類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)任莉萍概述以對稱性關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的多系統(tǒng)受累的自身免疫系統(tǒng)疾病病因不明：遺傳因素、感染因子（一些病原微生物可能通過某些途徑影響RA的病情進展，B淋巴細胞或具超抗原性能的細菌使T淋巴細胞和巨噬細胞活化并釋放細胞因子和炎性介質(zhì)等）我國發(fā)病率為1.6%，男女比為1﹕4.58主要累及手足小關(guān)節(jié)，由于關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥引起軟骨及骨質(zhì)的侵蝕，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，隨之產(chǎn)生畸形、功能喪失致殘率較高好發(fā)年齡35-45歲之間，女性好發(fā)，病程緩慢，急性發(fā)作。早期可有全身低熱，乏力，消瘦，貧血,手足麻木。

多關(guān)節(jié)疼痛，受累關(guān)節(jié)依次是：手、腕、膝、肘、足、肩，往往有雙側(cè)痛，疼痛性質(zhì)為隱隱作痛關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵：病變的關(guān)節(jié)在清晨時出現(xiàn)的僵硬感1.見于95%的RA患者2.晨僵持續(xù)時間較長，常大于60分鐘3.晨僵持續(xù)的時間與關(guān)節(jié)炎癥程度正相關(guān)4.晨僵是本病活動期指標(biāo)之一關(guān)節(jié)痛與壓痛：受累關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎癥和關(guān)節(jié)錯位引起疼痛。1.部位：常見部位為腕，掌指、近端指間關(guān)節(jié).其次為為膝、踝、肘等關(guān)節(jié)2.性質(zhì)：鈍痛，持續(xù)性。3.遠端指間關(guān)節(jié)很少受累4.疼痛的關(guān)節(jié)常伴有壓痛關(guān)節(jié)腫脹：由關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍組織炎癥及增厚的滑膜所致1.近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹2.尺骨莖突腫脹3.腕關(guān)節(jié)腫脹，可以是最早出現(xiàn)的體征4.腫脹的關(guān)節(jié)多呈對稱性關(guān)節(jié)畸形：由關(guān)節(jié)的半脫位及關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損所致1.尺側(cè)偏斜2.天鵝頸樣畸形3.屈曲畸形（紐扣樣畸形）4.拇指（拇趾）“翹指（趾）畸形”紐扣指指伸肌腱中央束受損，PIP不能伸而呈現(xiàn)過屈，DIP過伸鵝頸指指伸肌腱側(cè)束受損，不能伸DIP，使DIP為過屈，而PIP過伸類風(fēng)濕因子（RF）1.命名：類風(fēng)濕因子是變性IgG刺激機體產(chǎn)生的一種自身抗體，主要存在于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的血清和關(guān)節(jié)液內(nèi)2.產(chǎn)生部位.由外周血和滑膜液中的B淋巴細胞產(chǎn)生3.生化學(xué)特點：分子量100萬，沉降系數(shù)為19S.4.檢測方法—膠乳凝集試驗5.正常值：IgM-RF＜1：10，若≥1：32，為陽性RF陽性的臨床意義1.70%的RA患者2.其他風(fēng)濕疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等3.某些感染：如肺結(jié)核.亞急性細菌性心內(nèi)膜炎4.肝臟病：如慢性肝炎，肝硬化等5.血液?。喝缍喟l(fā)性骨髓瘤等6.約5%的正常人也可能出現(xiàn)低滴度的RF。免疫復(fù)合物和補體1.70%的RA患者中可檢測出免疫復(fù)合物（體內(nèi)游離抗原與相應(yīng)的抗體形成抗原抗體復(fù)合物）2.活動期或急性期時血清補體升高關(guān)節(jié)滑液：RA時關(guān)節(jié)滑液量可增多，其中白細胞數(shù)量明顯增多，達2000~75000×109/L.以中性細胞為主類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢：典型的病理改變有助與RA的診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)早期關(guān)節(jié)改變晚期表現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞疼痛畸形不穩(wěn)定關(guān)節(jié)X線檢查對RA的診斷，分期等均有重要意義。常拍攝手及腕關(guān)節(jié)X線片，X線分期：Ⅰ期關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙變窄Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變Ⅳ期晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和強直類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的分期Ⅰ期⒈X線無破壞性變化⒉X線有骨質(zhì)疏松Ⅱ期⒈X線有骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變窄⒉有關(guān)節(jié)活動受限，無關(guān)節(jié)畸形⒊關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮⒋有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和腱鞘炎等關(guān)節(jié)外軟組織病變Ⅲ期⒈除骨質(zhì)疏松外，X線有軟骨和骨破壞性改變⒉有關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)畸形改變，但無纖維性或骨性僵直⒊有廣泛性肌肉萎縮⒋有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和腱鞘炎等關(guān)節(jié)外軟組織病變Ⅳ期⒈具有第Ⅲ期的改變⒉有纖維性或骨性強直X線改變關(guān)節(jié)間隙變小關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)消失骨侵蝕關(guān)節(jié)外表現(xiàn)皮膚：皮下小結(jié)、血管炎所表現(xiàn)的棕黃色小點或小碎片、瘀斑和青紫病灶心臟：心包炎伴有陳舊性纖維性粘連、心肌炎、心瓣膜病變肺：胸膜炎、多發(fā)性胸膜下結(jié)節(jié)、彌漫性間質(zhì)性纖維化合并肺炎神經(jīng)：復(fù)合的單神經(jīng)炎綜合征眼：因干燥綜合征引起角膜和結(jié)膜病變鞏膜炎、鞏膜外層炎Felty綜合征：肝脾淋巴腺腫大，貧血，血小板減少，選擇性白細胞減少，包括只有中性粒細胞減少診斷美國風(fēng)濕病學(xué)院1987年診斷標(biāo)準(zhǔn)（7項中符合4項）1.晨僵持續(xù)至少1小時，病程至少6周2.有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫脹，至少6周3.腕，掌指，近指關(guān)節(jié)腫脹，至少6周4.對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周5.有皮下結(jié)節(jié)6.手X線改變，至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄7.類風(fēng)濕因子陽性RA疾病活動性標(biāo)準(zhǔn)輕度活動中度活動明顯活動晨僵時間（小時）01.5＞5關(guān)節(jié)疼痛數(shù)＜212＞34關(guān)節(jié)腫脹數(shù)07＞23握力男kPa(mmHg)女kPa(mmHg)＞33.33(250)＞23.99(180)18.66(140)13.33(100)＜7.33(55)＜5.99(45)16.5M步行秒數(shù)＜913＞27血沉率mm/h＜1141＞92康復(fù)評定關(guān)節(jié)活動范圍的評定肌力的評定：男性握力＜25.59kPa(192mmHg)，女性＜19.46kPa(146mmHg)為握力低下疼痛的評定：“0”為無觸痛；“1”有觸痛；“2”有觸痛且觸時患者有躲避；“3”有觸痛且觸時患者不僅躲避而且回縮；關(guān)節(jié)指數(shù)腫脹：“0”為正常；“1”為輕微；“2”為關(guān)節(jié)區(qū)域內(nèi)有腫脹；“3”為超出正常關(guān)節(jié)范圍的腫脹壓痛：“0”為無壓痛；“1”為輕微壓痛；“2”為按壓時肢體有退縮現(xiàn)象；“3”為按壓時肢體有躲閃現(xiàn)象；“4”為患者拒絕壓診活動受限：“0”為活動正常；“1”為活動受限達25%；“2”為活動受限達50%；“3”為活動受限為75%；“4”為關(guān)節(jié)強直左右手PIP（10個）、腕關(guān)節(jié)（2）、肘（2）、肩（2）、膝（2）根據(jù)腫脹、壓痛、活動受限對上述28個關(guān)節(jié)進行評分得出關(guān)節(jié)指數(shù)步態(tài)分析：RA常見異常步態(tài)有雙腿不等長所致跛行、髖膝關(guān)節(jié)活動受限步態(tài)、馬蹄足步態(tài)、疼痛性步態(tài)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定軀體活動能力的評定ADL評定功能障礙及其嚴重程度的評定生活質(zhì)量的評定殘疾的評定類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的功能障礙分級Ⅰ級功能基本正常，能無困難地進行各種普通工作Ⅱ級有單個或多個關(guān)節(jié)不適或功能受限，但可完成一般的日常生活活動和某種職業(yè)工作Ⅲ級功能受限，不能完成或部分完成正常工作，生活能部分自理Ⅳ級大部或全部功能喪失，臥床或限于輪椅活動，生活大部或全部需人協(xié)助一般治療疾病教育勞逸結(jié)合，如急性期臥床休息，減少病變關(guān)節(jié)活動等飲食上應(yīng)富含蛋白質(zhì)及維生素康復(fù)治療一.急性期:治療重點:1.減輕患者癥狀，如關(guān)節(jié)腫痛，晨僵等.2.改善患者的全身健康狀況.治療方法:1.臥床休息,雙腳支撐于墊板上,防止足下垂畸形.2.夾板治療:作用是保護及固定急性炎癥組織,消腫止痛.夾板應(yīng)每天卸去一次,預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生.功能位置固定髖關(guān)節(jié)：5°～10°屈曲，內(nèi)外旋取中立位膝關(guān)節(jié)：5°～10°屈曲踝關(guān)節(jié)：保持中立位肩關(guān)節(jié)：30°～45°屈曲，內(nèi)旋10°肘關(guān)節(jié)：70°～80°，前臂旋后10°～15°腕關(guān)節(jié)：背伸5°～10°手：MP30°屈曲，拇指外展下頜關(guān)節(jié)：盡可能保持上下齒距0～2cm頭部：垂直前視位3.藥物治療(1).非甾體類抗炎藥（NSAID）作用機理：抑制環(huán)氧化酶，則花生四烯酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎?，炎癥介質(zhì)減少給藥方法----雙氯酚酸鈉（扶他林）25mg，一日三次副作用：胃腸道反應(yīng)、腎毒性、血液系統(tǒng)損害(2).激素原則上治療RA不用激素，但有系統(tǒng)性損害如肺間質(zhì)纖維化時或者關(guān)節(jié)腫脹明顯又不能被非甾體類藥物控制者可少量應(yīng)用。如波尼松10mg/d，待癥狀緩解后逐漸停用(3).慢性作用抗風(fēng)濕藥:與非甾體類抗炎藥相比，此類藥物起效時間較長，故名。此類藥可能控制病情進展，又稱為改變病情藥（DMARD）其中部分屬于免疫抑制劑。常用藥如下:⑴甲氨喋呤⑵柳氮磺吡啶⑶抗瘧藥⑷金制劑⑸中藥：雷公藤多甙片聯(lián)合用藥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)診斷應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用慢作用抗風(fēng)濕藥1.甲氨喋呤＋柳氮磺胺吡啶2.甲氨喋呤＋羥氯喹3.柳氮磺胺吡啶＋羥氯喹給藥方法同前，通常需服藥半年到一年半4.輕微的關(guān)節(jié)活動對固定于夾板中的肢體應(yīng)鼓勵患者在白天每小時進行2~~3分鐘的肌肉等長收縮練習(xí),以防止肌肉萎縮.二.亞急性期治療重點:1.維持全身健康狀況,防止疾病加劇2.糾正畸形治療方法:1.適度休息和運動2.作業(yè)治療3.矯形器三.慢性期治療重點:1.緩解肌肉痙攣和疼痛2.增加肌力和關(guān)節(jié)活動范圍治療方法:1.物理治療⑴溫?zé)岑煼?---全身溫?zé)崛缯羝【植繙責(zé)崛缦灟?紅外線,微波電熱手套(40度,30分鐘/次,2次/天)⑵水療----------常用鹽水浴等⑶低中頻電療2.增加肌力和關(guān)節(jié)活動度練習(xí)(治療前先理療)患者每天對每個患側(cè)關(guān)節(jié)重復(fù)同一活動2~~3次兩周后可增加為每天2次,每次每個關(guān)節(jié)運動10次3.關(guān)節(jié)的保護多個關(guān)節(jié)受累時：盡可能使用最大的病變關(guān)節(jié)，如提取重物時使用肘關(guān)節(jié)而不用手；關(guān)抽屜時用手臂力量或側(cè)身力量取代用手推，避免加重受累腕關(guān)節(jié)的炎癥手指關(guān)節(jié)受累時：盡可能采用粗柄，大把手用具盡可能避免長時間保持同一體位不變攜帶重物時：采用帶車輪的小車或滑行，應(yīng)推行不拉行避免作手的尺偏運動，如擰瓶蓋用右手，關(guān)擰瓶蓋用左手避免作牽拉、彎腰工作：長時間步行應(yīng)減少，桌面高低要適中，以站立時腕關(guān)節(jié)高出桌面5-8cm為宜盡可能采取水平位休息，避免長久持續(xù)性休息以免引起關(guān)節(jié)的僵硬避免出現(xiàn)超重、肥胖，體重減輕1kg能減輕髖關(guān)節(jié)的負重3-4kg預(yù)后1.約10%RA患者，在短期發(fā)病后可自行緩解2.約15%RA患者在1~2年內(nèi)迅速地發(fā)展為骨質(zhì)破壞3.大多數(shù)患者呈慢性經(jīng)過并可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形4.本病的死亡原因有內(nèi)臟血管炎（如心肌梗塞）及肺質(zhì)纖維化等全身體操：預(yù)防和改善手的變形，增強四肢的靈活性

上肢的旋轉(zhuǎn)攥拳張開手指上肢伸展肘屈曲前推運動療法目的：增加和保持肌力、耐力，維持ROM，改善ADL能力，增加骨密度，改善健康和社會交往急性期伴有滑膜炎，肌無力：主動等長收縮，主動ROM訓(xùn)練急性期/慢性關(guān)節(jié)無積液，無力、攣縮、疲勞：被動牽引，主動等長收縮，主動等張收縮，主動ROM訓(xùn)練，耐力訓(xùn)練。如有關(guān)節(jié)嚴重不穩(wěn)定，避免等張運動運動療法順序娛樂性運動有氧運動等張收縮等長收縮ROM和牽伸運動療法注意事項認真作好局部和整體狀態(tài)的評定注意關(guān)節(jié)炎癥時期區(qū)別疼痛類型：炎癥性疼痛時只能進行關(guān)節(jié)活動范圍運動，而機械結(jié)構(gòu)紊亂性疼痛時，輕度者可進行關(guān)節(jié)活動范圍運動，等長、等張及有氧運動；中度或嚴重者只能作關(guān)節(jié)范圍運動和等長收縮運動前準(zhǔn)備：牽伸和熱療或止痛