妊娠高血壓疾病該組疾病嚴(yán)重影響母嬰健康,就是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率升高得主要原因,包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇,以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠。75%為初產(chǎn)婦且受年齡影響多胎、葡萄胎、羊水過多中發(fā)病率增加至少一倍妊娠高血壓病史及家族史慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史抗磷脂抗體綜合征營養(yǎng)不良、肥胖低社會經(jīng)濟狀況高危因素123411病因?qū)W說

子宮螺旋小動脈重鑄不足炎癥免疫過度激活血管內(nèi)皮細胞受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏

胰島素抵抗561、子宮螺旋小動脈重鑄不足滋養(yǎng)細胞對子宮螺旋小動脈重塑過程:過程正?！阍氯焉镞^程異常——孕早期,流產(chǎn)易發(fā)生;妊娠晚期,妊娠高血壓疾病、胎兒生長受限2、炎癥免疫過度激活妊娠就是一種同種異體移植,不發(fā)生排斥反應(yīng)同種異體抗原增加母胎免疫失衡,封閉抗體減少蛻膜細胞對NK細胞得抑制作用下降夫妻、母胎間組織相容性抗原HLA-DR4出現(xiàn)頻率增高3、血管內(nèi)皮細胞受損4、遺傳因素血管緊張素原基因變異純合子基因突變有異常滋養(yǎng)細胞浸潤遺傳性血栓形成多基因遺傳/單基因遺傳？低清蛋白血癥鈣、硒、鋅、鎂等微量元素缺乏維生素E和C缺乏5、營養(yǎng)缺乏6、胰島素抵抗胰島素抵抗致高胰島素血癥NO合成下降,脂質(zhì)代謝紊亂影響前列腺素E2得合成增加外周血管阻力,血壓升高11大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流病理生理變化及對母兒得影響全身小動脈痙攣外周循環(huán)阻力增高管壁損傷高血壓蛋白尿水腫臟器缺血腦梗死腦溢血腦疝頭痛頭昏惡心嘔吐眼花…缺血缺氧水腫血栓出血腦血管痙攣、通透性增加1、腦轉(zhuǎn)氨酶升高堿性磷酸酶升高門靜脈周圍出血血管痙攣血壓升高低排高阻肺水腫心力衰竭腎臟肝臟心血管胎盤2、腎、肝、心血管、胎盤腎小球擴張內(nèi)皮細胞腫脹血漿蛋白漏出血流量下降濾過率降低血管痙攣灌注不良胎盤功能下降胎兒生長受限血管破裂顯性出血隱性出血混合性出血胎盤早剝3、血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)全身血管痙攣血管通透性增加血液濃縮紅細胞比容上升凝血因子缺乏血小板減少甚至溶血4、內(nèi)分泌及代謝水鈉潴留酸中毒妊娠期高血壓(gestationalhypertension) 血壓≥140/90mmHg妊娠期首次出現(xiàn);無蛋白尿;血壓于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常 產(chǎn)后方能最后確診;可有其她妊高病表現(xiàn),如上腹不適或血小板減少癥子癇前期(pre-eclampsia)(輕度) 基本標(biāo)準(zhǔn):血壓≥140/90mmHg,妊娠20周以后出現(xiàn);尿蛋白≥300mg/24hr或+;可伴有上腹不適,頭痛等癥狀(重度) 進一步確定:血壓≥160/110mmHg;尿蛋白5、0g/24hr或+++;血肌酐＞106umol/L

;血小板＜100*109/L;LDH(乳酸脫氫酶)升高;ALT(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)或AST(天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)升高;持續(xù)頭痛或其她腦或視覺障礙;持續(xù)性上腹不適子癇(eclampsia) 在子癇前期孕婦抽搐而不能用其她原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期(pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension) 高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿,而出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24hr;高血壓孕婦妊娠20周以前尿蛋白突然增加或血壓增高或血小板＜100*109/L妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20W前舒張壓≥90mmHg(除外滋養(yǎng)細胞疾病),妊娠期無明顯加重;或孕20周以后首次診斷并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)子癇產(chǎn)前子癇產(chǎn)后子癇產(chǎn)時子癇子癇得臨床表現(xiàn)子癇子癇得臨床表現(xiàn)前驅(qū)期強直性痙攣期陣發(fā)性痙攣期恢復(fù)期前額脹痛頭痛藥無效惡心嘔吐胸悶、眼部癥狀眼頭牙口面全身子癇得臨床表現(xiàn)瞳孔散大呼吸暫停根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及鋪助檢查即可做出診斷,應(yīng)注意有無并發(fā)癥及凝血機制障礙。1、病史:有本病高危因素及上述臨床表現(xiàn),特別注意有無頭痛、視力改變、上腹不適等。2、高血壓:同一手臂至少2次測量,收縮壓≥140/90mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg定義為高血壓。診斷

若血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg時,不作為診斷依據(jù),但須嚴(yán)密觀察。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者,應(yīng)間隔4小時或以上復(fù)測血壓。對嚴(yán)重高血壓患者(收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg),為觀察病情指導(dǎo)治療,應(yīng)密切觀察血壓。診斷診斷3、尿蛋白:高危孕婦每次產(chǎn)檢均應(yīng)檢測尿蛋白。尿蛋白檢查應(yīng)選中段尿。對可疑子癇前期孕婦應(yīng)測24小時尿蛋白定量。尿蛋白≥0、3g/24h或隨機尿蛋白≥3、0g/L或尿蛋白定性≥(+)定義為蛋白尿。避免陰道分泌物或羊水污染尿液。

診斷4、輔助檢查:(1)妊娠期高血壓應(yīng)進行以下常規(guī)檢查:①血常規(guī);②尿常規(guī);③肝功能、血脂;④腎功能、尿酸;⑤凝血功能;⑥心電圖;⑦胎心監(jiān)測;⑧B型超聲檢查胎兒、胎盤、羊水。(2)子癇前期、子癇視病情發(fā)展、診治需要應(yīng)酌情增加以下有關(guān)檢查項目:①眼底檢查;②凝血功能系列;③B型超聲等影像學(xué)檢查肝、膽、脾、胰、腎等臟器;④電解質(zhì);⑤動脈血氣分析;⑥心臟彩超及心功能測定;⑦臍動脈血流指數(shù)、子宮動脈等血流變化、頭顱CT或MRI檢查。

子癇前期應(yīng)與慢性腎炎合并妊娠相鑒別,子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷相鑒別。鑒別診斷預(yù)測

妊娠期高血壓疾病得預(yù)測對早防早治,降低母嬰死亡率有重要意義,但目前尚無有效、可靠和經(jīng)濟得預(yù)測方法。首次產(chǎn)前檢查應(yīng)進行風(fēng)險評估,主張聯(lián)合多項指標(biāo)綜合評估預(yù)測。1、高危因素:妊娠期高血壓疾病發(fā)病得高危因素均為該病較強得預(yù)測指標(biāo)。2、生化指標(biāo):①可溶性酪氨酸激酶1②胎盤生長因子③胎盤蛋白13④可溶性內(nèi)皮因子。3、物理指標(biāo):子宮動脈血流波動指數(shù)得預(yù)測價值較肯定。4、聯(lián)合預(yù)測:①分子標(biāo)志物間聯(lián)合②分子標(biāo)志物聯(lián)合子宮動脈多普勒。對低危人群目前無有效預(yù)防方法。對高危人群可能有效得預(yù)防措施:(1)適度鍛煉:妊娠期應(yīng)適度鍛煉合理安排休息,以保持妊娠期身體健康。(2)合理飲食:妊娠期不推薦嚴(yán)格限制鹽得攝入,也不推薦肥胖孕婦限制熱量攝入。(3)補鈣:低鈣飲食(攝入<600mg/d)得孕婦建議補鈣?？诜辽?g/d。(4)阿司匹林抗凝治療:高凝傾向得孕婦孕前或孕后每日睡前口服低劑量阿司匹林(25~75mg/d)直至分娩。預(yù)防治療妊娠期高血壓疾病治療得目得就是控制病情、延長孕周、確保母兒安全。治療基本原則就是休息、鎮(zhèn)靜、解痙,有指征地降壓、利尿,密切監(jiān)測母胎情況,適時終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類,進行個體化治療。妊娠期高血壓應(yīng)休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況,酌情降壓治療;子癇前期應(yīng)鎮(zhèn)靜、解痙,有指征地降壓、利尿,密切監(jiān)測母胎情況,適時終止妊娠;子癇應(yīng)控制抽搐,病情穩(wěn)定后終止妊娠。一般治療休息左側(cè)臥位,充足睡眠。密切監(jiān)護母兒狀況間斷吸氧飲食保證充足得蛋白質(zhì)和熱量。降壓治療降壓治療得目得:預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早搏等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg得高血壓孕婦必須降壓治療,收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg得高血壓孕婦可以使用降壓治療;妊娠前已用降壓藥治療得孕婦應(yīng)繼續(xù)降壓治療。目標(biāo)血壓:孕婦無并發(fā)臟器功能損傷,收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg,舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg;孕婦并發(fā)臟器功能損傷,則收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg,舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn),不可波動過大。為保證子宮胎盤血流灌注,血壓不可低于130/80mmHg。常用得口服降壓藥物有:拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片、肼屈嗪。如口服藥物血壓控制不理想,可使用靜脈用藥:拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪。為防止血壓濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向,妊娠期一般不使用利尿劑降壓。不推薦使用阿替洛爾和派唑嗪。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑。硫酸鎂防治子癇硫酸鎂注意事項機制用藥方法毒性反應(yīng)作用機制1234抑制乙酰膽堿釋放促進血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素阻斷谷氨酸通道組織鈣離子內(nèi)流

預(yù)防和控制子癇發(fā)作提高孕婦及胎兒血紅蛋白得親和力1控制子癇抽搐及防止再抽搐2預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇3

子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐用藥指征用藥方案用藥方案:靜脈給藥結(jié)合肌肉注射。

1、靜脈給藥:首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖注射液20ml中。緩慢靜脈注入,5~10分鐘推完;繼之25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注,滴速為1~2g/h。

2、根據(jù)血壓情況,決定就是否加用肌肉,用法為25%硫酸鎂20nl加2%利多卡因2ml,臀肌深部注射,每日1~2次,每日總量為25~30g,用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度。

2、3、5注意事項:呼吸≥16/min尿量≥25ml/h膝反射10%葡萄糖酸鈣10mliv解毒鈣與鎂競爭神經(jīng)細胞同一受體鎮(zhèn)靜藥物得應(yīng)用

鎮(zhèn)靜藥物可緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀,改善睡眠,當(dāng)應(yīng)用硫酸鎂無效或有禁忌時可用于預(yù)防并控制子癇。

鎮(zhèn)靜地西泮(安定)鎮(zhèn)靜催眠肌松抗驚厥用法2、5-5mgtidpo10mgim或10mgiv(＞2分鐘)

鎮(zhèn)靜冬眠Ⅰ號鎮(zhèn)靜解痙可能血壓驟降

用法:①哌替啶100mg

氯丙嗪50mg5%GS250ml

異丙嗪50mgivdrip②1/3量或1/2量im鎮(zhèn)靜藥物得應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物得應(yīng)用鎮(zhèn)靜苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜、抗驚厥、控制抽出

用法0、1gim(子癇發(fā)作時)30mgtidpo(預(yù)防)有指征者利尿治療指征全身水腫肺水腫腦水腫急性心力衰竭腎功能不全

有指征者利尿治療速尿酌情使用甘露醇心衰或潛在心衰時禁用甘油果糖適用于腎功能有損傷Ps:嚴(yán)重低蛋白血癥有腹腔積液者應(yīng)補充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。促胎肺成熟孕周＜34周得子癇前期患者,預(yù)計1周內(nèi)可能分娩者均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。分娩時機和方式終止妊娠指征子癇前期1、治療24-48h無好轉(zhuǎn)2、孕齡>34w3、孕齡<34w胎盤功能減退,胎兒已成熟4、孕齡<34w胎盤功能減退,胎兒未成熟,可用地塞米松促肺成熟后終止妊娠

子癇控制2h后終止妊娠得方式引產(chǎn)適用于病情控制后,宮頸條件成熟者。終止妊娠得方式必要時陰道助產(chǎn)

剖宮產(chǎn)

產(chǎn)科指征宮頸條件不成熟者引產(chǎn)失敗病情重平均動脈壓≥140mmHg胎盤功能明顯減退,有胎兒宮內(nèi)窘迫

終止妊娠得方式注意事項產(chǎn)/術(shù)前凝血功能手術(shù)15o左側(cè)臥位硬膜外麻鎮(zhèn)痛泵陰道分娩縮短產(chǎn)程產(chǎn)/術(shù)后24~72h預(yù)防產(chǎn)后子癇分娩期間注意事項早發(fā)型重度子癇前期期待治療延長孕周指征孕齡<32w經(jīng)治療好轉(zhuǎn),無器官功能障礙,或胎兒情況惡化者孕齡32-34w1、24h尿蛋白<5g;2、輕度胎兒生長受限、NST良好、彩超顯示舒張期臍動脈無返流;3、重度子癇前期經(jīng)治療血壓下降;4、無癥狀,僅有實驗室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者。

糾正缺氧糾正酸中毒終止妊娠

控制抽搐降壓子癇子癇得處理安定硫酸鎂甘露醇面罩給氧4%碳酸氫鈉抽搐控制后2h一般急診處理HELLP綜合征HELLP綜合癥以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點,常危及母兒生命。[病因與發(fā)病機制]本病得主要病理改變與妊娠期高血壓病癥相同,如血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集與消耗、纖維蛋白沉積和終末器官缺血等,但發(fā)展為HELLP綜合癥得啟動機制尚不清楚。HELLP綜合征得發(fā)生可能與自身免疫機制有關(guān),研究表明該病患者者血中補體被激活。過敏毒素、C3a、C5a及終末C5b－9補體復(fù)合物水平升高,可刺激巨噬細胞、白細胞及血小板合成血管活性物質(zhì),使血管痙攣性收縮,內(nèi)皮細胞損傷引起血小板聚集、消耗,導(dǎo)致血小板減少、溶血及肝酶升高。HELLP綜合征[對母兒得影響]1、對孕產(chǎn)婦得影響HELLP綜合征孕婦可并發(fā)肺水腫、胎盤早剝、體腔積液、產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎衰竭、肝破裂、剖宮產(chǎn)率高,死亡率明顯增高。有資料表明,多器官功能衰竭(MODS)及DIC就是HELLP綜合征最主要得死亡原因。2、對胎兒得影響因胎盤供血、供氧不足,胎盤功能減退,導(dǎo)致胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)。HELLP綜合征[臨床表現(xiàn)]常見主訴為右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、全身不適等非特異性癥狀,少數(shù)可有輕度黃疸,查體可發(fā)現(xiàn)右上腹或上腹腹肌緊張,體重驟增、水腫。如凝血功能障礙嚴(yán)重可出現(xiàn)血尿、消化道出血,多數(shù)患者有重度子癇前期得基本特征,約20%患者血壓正?；蜉p度升高,15%孕婦可既無高血壓也無明顯得蛋白尿。本病可發(fā)生于妊娠中期至產(chǎn)后數(shù)日得任何時間,70%以上發(fā)生于產(chǎn),產(chǎn)后發(fā)生HELLP綜合征伴腎衰竭和肺水腫者,危險性更大。HELLP綜合征[診斷]本病表現(xiàn)多為非特異性癥狀,確診主要依靠實驗室檢查。1、血管內(nèi)溶血外周血涂片見破碎紅細胞、球形紅細胞,血清總膽紅素≥20、5μmol/L,血清結(jié)合珠蛋白<250mg/L。2、肝酶升高ALT≥40u/L或AST≥70U/L,LDH水平升高3、血小板減少血小板計數(shù)<100×109/L。根據(jù)血小板減少程度,將HELLP綜合征分為3級:Ⅰ級:血小板≤50×109/L;Ⅱ級:血小板在(50-100)×109/L之間;Ⅲ級:血小板在(100-150)×109/L之間。LDH升高和血清結(jié)合珠蛋白降低就是診斷HELLP綜合征得敏感指標(biāo),常在血清末結(jié)合膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)。HELLP綜合征[鑒別診斷]HELLP綜合征應(yīng)與血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、妊娠期急性脂肪肝等鑒別HELLP綜合征HELLP綜合征[治療]HELLP綜合通風(fēng)管應(yīng)住院治療,按重度子癇前期治療,在此基礎(chǔ)上得其她治療包括:1、腎上腺皮質(zhì)激素血小板<50×109/L考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療,可使血小板計數(shù)、乳酸脫氧酶、肝功能等各項參數(shù)改善,尿量增加,平均動脈壓下降,并可促使胎兒成熟。妊娠期12小時靜脈滴注地塞米松10mg,產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用3次,以免出現(xiàn)血小板再次降低、肝功惡化,少尿等危險。2、輸注血小板血小板<50×109/L且血小板數(shù)量迅速下降或存在凝血功能障礙時應(yīng)考慮備血及血小板;<20×109/L或剖宮產(chǎn)時或有出血時,應(yīng)輸注濃縮血小板、新鮮凍干血漿。但預(yù)防性輸注血小板并不能預(yù)防產(chǎn)后出血得發(fā)生。HELLP綜合征3、產(chǎn)科處理(1)終止妊娠得時機;孕齡≥32周或胎肺已成熟、胎兒窘迫、先兆肝破裂及病情惡化者,應(yīng)立即終止妊娠;病情穩(wěn)定、妊娠<32周,胎肺不成熟及胎兒情況良好者,應(yīng)考慮對癥處理,延長孕周,通常在期待治療4日內(nèi)終止妊娠。(2)分娩方式:HELLP綜合征不就是剖宮產(chǎn)指征,分娩方式依產(chǎn)科因素而定。(3)麻醉選擇:因血小板減少,有局部出血危險,故陰部阻滯和硬膜外麻醉禁忌,陰道分娩宜采用局部浸潤麻醉,剖宮產(chǎn)采用局部浸潤麻醉或全身麻醉。病例患者唐麗華,女,33歲,于4月8日12點入院,以停經(jīng)36周,顏面部浮腫1天,為主訴入院,平素月經(jīng)周期規(guī)則,LMP:2013、07、29,EDC:2014、05、06,孕期產(chǎn)檢四肢及顏面浮腫,其她未見明顯異常,即往2005年因“潛伏期延長”剖宮分娩1女,入院時體溫:36、6℃,脈搏:86次/分,呼吸:20次/分,血壓:172/118mmHg,神志清楚,全身皮膚粘膜無黃染,心肺聽診無明顯異常,胎心140次/分,肝腎無叩痛,雙下肢浮腫(+++),產(chǎn)科情況:腹圍:92cm,宮高:31cm,預(yù)計胎兒體重2、95kg,先露:頭,浮,胎位:ROA,胎心139次/分,未行肛檢,胎膜未破,輔助檢查:(2014、3、18)彩超示:宮內(nèi)單胎晚妊(頭位,雙頂經(jīng)約7、8cm,股骨徑約6、3cm),臍帶繞頸一周。

入院診斷:G6P136周妊娠,2、重度子癇前期;3、疤痕子宮;4、胎兒宮內(nèi)生長受限,入院后予產(chǎn)科常規(guī)護理,完善各項檢查,一級護理,持續(xù)心電監(jiān)護,治療上予以硫酸鎂解痙,硝笨地平控釋片降壓等治療,4、9,7:30病情穩(wěn)定改二級護理,停心電監(jiān)護,q6h測血壓,入院后各項檢查除提示低蛋白血癥,余項未見明顯異常,4、8,復(fù)查彩超,雙頂經(jīng)8、2cm,股骨徑6、8cm胎盤Ⅱ-Ⅲ級,24小時尿蛋白定量驗示:4209、8mg/24小時,4、12孕36+4周,近2日持續(xù)上腹部脹痛,食欲欠佳,且胎監(jiān)無反應(yīng)型,基線平,蘇主任查房后根據(jù)其癥狀及24小時尿蛋白定量試驗結(jié)果,診斷:重度子癇前期明確,胎窘？給予行剖宮產(chǎn)終止妊娠,于4、12,10:43分手抱一早產(chǎn)女嬰1、915kg,評分10-10-10,新生兒轉(zhuǎn)兒科治療,術(shù)中腹水1000ml,切口水腫明顯,胎盤表面分別