分享一氣管切開(kāi)術(shù)后出血的護(hù)理仙桃市第一人民醫(yī)院氣道管理護(hù)理小組氣管切開(kāi)術(shù)作為外科常用的急救技術(shù)，在神經(jīng)外科重癥病房被廣泛應(yīng)用于臨床，出血是氣管切

開(kāi)術(shù)后發(fā)生率及病死率最高的并發(fā)癥之一，在臨

床上要引起足夠的重視，我們?cè)谧o(hù)理氣切患者時(shí)，

要有高度的責(zé)任心和防范管理意識(shí)，減少其發(fā)生。

我們就神經(jīng)外科二例氣管切開(kāi)術(shù)后出血案例談?wù)?/p>

護(hù)理體會(huì)。01介紹患者，男，56歲，頭部外傷，2021年6月20-21日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行開(kāi)顱+去骨瓣減壓術(shù)，因患者逐漸昏迷，為求進(jìn)一步治療以“腦出血”收入同

濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，既往無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病及其他內(nèi)科疾病史。入院時(shí)查體：T:36.3℃,P:64bpm,R:20次/分，BP135/72mmHg,意識(shí)昏迷，左側(cè)瞳孔d=4mm,光反射消失，右側(cè)瞳孔d=2.5mm,光反射減

弱，心、肺、腹體檢無(wú)異常，四肢查體不配合，肌張力正常，生理反射存在。6月24日，全麻下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后帶氣管插管，予呼吸機(jī)輔助呼吸，患

者痰多且黏稠，不易吸出，于6月26日全麻下行氣管切開(kāi)術(shù)。6月27日，再次評(píng)

估后撤機(jī)，給予氧氣吸入，血氧飽和度維持正常水平，生命體征平穩(wěn)。案例介紹患者，男，56歲，頭部外傷，2021年6月20-21日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行開(kāi)顱+去骨瓣減壓術(shù)，因患者逐漸昏迷，為求進(jìn)一步治療以“腦出血”

收入我科，既往無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病及其他內(nèi)科疾病史。6月30日，護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度低，雙側(cè)頸部腫大，氣切處大量血液持續(xù)

滲出，出血量約200mL,

予吸痰護(hù)理，痰液中混合大量血液，通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生床

邊行氣切處凡士林紗布填塞壓迫止血后，情況未見(jiàn)明顯改善，立即送入手術(shù)室，全麻

下行皮膚及皮下組織清創(chuàng)縫合術(shù)(氣管切開(kāi)處),術(shù)中見(jiàn)甲狀腺峽部彌漫滲血，電凝

出血點(diǎn)，徹底止血后置入新的氣切套管，術(shù)后返回NICU,予氧氣吸入，血氧飽和度

維持正常水平，生命體征平穩(wěn)，氣切處滲血明顯好轉(zhuǎn)，頸部腫脹情況較前改善，繼續(xù)

予止血、輸血、抗感染等對(duì)癥支持治療。患者于7月6日出院轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療。案例介紹4.如何預(yù)防該并發(fā)癥發(fā)生?3.如何早期識(shí)別?2.該并發(fā)癥發(fā)生的原因?1.患者發(fā)生了何種并發(fā)癥?

案例思考案例

分析

案例分析01發(fā)生氣管切開(kāi)處皮下出血患者氣切處持續(xù)滲血、痰液中大量血液、術(shù)中見(jiàn)甲狀腺峽部彌漫滲血，

可知患者出現(xiàn)了氣管切開(kāi)處皮下出血。

案例分析02出血原因有以下幾點(diǎn)①患者自身原因，煩躁、不耐受氣切套管、劇烈咳嗽引起氣管支氣管毛

細(xì)血管破裂而出血。②導(dǎo)管固定不當(dāng)。③吸痰操作不規(guī)范。④肺部感染致痰液增加，反復(fù)吸痰刺激，造成出血。⑤氣囊使用不當(dāng)。⑥

術(shù)后體位不當(dāng)。03“四觀察法”幫助早期識(shí)別氣管切開(kāi)后出血①觀察生命體征及痰液。②觀察氣管切開(kāi)處傷口情況。③觀察血紅蛋白值。④觀察頸部情況。

案例分析密切觀察術(shù)后生命體征，尤其是呼吸和血氧飽和度，患

者呼吸頻率明顯加快甚至呼吸困難，血氧飽和度降低，

痰液中突然出現(xiàn)大量血液提示出現(xiàn)氣管切開(kāi)術(shù)后出血。隨時(shí)留意傷口滲血情況，若出現(xiàn)持續(xù)性創(chuàng)面出血，提示

傷口處出現(xiàn)了活動(dòng)性出血點(diǎn)，立即通知醫(yī)生及時(shí)縫合或

結(jié)扎止血點(diǎn)。仔細(xì)查看每日血液分析結(jié)果中血紅蛋白值的變化，發(fā)現(xiàn)

明顯降低，建議醫(yī)生復(fù)查靜脈血，若血紅蛋白結(jié)果明顯

低于正常值，協(xié)助醫(yī)生排查氣切處是否存在隱形出血點(diǎn)。注意比較患者頸部情況，正常體位時(shí)，若出現(xiàn)明顯皮下

出血點(diǎn)或頸部較前明顯變粗，警惕皮下氣腫及出血發(fā)生

應(yīng)通知醫(yī)生完善相關(guān)檢查以確診或排除。觀察生命體征及痰液觀察氣切傷口：觀察血紅蛋白值：觀察頸部情況：

案例分析

案例分析04預(yù)防出血的護(hù)理措施①密切觀察術(shù)后情況。②妥善固定套管。③規(guī)范化吸痰。④合理使用氣囊。⑤持續(xù)氣道濕化。⑥聲門下吸引。⑦體位管理。案例分析密切觀察術(shù)后情況如有異常，早發(fā)現(xiàn)早識(shí)別早處理。案例分析2

妥善固定套管松緊適宜，系帶與皮膚間隙以能容納一指為宜。注意巡視調(diào)整松緊，發(fā)現(xiàn)污染及時(shí)更換。案例分析3

規(guī)范化吸痰嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)更換吸痰管，嚴(yán)禁一根吸痰管吸引不同

部位痰液?；颊呖人浴㈩l繁嗆咳或床旁聽(tīng)到痰鳴音，出現(xiàn)面

色發(fā)紺，呼吸困難，心電監(jiān)護(hù)儀上血氧飽和度下降2%～3%時(shí)[2],按需吸痰?？刂莆?fù)壓300～400mmHg(40.0~53.3kPa)[3]

。

首選密閉式吸痰，其次開(kāi)放式吸痰，前兩者效果不好或無(wú)效時(shí)行纖支鏡吸痰。為避免給患者帶來(lái)的不良

反應(yīng)[4],提倡淺部吸痰。每次吸痰<15s,一次未吸盡，隔3~5min再吸。可抬高床頭15~30°,使頭部稍后仰。動(dòng)作

輕柔，快速吸引，邊上提邊旋轉(zhuǎn)退出人工氣道，禁止反復(fù)暴力吸痰。案例分析4

合理使用氣囊氣囊壓力維持25~30cmH2O,

每日3次監(jiān)測(cè)并調(diào)整氣囊

壓力[5]。充氣時(shí)壓力宜高于理想值2cmH2O,體位改變

后，重新測(cè)量。案例分析5

持續(xù)氣道濕化常規(guī)藥物霧化的基礎(chǔ)上推薦使用文丘里加熱濕化器進(jìn)行氣道濕化。有創(chuàng)模式37°·+3°40°C,44mg/L37°44mgFisher&Paykel·案例分析聲門下吸引根據(jù)痰液情況選擇持續(xù)或間斷聲門下吸引，術(shù)后早期推薦持續(xù)聲門下吸引(負(fù)壓<20mmHg),隨著痰液減少，采用間斷聲門下吸引(負(fù)壓100~150mmHg,

每2小時(shí)10mL

注射器手動(dòng)抽吸)。案例分析體位管理體位改變時(shí)注意保護(hù)氣切處，避免頸部過(guò)伸，扭曲，側(cè)彎等引起套管對(duì)氣道壁摩擦，造成出血。E011例氣管切開(kāi)后繼發(fā)無(wú)

名動(dòng)脈出血的搶救護(hù)理國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道氣管切開(kāi)術(shù)術(shù)中大出血發(fā)生率為2.51%,術(shù)后出血發(fā)生率為5.94%。國(guó)外文獻(xiàn)指出，氣管切開(kāi)術(shù)后

惡性大出血死亡率高，特別是無(wú)名動(dòng)脈

出血，死亡率高達(dá)90%。0

的

案例介紹2.51%5.94%90%南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)外科于2013年12月成功救治1例顱腦損傷氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)無(wú)名動(dòng)脈出血的患者，經(jīng)過(guò)積極救治及采取科學(xué)有效的護(hù)理方法，住院141d

后患者病情好轉(zhuǎn)出院。入院第14天晚間該躁動(dòng)患者突發(fā)氣管切開(kāi)處皮下呈噴射狀出血，總出

血量約400ml,

請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生急

會(huì)診發(fā)現(xiàn)該患者氣管套管偏斜、大

部分脫出，考慮為氣道內(nèi)無(wú)名動(dòng)脈

體表分支破裂出血，立即給予一系

列相應(yīng)措施。住院141d

后患者病

情好轉(zhuǎn)出院?；颊呷朐旱?天因突發(fā)腦疝

在

全

麻

下

行

血

腫

澄除

術(shù)入院第8天因患者術(shù)后仍意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、痰

液多且黏稠，不易吸出，術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后予以

氣管切開(kāi)術(shù)后常規(guī)護(hù)理。十患者男，57歲，于

2013年12月10日

因“頭部外傷后6

h、

神志不清3h”

急診收住神經(jīng)外科

重癥監(jiān)護(hù)室。

案例介紹1案例

分析

案例分析一旦出現(xiàn)氣管切開(kāi)術(shù)中或術(shù)后大出血時(shí)，需緊急抽吸流入氣道

內(nèi)的血液，確保呼吸道暢通，避免窒息，并迅速新建暢通的人

工呼吸道。本例患者在入院第14天晚間該躁動(dòng)患者突發(fā)氣管切開(kāi)處皮下呈

噴射狀出血，總出血量約400ml,

經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)生急會(huì)診處理

后患者出血停止、生命體征平穩(wěn)，遵其醫(yī)囑給予協(xié)助患者更換氣管套管、氣囊充氣及油紗條填塞進(jìn)行加壓止血，同時(shí)保持呼

吸道通暢，并給予持續(xù)吸氧2～3L/min,

經(jīng)輸血、鎮(zhèn)靜及補(bǔ)液

等治療后患者出血緩解。

案例分析氣管切開(kāi)后的護(hù)理主要包括氣管套管的護(hù)理和安全護(hù)理及相應(yīng)

的健康教育。本例患者留置氣管套管共計(jì)72d,在此留置套管期間，責(zé)任護(hù)

士妥善固定氣管套管，以可塞一橫指為宜，并觀察固定系帶周

圍皮膚情況；每4小時(shí)測(cè)量氣囊壓力，維持氣囊壓力25～30cm

H20;每日為患者間斷霧化吸入1次/4h

進(jìn)行濕化氣道，保持呼吸道通暢、濕潤(rùn)；每日為患者進(jìn)行氣管切開(kāi)換藥2次，保持敷

料干燥整齊；嚴(yán)格無(wú)菌操作，并注意觀察藥效及不良反應(yīng)，防止感染。本例患者出血急救后，我科要求每班責(zé)任護(hù)士密切觀察該患者氣管切開(kāi)后的體位，在更換氣管套管2周內(nèi)，協(xié)助患者更換臥

位時(shí)，時(shí)刻保持患者頭部處于前傾頸部15°的位置，以減輕切開(kāi)

的張力，2周后取頭與軀干平行的臥位，避免頭過(guò)度后仰，保

持氣管套管口距離胸骨柄有1～2cm為安全距離。氣管切開(kāi)手術(shù)中常規(guī)選擇第3～5氣管軟骨環(huán)作為氣切口。本例患者由于氣管切口位置較低，患者使用密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰，

因吸痰管本身的重力作用，加之該患者又躁動(dòng)不安，頭部搖晃

時(shí)導(dǎo)致套管下端不斷摩擦、損傷到無(wú)名動(dòng)脈而導(dǎo)致大出血。

案例分析密切觀察氣管套管有無(wú)波動(dòng)，如氣管切開(kāi)后套管隨著呼吸而上下移動(dòng)，或出現(xiàn)套管與動(dòng)脈搏動(dòng)一致的跳動(dòng)則為危險(xiǎn)信號(hào)，表

示氣管套管不合適或氣切位置過(guò)低，以致觸靠在大動(dòng)脈上，應(yīng)

立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整或更換套管，并根據(jù)患者的具體情況調(diào)

整氣管口的紗布?jí)|，以避開(kāi)氣管套管下端對(duì)大血管的壓迫而導(dǎo)

致大出血。

案例分析針對(duì)本例患者，責(zé)任護(hù)士每次吸痰后，密切觀察氣道分泌物的性質(zhì)，根據(jù)氣道分泌物的分級(jí)來(lái)為患者選擇合適的濕化方式，保持

患者呼吸道濕潤(rùn)、通暢，并將吸痰時(shí)間及分泌物的性質(zhì)記錄在該

患者的護(hù)理記錄單中；每日給患者進(jìn)行氣管切開(kāi)換藥時(shí)，密切觀

察更換下來(lái)的傷口敷料及加壓填塞油紗條的顏色、氣味等。在臨床護(hù)理中，氣管切開(kāi)術(shù)后患者行吸痰時(shí)，發(fā)現(xiàn)氣道分泌物中常常會(huì)混有少量血液，可能為氣管刺

激黏膜所致，如發(fā)現(xiàn)有間斷新鮮血液或出血量逐漸

增多時(shí)，應(yīng)高度警惕動(dòng)脈破裂的可能。

案例分析案例分析常規(guī)為患者提供雙側(cè)床欄保護(hù)，每班對(duì)患者躁動(dòng)程度及約束效果進(jìn)

行交接，如果有疑問(wèn)可隨時(shí)向責(zé)任護(hù)士詢問(wèn)，當(dāng)患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安