護理查房

神經內科：施婷婷

1可編輯ppt摘要病情簡介相關?？浦R護理診斷及措施健康教育2可編輯ppt姓名：陳翠娥性別：女年齡：65歲住院號：15044156入院診斷：腦出血高血壓入院生命體征：T：38.0℃P：65次/分R：20次/分BP：200/110mmHg一、病情簡介－患者介紹3可編輯ppt

患者約于4天前夜間，在無明顯誘因下，突發(fā)頭痛，后出現神志不清，送當地的宜興市人民醫(yī)院住院治療，確診為腦出血，經過治療后，癥狀改善，為了方便照顧患者，今日轉我院，回來途中再次出現頭痛神志不清，復查頭CT:示再出血，急診請腦外科會診，無手術指針，擬“腦出血”收住我科，保守治療。病程中，患者淺昏迷。01二、病情簡介－現病史4可編輯ppt三、病情簡介－病程

2015.12.1615:00我院頭CT：左側基底節(jié)-外囊區(qū)腦出血，出血累及左側丘腦及頂葉深部，出血量約20ML，出血破入左側腦室內，病人淺昏迷

12.16

16:00BP:200/100mmHg，醫(yī)囑予生理鹽水50ml

+烏拉地爾50mg以20ml/h泵入12.1617:16BP:180/90mmHg，醫(yī)囑將烏拉地爾降至10ml/h泵入

12.16

22:00患者體溫38.0℃，給予物理降溫5可編輯ppt12.1622:30患者主訴頭疼，醫(yī)囑予散列

一?？诜?2.1710:00患者體溫38.3℃，物理降溫12.1720:00患者體溫38.7℃

予以來比林肌注st,物理降溫。12.1720:10

血壓180/100,予速尿一支靜推st.12.1813:15

體溫38.5℃

，醫(yī)囑予來比林一支肌注st,物理降溫6可編輯ppt12.1816:00

T38.5℃，予冰袋物理降溫，囑多飲溫開水，加強皮膚護理12.1919:00T39.1℃，

醫(yī)囑予來比林1支/imst！

12.2008:00

尿路感染，膀胱沖洗

12.2208:44

鉀2.81mmol/l,醫(yī)囑予以補鉀

12.2222:00T38.0℃

予物理降溫

7可編輯ppt12.2310:00

留置胃管術，醫(yī)囑給予百普力500毫升+滅菌用水500+氯化鉀20毫升80ml/h鼻飼泵入12.2609:45

D-二聚體14349.0ug/L,低分子肝素抗凝12.3108:00

患者要求出院8可編輯ppt一、腦出血9可編輯ppt專科知識——定義

腦出血（Intracerebralhemorrhage，ICH）

是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血，占急性腦血管病的20%~30%，急性期病死率占30%~40%，大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。10可編輯ppt?？浦R-病因1）高血壓并發(fā)細小動脈硬化：腦出血最常

見原因。2）顱內動脈瘤3）腦動靜脈畸形4）

其他：腦動脈炎、梗死性腦出血、抗凝

或溶栓治療等。11可編輯ppt專科知識-臨床表現1.高血壓性腦出血常好發(fā)50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)2.發(fā)病前常無預感，少數有頭暈、頭痛，肢體麻木和口齒不清等前驅癥狀，多在情緒緊張，興奮、排便、用力時發(fā)病。3.起病突然，血壓明顯升高，出現頭痛，嘔吐、偏癱、失語，意識障礙，大小便失禁等。4.根據出血部位和出血量的不同，如：12可編輯ppt?？浦R-臨床表現

1、基底節(jié)區(qū)（內囊）出血殼核出血量30ml~160ml或丘腦較大量出

血（>40ml）

對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲，稱

“三偏征”雙眼球不能向病灶對側同向凝視嚴重者：失語；高熱、昏迷、瞳孔改變；

嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）13可編輯ppt專科知識-臨床表現

2、丘腦出血丘腦性感覺障礙：對側偏身深淺感覺減退、感覺

過敏或自發(fā)性疼痛丘腦性失語：言語緩慢不清、發(fā)音困難等丘腦性癡呆：記憶力計算力減退、情感障礙等眼球運動障礙：眼球向上注視麻痹等出血侵及內囊可出現對側肢體偏癱，多為下肢重

于上肢14可編輯ppt專科知識-臨床表現

3、腦橋出血

1）腦干出血最常見部位。

2）立即深昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼衰、四肢截癱。

3）多于48h內死亡。15可編輯ppt?？浦R-臨床表現

4、小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平

衡障礙但無肢體癱瘓。重者發(fā)病時或發(fā)病后12—24h內出現ICP迅

速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死

亡（血腫壓迫腦干之故）。16可編輯ppt?？浦R-臨床表現

5、腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識

障礙及局灶癥狀。

重者

立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣

縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四

肢遲緩性癱瘓而迅速死亡。17可編輯ppt?？浦R-輔助檢查頭顱CT或MRI：首選檢查，病后立即出現高

密度影像。DSA：動脈瘤、血管畸形征象。血液檢查：白細胞計數增高；血液尿素氮

和血糖升高。18可編輯ppt?？浦R-治療原則保持安靜，防止繼續(xù)出血。積極防治腦水腫，降低ICP。調控BP，改善血液循環(huán)。加強護理，防止并發(fā)癥。19可編輯ppt?？浦R-護理要點

√

1.

絕對臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內壓，減輕腦水腫

√2.

保持病室安靜，空氣流通√3.

對躁動不安的患者給予約束帶約束，床旁加護床欄，必要時根據醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑

√4.保持床鋪平整、清潔，按時翻身、q2h翻身，預防壓瘡和肺部感染

20可編輯ppt專科知識-護理要點

√

5.保持肢體功能位，盡早對癱瘓肢體給予被動活動

√6.高熱、昏迷和鼻飼患者，做好患者的皮膚護理\心理護理、口腔護理及生活護理，并保持大便通暢，預防并發(fā)癥

√7.體溫過高（＞38.5℃）應給予物理及藥物降溫，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害21可編輯ppt專科知識-腦出血急救保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥。千萬不要急著將病人送往醫(yī)院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側，以防痰液、嘔吐物吸入氣管迅速松解患者衣領和腰帶，保持室內空氣流通，天冷時注意保暖，天熱時注意降溫。3.如果患者昏迷并發(fā)出強烈鼾聲，表示其舌根已經下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。22可編輯ppt專科知識-腦出血急救

4.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時收縮，可減少出血量。5.患者大小便失禁時，應就地處理，不可隨意移動患者身體，以防腦出血加重。6.在患者病情穩(wěn)定送往醫(yī)院途中，車輛應盡量平穩(wěn)行駛，以減少顛簸震動;同時將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時注意病情變化。23可編輯ppt二、高血壓24可編輯ppt高血壓的分級收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）正常血壓<130<85正常高值130～139

85～89輕度（1級）140～15990～99中度（2級）160～179100～109重度（3級）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<9025可編輯ppt三、腦疝腦疝概念：

任何顱內占位病變引起顱內壓增高時，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某一部被擠入顱內生理空間或裂隙，壓迫腦干產生相應的癥狀和體征，稱為腦疝。26可編輯ppt常見的兩種腦疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝原因一側小腦幕上占位，一側壓力增高顱后窩占位病變全面性顱內壓力增高受壓部位大腦腳(間腦)腦干(延髓)癥狀與體征1、進行性意識障礙2、患側瞳孔散大，光反應遲鈍或消失3、對側肢體肌力降低4、Cushing征，雙瞳散大1、呼吸緩慢無力不規(guī)則、呼吸驟停2、雙側瞳孔先縮小，晚期散大，光反應消失。3、意識障礙出現較晚急救措施快速脫水，手術減壓輔助呼吸，腦室穿刺引流27可編輯ppt腦疝急救措施立即脫水治療。留置導尿。保持呼吸道通暢，吸氧。準備氣管插管盤及呼吸機。密切觀察生命體征，意識，瞳孔變化。緊急做好術前特殊檢查及術前準備。

28可編輯ppt

護理診斷

P1.排尿方式改變：與保留導尿有關P2.急性意識障礙：與腦出血、顱內壓增高有關P3.特殊藥物的使用：烏拉地爾P4.體溫過高：T39.1℃與吸收熱、導尿管等感染有關P5:

頭痛：與血液刺激或顱內壓增高有關

29可編輯pptP6.清理呼吸道低效：與腦損傷后意識障礙有關P7.感染：（T39.1℃）

與各種引流管有關，P8.電解質紊亂：血鉀2.81mmol/LP9.營養(yǎng)失調：與低于機體需要量與腦損傷后高代謝、、高熱等有關P10.進食模式的改變：留置胃管護理診斷30可編輯pptP11.潛在并發(fā)癥：顱內再出血P12.潛在并發(fā)癥：腦疝P13.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關P14.自理能力缺陷——與腦出血致共濟失調、絕對臥床休息有關P15.有應激性潰瘍的可能:與損傷、用藥應激有關P16.特定知識缺乏：缺乏疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后等相關知識護理診斷31可編輯pptP1：排尿方式的改變：與留置導尿有關

I1:妥善固定導尿管，保證有效引流。

I2:在無菌操作下更換引流袋。

I3:會陰護理每天兩次。

I4:注意觀察小便的性質、顏色、量的變化。

O：尿管在位暢護理措施32可編輯pptP2：急性意識障礙：與腦出血、顱內壓增高有關

I1：遵醫(yī)囑用藥,降顱內壓。I2:

遵醫(yī)囑床邊心電監(jiān)護，給予吸氧等措施。I3：每q1h觀察患者生命體征變化O:患者由淺昏迷轉為嗜睡狀態(tài)護理措施33可編輯pptP3:特殊藥物的應用:烏拉地爾

I1.遵醫(yī)囑調節(jié)烏拉地爾的泵入速度I2.密切觀察患者的血壓,防止出現低血壓

I3.注意患者有無出現惡心,嘔吐,面色潮紅等不良反應并及時通知醫(yī)生O:BP收縮壓維持在150-180mmHg之間護理措施34可編輯pptP4：體溫過高（T39.1℃）與吸收熱、導尿管等感染有關I1：減少蓋被,打開空調。

I2：監(jiān)測生命體征，q4h測體溫I3：物理降溫冰袋，溫水擦浴半小時后復測體溫并記錄，I4：做好基礎護理，并及時擦干汗液以防受涼保持床單位清潔、干燥

I5：口腔護理Bid，口唇干燥時可用護唇膏I6：經靜脈補充能量.

O:12.228:00體溫波動在36.4-37.6℃之間護理措施35可編輯pptP5:

頭痛：與血液刺激或顱內壓增高有關

I1:遵醫(yī)囑使用甘露醇，速尿降顱壓I2：減少不必要的刺激和操作，創(chuàng)造安靜的環(huán)境I3：遵醫(yī)囑口服散列通一粒stI4:密切觀察病情，O:患者頭痛較前有所好轉

護理措施36可編輯pptP6.清理呼吸道低效：與腦損傷后意識障礙有關

I1:保持室內適宜的溫度和濕度I2：翻身拍背，霧化吸入I3：及時吸痰，觀察血氧飽和度I4：持續(xù)吸氧

O:護理措施37可編輯ppt

P7感染

:（T39.1℃）

與各種引流管有關

I1:

遵醫(yī)囑予以頭孢他啶等抗生素ivgtt，高

熱予以物理及藥物降溫。

I2:

嚴格遵守無菌操作原則進行操作。

I3:遵醫(yī)囑予以咽拭子標本采集培養(yǎng)。

I4:定期監(jiān)測血常規(guī)變化。O：體溫恢復正常

護理措施38可編輯pptP8:水、電解質紊亂血鉀2.81mmol/L

I1：嚴密監(jiān)測血鉀變化，動態(tài)監(jiān)測生化指標

I2：靜脈補充相應的電解質，記錄24h出入量

I3：腸內營養(yǎng)，補充鈉、鉀等電解質

O:

12.269:45

血鉀4.83mmol/L護理措施39可編輯pptP9:營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腦損傷后高代謝有關。I1：腸內營養(yǎng)，能全力2瓶/日，做好鼻飼管護理I2：密切觀察，防止營養(yǎng)液反流所致嘔吐、誤吸

I3：定期評估病人營養(yǎng)狀況，如體重，氮平衡，血漿蛋白，血糖，血電解質等

I4：靜脈補充液體，維持水、電解質平衡O:12.318:00患者出院護理措施40可編輯pptP10:進食模式的改變：留置胃管I1：妥善固定鼻胃管,明確標識。

I2:輸注前，確定管道在胃內；輸注前后及連續(xù)鼻飼過程中每隔4h溫開水沖管I3:鼻飼量不得超過200ml/次，間隔大于2h，定期抽胃潴留量I4:若病人出現嗆咳、呼吸急促等，應懷疑胃管移位及時拔除O:胃管在位暢護理措施41可編輯pptP11潛在并發(fā)癥：腦疝

I1:絕對臥床休息，避免不必要搬動。抬高床頭

15～30°，促進腦部血液回流，減輕腦水腫

I2:

遵醫(yī)囑及時應用20%甘露醇等降顱壓藥物I3:

嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征等病情變化

I4:

避免用力大便，必要時可用緩瀉劑。O：12.318:00患者出院，未發(fā)生腦疝護理措施42可編輯pptP12:潛在并發(fā)癥：有顱內再出血的可能I1：密切觀察患者的意識

I2：遵醫(yī)囑使用止血藥物

I3：防止患者躁動,必要時予適當約束I4：遵醫(yī)囑脫水降顱內壓使用甘露醇I5：密切監(jiān)測血壓的變化

O:12.318:00患者出院，未發(fā)生再出血護理措施43可編輯pptP13：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，營養(yǎng)不良有關I1：翻身、拍背Q2h，注意按摩骨隆突處，翻身時應輕穩(wěn)，切忌拖、拉、拽等動作.I2:

溫水擦浴Bid，促進局部血液循環(huán)。觀察局部皮膚情況，保持皮膚，床單位清潔干燥，避免刺激.

I3:

勤剪指、趾甲，防止病人自傷及傷及他人

I4:

加強營養(yǎng)供給，增強皮膚抵抗力

I5:

加強床邊看護，躁動時應用床檔、約束帶，必要時應用藥物.嚴格執(zhí)行床邊交接班。O:

護理措施44可編輯pptP14

自理能力缺陷——與腦出血致共濟