麻疹

病例分析

患兒，4歲，發(fā)熱，體溫38℃，并有結(jié)膜炎，1天后出疹，由面部開(kāi)始，1天后遍及全身。3天后皮疹消退，無(wú)色素沉著，枕后、耳后、頸后淋巴結(jié)腫大。最可能的診斷是？概述

麻疹（measles）是由麻疹病毒引起的傳染性極強(qiáng)的嚴(yán)重疾病麻疹是兒童最常見(jiàn)的急性呼吸道傳染病病后大多可獲得終身免疫概述

主要癥狀：以發(fā)熱、上呼吸道炎、結(jié)膜炎、口腔麻疹黏膜斑（柯氏斑，Koplik'sspots）、全身斑丘疹及疹退后遺留色素沉著伴糠麩樣脫屑為特征死亡主要是由于肺炎、腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥病原學(xué)麻疹病毒為RNA病毒，屬副黏病毒科球形顆粒，有6種結(jié)構(gòu)蛋白僅存在一種血清型，抗原性穩(wěn)定

人是唯一宿主圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)病原學(xué)麻疹病毒麻疹病毒在外界生存力弱，不耐熱，對(duì)紫外線和消毒劑均敏感隨飛沫排出的病毒在室內(nèi)可存活至少32小時(shí)在流通的空氣中或陽(yáng)光下半小時(shí)即失去活力圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)流行病學(xué)傳染源：麻疹患者是唯一的傳染源傳播途徑：呼吸道傳播傳染期：出疹前5天至出疹后5天，如合并肺炎，傳染性可延長(zhǎng)至出疹后10天麻疹病毒呼吸道粘膜及眼結(jié)膜引流淋巴結(jié)病毒增殖初期病毒血癥病毒散布各處淋巴組織、網(wǎng)狀內(nèi)皮組織次期病毒血癥病毒散布全身發(fā)熱及卡他性炎癥麻疹粘膜斑出現(xiàn)皮疹開(kāi)始出現(xiàn)全身皮疹出齊皮疹開(kāi)始消退皮疹盡退，留棕色遺痕鼻咽眼入血入血發(fā)病機(jī)制病理生理網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)明顯多核巨細(xì)胞單核細(xì)胞增生核內(nèi)包涵體潛伏期6～18天，平均10天典型麻疹三期：前驅(qū)期、出疹期、恢復(fù)期每期約3天（簡(jiǎn)記為3、3、3天）“燒3天,出3天,退3天”臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)典型麻疹1非典型麻疹2臨床表現(xiàn)⑴潛伏期：6-18天⑵前驅(qū)期：發(fā)疹前期，一般3-4天⑶出疹期⑷恢復(fù)期⒈典型麻疹臨床表現(xiàn)⑴潛伏期大多6～18天（平均10天左右）潛伏期末可有低熱或全身不適臨床表現(xiàn)⑵前驅(qū)期常持續(xù)3~4天，主要表現(xiàn)為：①發(fā)熱：多為中度以上，熱型不一②在發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)咳嗽、噴嚏、咽部充血等，特別是流涕、結(jié)膜充血、眼瞼水腫、畏光、流淚等眼鼻卡他癥狀是本病特點(diǎn)③麻疹黏膜斑∶是麻疹早期的特異性體征④部分病例可有一些非特異癥狀，如全身不適、食欲減退等圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)麻疹黏膜斑（Koplik斑）:早期診斷麻疹的依據(jù)時(shí)間：發(fā)熱第2-3天，常于皮疹出現(xiàn)2天后消失部位：先出現(xiàn)于雙側(cè)近第一臼齒（磨牙）的頰粘膜上，1-2天內(nèi)迅速增加，可遍布唇、頰、齦粘膜形態(tài)：帽針頭大小，細(xì)鹽粒樣，灰白色斑點(diǎn)，直徑約0.5-1mm，微隆起，周?chē)t暈圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)臨床表現(xiàn)⑶出疹期①發(fā)熱3-4天出皮疹，體溫升至40-40.5℃

②皮疹形態(tài)：不規(guī)則紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，嚴(yán)重時(shí)皮疹融合皮膚水腫，面部浮腫。皮疹壓之褪色，不伴癢感

③出疹順序：耳后、頸部、面部、軀干、上肢、下肢及足部圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)臨床表現(xiàn)⑷恢復(fù)期①出疹3-4天，皮疹開(kāi)始消退②消退順序與出疹相同③皮膚有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著,7-10天痊愈⑴輕型麻疹⑵重癥麻疹⑶無(wú)疹型麻疹⑷異型麻疹⑸成人麻疹臨床表現(xiàn)⒉非典型麻疹臨床表現(xiàn)⑴輕型麻疹

多見(jiàn)于潛伏期內(nèi)接受過(guò)丙種球蛋白或成人血注射者，或＜8個(gè)月的體內(nèi)尚有母親抗體的嬰兒臨床表現(xiàn)⑵重癥麻疹主要見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下繼發(fā)嚴(yán)重感染者。高熱、中毒癥狀重、皮疹融合成紫藍(lán)色，有黏膜出血，稱(chēng)為黑麻疹，死亡率高圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)臨床表現(xiàn)⑶無(wú)疹型麻疹注射過(guò)麻疹減毒活疫苗，無(wú)典型皮疹不易診斷⑷異型麻疹主要見(jiàn)于接種過(guò)麻疹滅活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者⑸成人麻疹肝損害、胃腸道癥狀多見(jiàn)，骨骼肌痛麻疹黏膜斑存在時(shí)間長(zhǎng)，眼部疼痛并發(fā)癥⒈呼吸系統(tǒng)喉炎、肺炎等多見(jiàn)，其中，肺炎最常見(jiàn)⒉心肌炎常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良和并發(fā)肺炎的患兒⒊神經(jīng)系統(tǒng)麻疹腦炎、亞急性硬化性全腦炎（少見(jiàn)）圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)并發(fā)癥⒋結(jié)核病惡化

麻疹患兒因免疫反應(yīng)受到暫時(shí)抑制，可使體內(nèi)原有潛伏的結(jié)核病灶重趨活動(dòng)惡化，甚至播散而致粟粒性肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎⒌營(yíng)養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥

麻疹病程中持續(xù)高熱，食欲缺乏或護(hù)理不當(dāng)，可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和維生素缺乏⒈血常規(guī)

外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。實(shí)驗(yàn)室檢查⒉多核巨細(xì)胞檢查

于出疹前2天至出疹后1天，取病人鼻、咽分泌物或尿沉渣涂片，瑞氏染色后直接鏡檢，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞或包涵體細(xì)胞，陽(yáng)性率較高。實(shí)驗(yàn)室檢查⒊血清學(xué)檢查

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA法）進(jìn)行麻疹病毒特異性IM抗體檢測(cè)，敏感性和特異性均好，出疹早期即可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查⒋病毒抗原檢測(cè)

用免疫熒光法檢測(cè)患者鼻咽分泌物或尿沉渣脫落細(xì)胞中麻疹病毒抗原，可早期快速幫助診斷。也可采用PCR法檢測(cè)麻疹病毒RNA。實(shí)驗(yàn)室檢查⒌病毒分離

前驅(qū)期或出疹初期取血、尿或鼻咽分泌物接種人胚腎細(xì)胞或羊膜細(xì)胞進(jìn)行麻疹病毒分離。出疹晚期則較難分離到病毒。實(shí)驗(yàn)室檢查35+流行病學(xué)潛伏期流行病學(xué)史、接觸史

前驅(qū)期發(fā)熱+3C+Koplikspots

多核巨細(xì)胞出疹期皮疹的特點(diǎn)

恢復(fù)期糠屑樣脫皮，色素沉著

ELISA法麻疹抗體（IgM）診斷與鑒別診斷小兒出疹性疾病的鑒別診斷病原全身癥狀及其它特征皮疹特點(diǎn)發(fā)熱與皮疹關(guān)系麻疹麻疹病毒發(fā)熱、咳嗽、畏光、鼻卡他等，Koplik斑紅色斑丘疹，自頭面部→頸→軀干→四肢，退疹后有色素沉著及細(xì)小脫屑發(fā)熱3~4天后出疹，出疹期為發(fā)熱的高峰期風(fēng)疹風(fēng)疹病毒全身癥狀輕，耳后、枕部淋巴結(jié)腫大并觸痛面頸部→軀干→四肢，斑丘疹，疹間有正常皮膚，退疹后無(wú)色素沉著及脫屑癥狀出現(xiàn)后1~2天出疹幼兒急疹人皰疹病毒6型主要見(jiàn)于嬰幼兒，一般情況好，高熱時(shí)可有驚厥，耳后枕部淋巴結(jié)可腫大，常伴有輕度腹瀉紅色細(xì)小密集斑丘疹，頭面頸及軀干部多見(jiàn)，四肢較少，一天出齊，次日即開(kāi)始消退高熱3-5天，熱退疹出病原全身癥狀及其它特征皮疹特點(diǎn)發(fā)熱與皮疹關(guān)系猩紅熱乙型溶血性鏈球菌發(fā)熱，咽痛，頭痛，嘔吐，楊梅舌，環(huán)口蒼白圈，頸部淋巴結(jié)腫大皮膚彌漫充血，上有密集針尖大小丘疹，全身皮膚均可受累，疹退后伴脫皮發(fā)熱1-2天出疹，出疹時(shí)高熱腸道病毒感染?？刹《?、柯薩奇病毒發(fā)熱、咽痛、流涕、結(jié)膜炎、腹瀉、全身或頸、枕后淋巴結(jié)腫大散在斑疹或斑丘疹，很少融合，1~3天消退，不脫屑，有時(shí)可呈紫癲樣或水皰樣皮疹發(fā)熱時(shí)或熱退后出疹藥物疹原發(fā)病癥狀，有近期服藥史皮疹多變，斑丘疹、皰疹、猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹等。癢感，摩擦及受壓部位多發(fā)熱多為原發(fā)病引起小兒出疹性疾病的鑒別診斷猩紅熱圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)風(fēng)疹圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)幼兒急疹治療

麻疹沒(méi)有特異性治療方法，主要為對(duì)癥治療、加強(qiáng)護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥。沒(méi)有并發(fā)癥的患兒大多在發(fā)病后的2～3周內(nèi)康復(fù)。010203一般治療對(duì)癥治療并發(fā)癥的治療臥床休息，保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟?、濕度和空氣流通有畏光癥狀時(shí)房?jī)?nèi)光線要柔和注意皮膚和眼、鼻、口腔清潔鼓勵(lì)多飲水，給予易消化和營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。01一般治療高熱時(shí)可酌情使用退熱劑，但出疹期應(yīng)避免急驟退熱煩躁可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑頻繁劇咳可用鎮(zhèn)咳劑或霧化吸入WHO推薦給予麻疹患兒補(bǔ)充大劑量維生素A02對(duì)癥治療有并發(fā)癥者給予相應(yīng)治療繼發(fā)細(xì)菌感染可給予抗生素03并發(fā)癥的治療預(yù)防提高人群免疫力，減少麻疹易感人群是消除麻疹的關(guān)鍵⒈主動(dòng)免疫⒉被動(dòng)免疫⒊控制傳染源⒋切斷傳播途徑⒌加強(qiáng)監(jiān)測(cè)管理⒈主動(dòng)免疫

采用麻疹減毒活疫苗預(yù)防接種。我國(guó)兒童免疫規(guī)劃程序規(guī)定出生后8個(gè)月為麻疹疫苗的初種年齡，18~24月齡兒童要完成第2劑次接種。此外，根據(jù)麻疹流行病學(xué)情況，在一定范圍、短時(shí)間內(nèi)對(duì)高發(fā)人群開(kāi)展強(qiáng)化免疫接種。⒉被動(dòng)免疫

接觸麻疹后5天內(nèi)立即給予免疫血清球蛋白0.25ml/kg，可預(yù)防發(fā)病或減輕癥狀。被動(dòng)免疫只能維持3～8周，以后應(yīng)采取主動(dòng)免疫。⒊控制傳染源

對(duì)麻疹病人要做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。一般隔離至出疹后5天，合并肺炎者延長(zhǎng)至出疹后10天。對(duì)接觸麻疹的易感兒應(yīng)隔離檢疫3周，并給予被動(dòng)免疫。⒋切斷傳播途徑

流行期間易感兒童避免到人群密集的場(chǎng)所去?；颊咄Ａ暨^(guò)的房間應(yīng)通風(fēng)并用紫外線照射消毒，病人衣物應(yīng)在陽(yáng)光下暴曬。無(wú)并發(fā)癥的輕癥患兒可在家中隔離，以減少傳播和繼發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染。⒌加強(qiáng)監(jiān)測(cè)管理

麻疹監(jiān)測(cè)的目的是了解麻疹的流行病學(xué)特征、評(píng)價(jià)免疫等預(yù)防控制措施的效果、為制訂有效的麻疹控制策略提供依據(jù)。對(duì)麻疹疑似病例要注意進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，及時(shí)報(bào)告疫情并采取針對(duì)性措施進(jìn)行隔離觀察，預(yù)防和控制疫情的發(fā)生和蔓延。手足口病概述

手足口病(hand,footandmouthdisease，HFMD)是由腸道病毒引起的急性發(fā)熱出疹性疾病

主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸傳播

一年四季均可發(fā)病，夏、秋季最多見(jiàn)

多見(jiàn)于3歲以下的嬰幼兒概述典型表現(xiàn)：

手、足、口腔部位黏膜出現(xiàn)皮疹、皰疹、潰瘍并發(fā)癥：

心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦脊髓膜炎、腦炎等病原學(xué)主要感染病原體是腸道病毒71型和柯薩奇病毒A16型

屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，對(duì)外界的抵抗力較強(qiáng)對(duì)乙醚、脫氧膽酸鹽、去污劑、弱酸有抵抗力對(duì)紫外線及干燥敏感本圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò)流行病學(xué)人類(lèi)是已知的人腸道病毒的唯一宿主傳染源：手足口病患者和隱性感染者傳播途徑：糞-口途徑傳播，亦可接觸感染易感人群：人群普遍易感，以?xún)和腥緸橹靼l(fā)病機(jī)制腸道病毒咽部或腸道侵入局部黏膜、淋巴結(jié)增殖局部癥狀局部淋巴結(jié)第一次病毒血癥各處淋巴結(jié)、肝、脾大量繁殖第二次病毒血癥各個(gè)靶器官相應(yīng)臨床表現(xiàn)入血入血血循環(huán)局部排出臨床表現(xiàn)輕癥病例重癥病例本圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò)本圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò)以手、足、臀皮疹及口咽痛為特征皮疹特點(diǎn)：不痛、不疼、不結(jié)痂、不結(jié)疤（四不）病程自限，多在1周內(nèi)痊愈輕癥病例輕癥病例本圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò)除手足口病的臨床表現(xiàn)外，伴有以下任一系統(tǒng)并發(fā)癥

神經(jīng)系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)重癥病例本圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò)癥狀：頭痛、嘔吐、精神差、嗜睡等體征：腦膜刺激征、瞳孔大小不等、對(duì)光反射遲鈍或消失

重癥病例-神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇發(fā)紺，咳嗽加重，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液體征：肺部可聞及濕性啰音、痰鳴音

重癥病例-呼吸系統(tǒng)癥狀：面色灰白、皮膚花紋、四肢發(fā)涼、出冷汗等體征：心率增快或減慢，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)重癥病例-循環(huán)系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蚪档停匕Y病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。2.血生化檢查

部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnl)和血糖升高實(shí)驗(yàn)室檢查3.腦脊液檢查

腦脊液外觀清亮，壓力增高，細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。

腦脊液病毒中和抗體滴度增高有助于明確診斷實(shí)驗(yàn)室檢查4.血?dú)夥治?/p>

并發(fā)肺炎、肺水腫時(shí)，呼吸頻率增快而出現(xiàn)呼吸性堿中毒，甚至出現(xiàn)低氧血癥、代謝性酸中毒

并發(fā)腦炎、腦水腫時(shí)，中樞性呼吸功能不全而引起呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查5.病原學(xué)檢查

組織培養(yǎng)分離腸道病毒（金標(biāo)準(zhǔn)）

腸道病毒特異性核酸（主要方法）

血清中腸道病毒中和抗體滴度實(shí)驗(yàn)室檢查6.影像學(xué)檢查

胸部X線檢查、CT、MRI診斷根據(jù)流行病學(xué)資料，急性起病，發(fā)熱（部分病例可無(wú)發(fā)熱）伴手、足、口、臀部皮疹可以做出臨床診斷少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷

具有以下表現(xiàn)者（尤其3歲以下的患兒），有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例：①持續(xù)高熱不退；②精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力；③呼吸、心率增快；④出冷汗、末梢循環(huán)不良；⑤高血壓；⑥外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)明顯增高；⑦高血糖。診斷鑒別診斷普通病例

皰疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹等重癥病例

中毒型菌痢、乙型腦炎、化腦、結(jié)腦以遲緩性癱瘓為癥狀應(yīng)于脊髓灰質(zhì)炎鑒別發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫需與重癥肺炎鑒別加強(qiáng)消毒隔離，避免交叉感染適當(dāng)休息，多飲溫開(kāi)水飲食宜清淡、易消化、富含維生素口腔糜爛者，進(jìn)流質(zhì)飲食，避免刺激性食物治療一般治療發(fā)熱、嘔吐、腹瀉者給予相應(yīng)處理對(duì)癥治療目前還缺乏特異、高效的抗菌藥物病因治療①控制顱內(nèi)高壓②酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白③酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療④對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚重癥病例——神經(jīng)系統(tǒng)受累保持呼吸道通暢，吸氧在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量根據(jù)血壓、循環(huán)的變化選用血管活性藥物重癥病例——呼吸、循環(huán)衰竭保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定監(jiān)測(cè)血糖變化，必要時(shí)使用胰島素應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等抑制胃酸分泌抗生素防止繼發(fā)肺部感染重癥病例——呼吸、循環(huán)衰竭預(yù)防搞好個(gè)人、家庭和托幼機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生（關(guān)鍵）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，盡量不到人群聚齊、空氣流通差的公共場(chǎng)所根據(jù)兒童生活環(huán)境中是否發(fā)生該病以及與該病患兒接觸的程度，采取不同的預(yù)防措施水痘

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的具有高度傳染性的兒童期出疹性疾病，經(jīng)過(guò)飛沫或接觸傳染，在全世界范圍內(nèi)都有傳播。概述

其臨床特點(diǎn)為以發(fā)熱、皮膚黏膜分批出現(xiàn)瘙癢性皮疹，皮膚黏膜相繼出現(xiàn)和同時(shí)存在斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂等各類(lèi)皮疹(“四世同堂”)。概述VZV屬皰疹病毒科α亞科，為雙鏈DNA病毒，屬皰疹病毒科。該病毒在體外抵抗力弱，對(duì)熱、酸和各種有機(jī)溶劑敏感，不能在痂皮中存活與單純皰疹病毒（HSV）抗原有部分交叉免疫，人是其唯一的自然宿主病原學(xué)流行病學(xué)傳染源：患者是唯一的傳染源傳播途徑：空氣飛沫經(jīng)呼吸道和直接接觸皰疹的皰漿易感性：任何年齡均可感染發(fā)病機(jī)制水痘-帶狀皰疹病毒機(jī)體局部粘膜組織短暫復(fù)制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)再次進(jìn)入血液(第2次毒血癥)血液和淋巴液播散到全身各器官水痘呼吸道口咽粘膜多個(gè)繁殖周期皮膚、粘膜組織病理生理血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹斑丘疹和丘疹細(xì)胞氣球樣退行性變單房性水皰結(jié)痂皰疹炎性細(xì)胞滲出典型水痘

疾病分類(lèi)非典型水痘臨床表現(xiàn)⒈典型水痘

首發(fā)于頭面部、軀干部，最后達(dá)四肢，呈向心性分布；最初的皮疹為紅色斑疹和丘疹，繼之變?yōu)橥该魉挘?/p>

皮疹陸續(xù)分批出現(xiàn)，伴明顯癢感，在疾病高峰期可見(jiàn)到斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂同時(shí)存在

臨床表現(xiàn)⒉非典型水痘

出血性、進(jìn)行性和播散性水痘

新生兒水痘

大皰性水痘并發(fā)癥⒈皮膚繼發(fā)感染（最常見(jiàn)）⒉水痘肺炎⒊神經(jīng)系統(tǒng)感染⒋其他少數(shù)病例可發(fā)生心肌炎、肝炎、腎炎等實(shí)驗(yàn)室檢查⒈血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)正常或減少⒉血清學(xué)抗體檢查血清水痘病毒特異性IgM抗體檢測(cè)，可幫助早期診斷；雙份血清特異性IgG抗體滴度4倍以上增高也有助診斷。⒊病毒核酸檢測(cè)皰疹液PCR病毒DNA檢查取水痘皰疹液、咽部分泌物或血液進(jìn)行病毒培養(yǎng)分離⒋病毒分離診斷典型水痘臨床診斷不困難對(duì)非典型病例可選用實(shí)驗(yàn)室檢查幫助確診鑒別診斷包括丘疹性蕁麻疹以及能引起皰疹性皮膚損害的疾病，如腸道病毒或金黃色葡萄球菌感染、藥物和接觸性皮炎等治療水痘是自限性疾病，對(duì)癥治療為主對(duì)

癥

治療抗病毒藥物并發(fā)癥治療

給予易消化食物及充足水分，止癢，酌情退熱修剪指甲，防止抓破皮疹禁用腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)

癥

治療

首選阿昔洛韋，應(yīng)盡早使用，一般應(yīng)在皮疹出現(xiàn)的48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始?？诜看?0mg/kg（<800mg），每日4次；重癥患者需靜脈給藥，10~20mg/（kg.次），每8小時(shí)1次?？共《舅?/p>

物

繼發(fā)皮膚感染者，可用局部抗菌藥感染較重者可全身使用抗生素重癥水痘及嚴(yán)重并發(fā)癥者可靜脈用丙種球蛋白并發(fā)癥治療預(yù)防免疫接種嚴(yán)格隔離嚴(yán)格管理傳染源被動(dòng)免疫（特殊人群）流行性腮腺炎概述流行性腮腺炎是一組由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病常見(jiàn)于學(xué)齡兒童和青少年主要臨床特征是腮腺非化膿性腫痛，并可伴腦膜腦炎、胰腺炎、睪丸炎病原學(xué)腮腺炎病毒是RNA病毒，人是唯一的宿主病毒對(duì)物理、化學(xué)因素敏感對(duì)消毒劑敏感流行病學(xué)傳染源：患者和隱性感染者傳播途徑：主要通過(guò)呼吸道傳播四季均可發(fā)生，冬春為流行季節(jié)腮腺炎病毒局部黏膜上皮細(xì)胞中大量繁殖血循環(huán)通過(guò)飛沫侵入呼吸道腮腺中樞神經(jīng)系統(tǒng)腮腺炎腦膜炎進(jìn)一步繁殖再次進(jìn)入血流侵犯第一次病毒血癥未受累的腺體和器官發(fā)

病

機(jī)

制導(dǎo)管壁C腫脹淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)組織水腫病理腮腺導(dǎo)管阻塞淋巴管血流淀粉酶潴留血尿中淀粉酶升高臨床表現(xiàn)

潛伏期一般為14-25天，平均18天；前驅(qū)癥狀可有中度發(fā)熱、頭痛、乏力、肌痛等腮腺腫脹是最突出的癥狀，腮腺腫大以耳垂為中心，向前、后、下彌漫性腫大，邊界不清腮腺腫脹（單側(cè)）柯氏斑圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)下頜下腺腫大圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)并發(fā)癥卵巢炎睪丸炎腦膜腦炎胰腺炎其他并發(fā)癥耳聾較常見(jiàn)，表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性等腦脊液的改變符合病毒性腦炎改變預(yù)后大多良好腦膜腦炎見(jiàn)于青春期男孩，常發(fā)生在腮腺腫大后1周左右多為單側(cè)表現(xiàn)為突起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等患者受累睪丸出現(xiàn)萎縮，雙側(cè)萎縮者可導(dǎo)致不育癥睪丸炎發(fā)生于青春期女孩表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、下腹部疼痛及壓痛很少引起不孕卵巢炎兒童較少見(jiàn)，可見(jiàn)于年長(zhǎng)兒常發(fā)生在腮腺腫大后3-7天有高熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、上腹部劇烈疼痛等胰腺炎為聽(tīng)神經(jīng)受損所致，發(fā)病率不高少數(shù)可成為永久性耳聾耳聾

甲狀腺炎、乳腺炎、心肌炎、腎炎、肝炎等其他并發(fā)癥⒈血常規(guī)檢查：WBC正?；蚱廷惭搴湍虻矸勖笢y(cè)定

增高程度常與腮腺腫脹程度平行⒊血清脂肪酶

升高有助于胰腺炎的診斷⒋血清學(xué)檢查

采用ELISA檢測(cè)⒌RT-PCR及病毒分離⒍腦脊液檢測(cè)輔

助

檢

查診斷與鑒別診斷

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體格檢查即可做出腮腺炎的診斷對(duì)可疑病例可進(jìn)行血清學(xué)檢查及病毒分離以確診鑒別診斷包括化膿性腮腺炎、其他原因引起的腮腺腫大，如白血病、淋巴瘤、干燥綜合征或腮腺腫瘤等為自限性疾病，以對(duì)癥治療為主治療對(duì)癥治療睪丸炎的治療中藥注意休息保持口腔清潔降溫，有顱內(nèi)壓增高予以降顱內(nèi)壓對(duì)癥治療患側(cè)睪丸局部冷濕敷，并用睪丸托托起睪丸病情重者，可給予3-5天腎上腺皮質(zhì)激素睪丸炎并發(fā)癥的治療中

藥可服用普濟(jì)消毒飲加減內(nèi)服腫大腮腺局部可用青黛調(diào)醋外敷預(yù)防隔離患者直至腮腺腫脹完全消退為止暴露的易感兒應(yīng)檢疫3周可通過(guò)接種腮腺炎減毒活疫苗進(jìn)行主動(dòng)免疫結(jié)

核

病概

述

結(jié)核?。╰uberculosis，TB）是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。

全身各個(gè)臟器均可受累，兒童以原發(fā)型肺結(jié)核最常見(jiàn)

屬分枝桿菌，需氧菌，革蘭染色陽(yáng)性，抗酸染色紅色生長(zhǎng)緩慢，固體培養(yǎng)基4-6周才見(jiàn)菌落菌型：人型、牛型、鼠型、鳥(niǎo)型病原學(xué)流行病學(xué)傳染源

開(kāi)放性肺結(jié)核患者是主要的傳染源，尤其是家庭中排菌的肺結(jié)核病人是兒童結(jié)核病的傳染源流行病學(xué)傳染途徑呼吸道傳播為主要傳播途徑少數(shù)經(jīng)消化道傳染皮膚或胎盤(pán)傳染（少見(jiàn)）流行病學(xué)易感人群人類(lèi)普遍易感是否發(fā)病與結(jié)核分枝桿菌數(shù)量、毒力、機(jī)體的特異性和非特異性免疫力有關(guān)

結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫。結(jié)核菌引起人體的發(fā)病不僅取決于細(xì)菌的數(shù)量、菌群和毒力，尤其與細(xì)胞免疫力強(qiáng)弱有關(guān)。發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4～8周）釋放cytokines/lymphkines激活巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅結(jié)核桿菌肉芽腫干酪樣物質(zhì)感染播散、局部組織破壞發(fā)病機(jī)制兒童結(jié)核病的特點(diǎn)兒童原發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)年齡越小，發(fā)病越急易出現(xiàn)結(jié)核高度過(guò)敏表現(xiàn)易發(fā)生全身血道播散淋巴系統(tǒng)波及廣泛兒童結(jié)核病的特點(diǎn)兒童原發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)原發(fā)病灶部位特殊多數(shù)預(yù)后良好結(jié)核患者接觸史兒童結(jié)核病的特點(diǎn)兒童繼發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)病變多位于肺尖部病灶多局限于肺部病灶易引起溶解崩潰形成空洞呼吸道播散診斷病史⒈中毒癥狀⒉結(jié)核病接觸史⒋卡介苗接種史⒊有無(wú)急性傳染病史病

史⒈中毒癥狀

有無(wú)長(zhǎng)期低熱、輕咳、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等病史⒉結(jié)核病接觸史

應(yīng)特別注意家庭病史，肯定的開(kāi)放性結(jié)核病接觸史對(duì)診斷有重要意義，年齡越小，意義越大病史3.有無(wú)急性傳染病史如麻疹、百日咳等

⒋卡介苗接種史

接種時(shí)間、次數(shù)及是否成功結(jié)核菌素試驗(yàn)（1）常用的抗原制品：①舊結(jié)核菌素（OT）②結(jié)核菌純蛋白衍化物（PPD）

（2）試驗(yàn)方法：①試劑1：20000.1ml②注射部位左前臂掌側(cè)中、下1/3交界處③注射方法皮內(nèi)注射④觀測(cè)結(jié)果48-72小時(shí)

硬結(jié)橫、縱兩徑的平均值反應(yīng)結(jié)果記錄局部反應(yīng)硬結(jié)直徑陰性-紅暈、硬結(jié)＜5㎜陽(yáng)性（弱）＋紅暈、硬結(jié)5~9㎜陽(yáng)性（中）＋＋紅暈、硬結(jié)10~19㎜陽(yáng)性（強(qiáng)）＋＋＋紅暈、硬結(jié)≥20㎜陽(yáng)性（極強(qiáng)）＋＋＋＋局部除硬結(jié)外，水泡或局部壞死＞20㎜結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)分度表（3）臨床意義

1）.陽(yáng)性反應(yīng)：接種卡介苗后4-8周后，人工免疫所致一般陽(yáng)性無(wú)明顯癥狀者，曾感染過(guò)結(jié)核桿菌3歲以下，尤其1歲以?xún)?nèi)未接種過(guò)卡介苗者陽(yáng)性提示體內(nèi)有新結(jié)核病灶，年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核的可能性越大強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病由陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性者，或反應(yīng)強(qiáng)度增幅>6mm，表示有新近感染2）.陰性反應(yīng)：未感染過(guò)結(jié)核結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染4-8周內(nèi)）假陰性反應(yīng)（重癥結(jié)核病、急性傳染病、體質(zhì)極度衰弱、免疫缺陷病、免疫抑制劑使用期間等）技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效143X線檢查：早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶判斷病灶范圍、部位、性質(zhì)、類(lèi)型、病灶活動(dòng)或進(jìn)展情況、治療效果必要時(shí)可作CT掃描實(shí)驗(yàn)室檢查⒈結(jié)核桿菌檢查痰液、胃液（嬰幼兒可抽取空腹胃液）、腦脊液、漿膜腔液及病變組織中是結(jié)核分枝桿菌確診重要的手段實(shí)驗(yàn)室檢查2.血沉血沉增高3.免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷ELISE、酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)、DNA探針、PCR纖維支氣管鏡檢查：支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核周?chē)馨徒Y(jié)穿刺液涂片檢查判斷兒童結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)PPD試驗(yàn)≥20mm<3歲，尤其<1歲嬰兒未接種卡介苗而PPD試驗(yàn)呈陽(yáng)性者有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀者排出物中找到結(jié)合桿菌判斷兒童結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)胸部X線檢查示活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核改變者血沉加快而無(wú)其他原因解釋者纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管病變者治療一般治療抗結(jié)核治療一般治療⒈注意營(yíng)養(yǎng)，選用富含蛋白質(zhì)和維生素的食物⒉有明顯結(jié)核中毒癥狀及高度衰弱者應(yīng)臥床休息⒊居住環(huán)境應(yīng)陽(yáng)光充足，空氣流通⒋避免傳染麻疹、百日咳等疾病抗結(jié)核藥物治療1.治療目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌防止血行播散防止耐藥菌的產(chǎn)生2.抗結(jié)核藥物的化療原則早期治療適宜劑量聯(lián)合用藥規(guī)律用藥堅(jiān)持全程分段治療3.常用抗結(jié)核藥物全殺菌藥物異煙肼（INH）、利福平（RFP）半殺菌藥物鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）抑菌藥物乙胺丁醇（EMB）、乙硫異煙胺（ETH）新型抗結(jié)核藥利福噴丁、衛(wèi)非特、力排肺疾鏈霉素（SM）副作用：第八對(duì)顱神經(jīng)損害、可逆性腎功能障礙化療方案短程療法0201標(biāo)準(zhǔn)療法03兩階段療法化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法：用于無(wú)明顯自覺(jué)癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核療程：9-12個(gè)月方案：INH，RFP和（或）EMB短程療法直接督導(dǎo)下服藥治療（DOT）作用機(jī)制：快速殺滅機(jī)體內(nèi)不同繁殖速度的細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核菌，使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久陰性療程：6-9個(gè)月2HRZ/4HR2EHRZ/4HR兩階段療法

適應(yīng)癥：活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核急性粟粒型結(jié)核結(jié)核性腦膜炎強(qiáng)化治療階段鞏固治療階段強(qiáng)化治療階段：目的：迅速殺滅敏感菌及生長(zhǎng)繁殖活躍與代謝低下的細(xì)菌常用藥物：

3-4種殺菌藥物（長(zhǎng)程：3-4月；短程：2月）兩階段療法鞏固治療階段：目的：殺滅持續(xù)存在的結(jié)核菌常用藥物：兩種藥物（長(zhǎng)程：12-18月；短程：4月）兩階段療法預(yù)防1.控制傳染源（關(guān)鍵）

早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療結(jié)核桿菌陽(yáng)性的開(kāi)放性肺結(jié)核2.普及卡介苗接種以下情況禁止接種卡介苗：先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者急性傳染病恢復(fù)期注射局部有濕疹或患全身性皮膚病結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性

預(yù)防預(yù)

防3.預(yù)防性化療：密切接觸開(kāi)放性結(jié)核病者

3歲以下未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)者結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性伴結(jié)核中毒癥狀者（結(jié)核感染）結(jié)核性腦膜炎TuberculousMeningitis定義結(jié)核性腦膜炎，簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)腦，為結(jié)核桿菌侵犯腦膜所致。是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類(lèi)型常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以?xún)?nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦多見(jiàn)于3歲以?xún)?nèi)嬰幼兒▲主要是血行播散所致，結(jié)腦為全身性粟粒性結(jié)核病的一部分▲也可由腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶潰破，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中，造成炎癥發(fā)病機(jī)理病理

改

變結(jié)核性滲出病變：腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，以腦底部最明顯，故有腦底腦膜炎之稱(chēng)炎性滲出物及腦水腫包圍擠壓腦神經(jīng)腦血管病變、腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫及室管膜炎、脊髓病變。典型結(jié)腦起病緩慢，但嬰兒可驟然發(fā)病，早期即發(fā)高熱，數(shù)日后出現(xiàn)驚厥，偏癱其病程可分為三期，早期、中期、晚期，各期間無(wú)明顯界限臨床表現(xiàn)

早期（前驅(qū)期）：約1-2周，癥狀可不明顯●性格行為改變：神清淡漠，易怒，睡眠不安，嗜睡●低熱、納差、嘔吐、年長(zhǎng)兒可訴頭痛臨床表現(xiàn)

中期（腦膜刺激期）：約1-2周顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、噴射性嘔吐、出現(xiàn)腦膜刺激征，嬰兒前囟張力增高，顱縫裂開(kāi)可出現(xiàn)驚厥，意識(shí)模糊而進(jìn)入昏睡顱神經(jīng)受損：最常見(jiàn)面癱，其次是動(dòng)眼和外展神經(jīng)癱瘓腦實(shí)質(zhì)受損：肢體癱瘓、不自主運(yùn)動(dòng)

晚期（昏迷期）：約1-3周●頻繁抽搐及嘔吐，不能進(jìn)食●淺昏迷→深昏迷，出現(xiàn)角弓反張及去大腦強(qiáng)直●常出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂●顱內(nèi)壓急劇增高→腦疝病史結(jié)核接觸史、卡介苗接種史、結(jié)核菌素試驗(yàn)、X線檢查和腦脊液檢查診斷

X線檢查：常有肺部原發(fā)結(jié)核病灶，陰性時(shí)也不能否定診斷。

腦CT：可見(jiàn)腦池密度增高，腦室擴(kuò)大，腦實(shí)質(zhì)改變。不作為常規(guī)檢查。腦脊液檢查

壓力增高，外觀無(wú)色透明或呈毛玻璃樣

●細(xì)胞數(shù)100-500×106/L之