：PN組化療相關(guān)毒副反應(yīng)發(fā)生率顯著降低（各組均P＜0.05）80%60%40%20%0PN組（n=42）非PN組（n=40）早飽粘膜炎便秘惡心嘔吐腹痛腹瀉發(fā)生率%32%69%24%59%22%49%12%38%18%37%9%24%22%32%腸外營養(yǎng)，保證腫瘤治療不被中斷RichterE,etal.AnticancerRes.2012;32(5):2111-8.胰腺癌個案報道：Whipple術(shù)后行三個療程化療，每次化療期間給予PN后,都可以觀察到患者體重上升，因此能夠充分地耐受化療方案，生存期39個月。開始PN.LundholmK,etal..Cancer.2004;100(9):1967-77水碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪維生素礦物質(zhì)全合一（All-in-ONE）的理念始于我們的日常生活腸外營養(yǎng)應(yīng)以“全合一”方式輸注2009年ESPEN指南建議：腸外營養(yǎng)應(yīng)以”全合一“方式輸注單瓶輸注的缺點：操作復(fù)雜、人工差錯感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥“全合一”的優(yōu)勢：營養(yǎng)素均勻、同時輸注，利用充分稀釋營養(yǎng)素，增加耐受性，減少靜脈炎和血栓等并發(fā)癥風(fēng)險操作簡便、避免人工差錯，安全性更好節(jié)省醫(yī)療花費SingerP,etal.ClinNutr.2009;28(4):387-400. 三升袋 多腔袋需要專業(yè)人員配制 不需要專業(yè)人員配制需要專門的配制設(shè)備 不需要專門的配制設(shè)備可能存在劑量及質(zhì)量誤差 不存在劑量及質(zhì)量誤差污染的危險較大 污染的危險較少操作復(fù)雜 操作簡便配制量受人員及設(shè)備限制 工業(yè)化生產(chǎn)費用較高 費用較低護理工作量大 進一步減少護理工作量保存24小時（冷藏） 保存24月（室溫）DeWaeleE,etal.Nutritiontherapyincachecticcancerpatients.TheTightCaloricControl(TiCaCo)pilottrial.Appetite2015;91:298-301第三階段療效評價考慮到營養(yǎng)干預(yù)的臨床效果出現(xiàn)較慢，建議以4周為一個療程，療效評價包括如下10個方面：1.攝食情況 2.實驗室（生物化學(xué)）檢查3.能耗水平（代謝率） 4.人體學(xué)測量5.人體成分分析 6.體能評價7.心理評價 8.生活質(zhì)量評價9.病灶（體積及代謝活性）評價 10.生存時間不同參數(shù)對治療發(fā)生反應(yīng)的時間不一致，因此，不同參數(shù)復(fù)查的間隔時間也各不相同。根據(jù)時間長短分為3類：快速反應(yīng)參數(shù)：如體重、實驗室檢查、攝食量、代謝率等，每周檢測1-2次。中速反應(yīng)參數(shù)：如人體學(xué)測量、人體成分分析、影像學(xué)檢查、腫瘤病灶體積、器官代謝活性、生活質(zhì)量、體能及心理變化，每4-12周復(fù)查一次。慢速反應(yīng)參數(shù)：生存時間，每年評估一次。所有嚴重營養(yǎng)不良患者出院后均應(yīng)該定期（至少每3個月一次）到醫(yī)院營養(yǎng)門診或接受電話營養(yǎng)隨訪。腫瘤患者營養(yǎng)管理的HCH模式中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會營養(yǎng)管理HOSPITAL，醫(yī)院H

homeostasis，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。O organdysfunction/failure，器官功能不全或衰竭。S

severemalnutrition，嚴重營養(yǎng)不良。P

precisenutritiontherapy，精準營養(yǎng)治療。I

invasive，有創(chuàng)。有創(chuàng)營養(yǎng)通路的建立.T

team，團隊,NST，MDT。A

academic，學(xué)術(shù)。L

level3diagnosis，第三級診斷。

COMMUNITY，社區(qū)C counseling，咨詢。O officialobligation，法定義務(wù)。M mildtomoderatemalnutrition，輕、中度營養(yǎng)不良。M media，中介。U understandingofthebenefitsofnutrition，理解營養(yǎng)的益處N nursinghome，護理院。I individualmanagement，個體化管理。T tubefeeding，管飼。Y yearlycheckup（includingnutritionscreening，assessment），

每年體檢（包括營養(yǎng)篩查及評估，即營養(yǎng)不良的一、二級診斷）。。HOME，家庭H

healthylife/lifestyle，健康生活及健康生活方式。O

oralnutritionalsupplements，ONS，口服營養(yǎng)補充。

M memo，備忘錄。E exercise，運動。良好營養(yǎng)管理的5“E“標(biāo)準學(xué)會的一點工作全國規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)培訓(xùn)課程 ----目標(biāo)營養(yǎng)療法（GNT）目標(biāo)營養(yǎng)療法中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會時間安排內(nèi)容負責(zé)人08:00-08:20開幕式，合影，培訓(xùn)前測試

08:20-08:40L1GNT概述

08:40-09:10L2能量代謝和營養(yǎng)需求

09:10-09:40L3腫瘤代謝與調(diào)節(jié)

09:40-10:20L4腫瘤營養(yǎng)治療通則

10:20