腳踏實地，攻堅克難，落實執(zhí)行力，

為中心醫(yī)院達“三甲”奮力拼搏毛萌創(chuàng)建三級甲等婦女兒童專科醫(yī)院2011重點任務創(chuàng)建“三級甲等”醫(yī)院的重要性醫(yī)療質量服務?？平ㄔO人才隊伍建設醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展教學水平人才培養(yǎng)?？凭C合水平醫(yī)院級別國家用分級的方法對醫(yī)療機構進行分層的目的，是明確各級醫(yī)療機構的定位和中心任務，實際上確定了醫(yī)療機構的地位。從戰(zhàn)略上講，是是否能夠占領制高點、成為領域領軍機構的問題。三級乙等醫(yī)院二級醫(yī)院其他醫(yī)院組織架構組織架構三級甲等醫(yī)院評審的關鍵部分醫(yī)院公益

病人安全醫(yī)院服務醫(yī)療質量管理醫(yī)療安全醫(yī)院管理診療效果的統計學評價指標中國醫(yī)院評審評價體系技術水平社會公益性持續(xù)改進1.依法執(zhí)業(yè)（20分）

（1）嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章（10分）。1.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》有效。2《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》無效的，一票否決。

2.無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。2使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的，一票否決。

3.所有在本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。2有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，一票否決。

4.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。1發(fā)現一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，一票否決。

5.醫(yī)院按照核準的診療科目執(zhí)業(yè)，按規(guī)定注冊到二級專業(yè)。1超出診療科目執(zhí)業(yè)的，一票否決。仔細檢查對照科目

6.2004年下半年以后無對外出租、承包科室。1對外出租、承包科室的，一票否決。

7.無虛假、違法醫(yī)療廣告。1發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，一票否決。有否？（2）建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責（5分）。1.醫(yī)院制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。3醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責不完善，酌情扣分。衛(wèi)生部十三個醫(yī)療核心制度缺失一項的不得分。30號以前全部規(guī)章制度初稿完成進入修改；13個核心制度逐一落實，手冊印刷、上墻（統一制作）。

2.工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。21.隨機抽問10名工作人員，有3名以上（含3名）不能基本準確（準確率<60%）回答其工作職責的，不得分；醫(yī)護人員不了解十三項醫(yī)療核心制度主要內容的不得分。工作人員職責手冊及時發(fā)放并提出相應要求；核心制度主要內容印成單頁可攜帶。

2.隨機抽查制度執(zhí)行情況。執(zhí)行有缺陷，扣1分。（3）醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)（5分）。1.醫(yī)院每年開展一次全員醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章的培訓。2未開展培訓的不得分；抽查醫(yī)院和個人記錄，培訓覆蓋人員低于90%的扣1分。新頒布的法律、法規(guī)未培訓的，少一項扣0.5分。查記錄，不夠就補上。

2.醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。2抽查10名醫(yī)務人員（醫(yī)師5名，護士5名），發(fā)現執(zhí)行中有缺陷的，酌情扣分。發(fā)現有3名以上人員不能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，不得分?；炯寄芘嘤?，熟記各項內容。

3.醫(yī)院開展法律、法規(guī)執(zhí)行情況檢查。1未開展檢查的不得分；檢查中發(fā)現了問題無整改措施或有措施未整改的分別扣0.5分；執(zhí)行有缺陷的扣0.5分。從8月份開始檢查。2．科學規(guī)劃（10分）

（1）醫(yī)院發(fā)展建設符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。（3分）醫(yī)院的改、擴建經過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經權限衛(wèi)生行政部門批準。3未經論證，或不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，或未經過權限衛(wèi)生行政部門批準的不得分。準備好基建相關的各種文件和批件。（2）醫(yī)院制定有3—5年發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并有效組織實施。（7分）1．根據醫(yī)院的等級、功能和任務，制定醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃。5無發(fā)展規(guī)劃或發(fā)展規(guī)劃不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，不得分；無年度工作計劃，扣1分。8月下旬完成并印刷成冊。

2．年度工作總結能準確反映與發(fā)展規(guī)劃的銜接和年度工作計劃的完成情況。2銜接不緊密，與年度計劃針對性不強的不得分。院辦準備近幾年的總結報告。第一部分：醫(yī)院管理第二部分：醫(yī)療質量管理第三部分：醫(yī)院服務第四部分：醫(yī)療安全第五部分：診療效果第六部分：技術水平第七部分：社會公益性第八部分：持續(xù)改進一票否決條款及倒扣分條款分析綜合醫(yī)院評審標準一、一票否決項目分析新的綜合醫(yī)院標準涉及一票否決的條款目共計12項主要集中在“依法執(zhí)業(yè)”，共7項；輸血管理1項；病歷管理1項；醫(yī)院服務2項；其他1項序號項目易發(fā)生環(huán)節(jié)控制措施及關鍵點1《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》無效的；《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》過期院務部安排專人對全院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》進行效期登記，審查證照的合法性，對近效期證照及時換證2使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的工人送病人檢查過程中給病人用藥（如服用水合氯醛）、取血等完善相關制度，規(guī)范對非衛(wèi)生技術人員的管理和使用3執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的1、醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點及范圍變化未及時變更注冊2、護理人員到期未再注冊醫(yī)務科清理醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格與范圍。報人力資源部，涉及執(zhí)業(yè)變更的及時變更。護理部清理護士的執(zhí)業(yè)資格證，編制護士注冊管理登記表。4執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的人力資源部清理醫(yī)生和護士的執(zhí)業(yè)范圍，定科執(zhí)業(yè)；加強科室監(jiān)督管理。（一）醫(yī)院管理部份

主要集中在“依法執(zhí)業(yè)”（共7項）序號項目易發(fā)生環(huán)節(jié)控制措施及關鍵點5超出診療科目執(zhí)業(yè)的清理核查醫(yī)院診療科目明細表，是否與衛(wèi)生局核準的一致，需新開展的項目及時申報如PCR、心血管介入、血透等6對外出租、承包科室的目前不涉及7發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的對外夸大宣傳事業(yè)發(fā)展部清理已發(fā)布的廣告、宣傳，涉及虛假、違法的及時撤銷，建立醫(yī)院廣告發(fā)布審批流程序號項目易發(fā)生環(huán)節(jié)控制措施及關鍵點8非法自采自供臨床用血的；輸血記錄不完善或完整建立輸血審批流程，輸血記錄完整，血站取血記錄與輸血用血記錄吻合9抽查的病歷中發(fā)現有不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)囑、病歷，護理記錄及處置單、發(fā)藥單等單獨出現無執(zhí)業(yè)資格人員名字人力資源部統計無執(zhí)業(yè)資格人員名單，各醫(yī)技科室清理各科室不具備獨立執(zhí)業(yè)資格人員，培訓操作、簽名要求。（二）醫(yī)療質量管理輸血管理1項、病歷管理1項序號項目易發(fā)生環(huán)節(jié)控制措施及關鍵點10發(fā)生遺棄病人事件的針對“三無人員”和貧困人員的診療活動認真落實首診負責制，遇有“三無人員”及經濟狀況困難的病人診治，應立即向科主任及上級部門或總值班報告11套取、騙取醫(yī)保基金的虛假住院，替換藥品檢查目錄病歷與費用清單吻合（三）醫(yī)院服務共二項：醫(yī)德醫(yī)風及服務行為管理1項，醫(yī)保管理1項（四）其他序號項目易發(fā)生環(huán)節(jié)控制措施及關鍵點12違反規(guī)定與營利性機構簽約，未經省級衛(wèi)生行政部門同意擅自邀請有關專家進行評審或復查前指導的評審前或復查前三甲評審前需要分項達標的請?zhí)崆斑_標二、倒扣分項目分析新的綜合醫(yī)院標準涉及倒扣條款統計為30項，實際有共計33項所涉及項目總分81分，倒扣365分。涉及部門原分值倒扣分醫(yī)務部37.5180護理部1155院感部630財務部315設備部3.515人力資源1020黨群部320其他730（一）醫(yī)院管理序號條款原分值倒扣分易出現環(huán)節(jié)控制措施1核心制度缺失一項編制醫(yī)生、護士手冊、匯總核心制度、其他重要制度、法規(guī)及相關管理規(guī)定人手一冊2醫(yī)生私自外出診治病人35外出會診，未申請記錄規(guī)范制度，建立外出會診審批制度，并做好記錄3發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔完全或主要責任的320強化醫(yī)療安全管理，鼓勵不良事件報告，杜絕發(fā)生以及醫(yī)療事故4發(fā)現有賬外賬、“小金庫”的25獎金科室二次分配醫(yī)院統一財務、統一賬戶5向科室或醫(yī)務人員下達創(chuàng)收指標的0.55完善制度，規(guī)范財務管理6實行開單提成的，倒扣20分，判定方法扣5分0.55完善制度，規(guī)范科室7急救設備不能保證完好220定期運行、維護急救設備尤其是不常用急救設備（二）醫(yī)療質量管理序號條款原分值倒扣分易出現環(huán)節(jié)控制措施8值班人員未在崗110科值班人員到科內其他病區(qū)未報告去向值班人員因工作需要或必需暫時離崗應向周圍工作人員報告去向和時間9急診科及救護車必備的急救儀器設備不能正常使用或急救藥品數量品種效期不合格的220救護車車載急救設備和藥物定期清理急救藥品，做好交接記錄，近效期3個月內產品予以更換；定期運行、維護救護車內急救設備；救護車停放在陰涼處10無準入資格，開展心血管介入技術的210及時申請“心血管介入手術”執(zhí)業(yè)資格11無醫(yī)用氧艙安全檢查合格證或上崗證過期的0.55設備科及時檢查醫(yī)用氧艙安全檢查合格證及操作員上崗證，確保在有效使用期內序號條款原分值倒扣分易出現環(huán)節(jié)控制措施12未建立傳染科410？？？？？13發(fā)生漏報、瞞報或遲報傳染病、中毒、群體性藥物傷害、不明原因疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件或報告率達不到100%的

210專人負責，每天到各科收集報卡及核對、登記、網報；定期檢查門診日志、登記本，網報及時率、符合率準確率14無主管部門簽發(fā)的射線裝置使用許可證或許可證失效的0.510沒有辦理設備部核查是否有射線裝置使用許可證及許可證是否在效期內，如果沒有應及時補辦，近效期應及時換證15醫(yī)院藥事管理工作和臨床用藥有違法或嚴重違規(guī)行為的010藥品回扣嚴格執(zhí)行藥事管理相關制度序號條款原分值倒扣分易出現環(huán)節(jié)控制措施16非藥學專業(yè)技術人員從事藥學專業(yè)技術工作25病房或藥房窗口工人直接向病人發(fā)藥嚴禁非藥學人員尤其是工人直接取藥發(fā)給病人17使用無批號、未經批準注冊、過期、變質、失效藥品，或從未經批準注冊的供藥渠道購入藥品等任一情況220規(guī)范藥品購買流程，嚴格執(zhí)行藥品效期管理等相關制度18建立的靜脈用藥調配中心（室）不符合規(guī)定0.55不涉及19擅自生產、銷售、使用未經批準注冊制劑的0.520清理醫(yī)院所有自制制劑的注冊證及其有效期是否在有效期內，注冊證近效期的及時申報換證，過期的立即停產，待申報批準后再生產序號條款原分值倒扣分易出現環(huán)節(jié)控制措施20未嚴格藥品核對制度15藥劑科嚴格執(zhí)行藥品核查制度21未開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動25無活動記錄，效果評價和改進措施活動記錄完整，及時評價開展整治活動后的效果，針對問題及時改進。22發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)未及時處理并瞞報、緩報、遲報420建立醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急預案、報告程序，由院感部專人負責，杜絕瞞報、緩報、遲報23消毒供應中心基本設備配置不符合要求210護理部按照衛(wèi)生部“兩規(guī)一標”的要求核查供應室基礎設施設備的配置以及清洗包裝滅菌等質量是否符合要求24復用醫(yī)療器械的包裝質量不合格，包裝材料破損、污垢、器械管腔、軸節(jié)、齒縫有炭化、污垢、銹跡、水漬、器械表面斑駁55供應室、手術室、口腔科等科室器械清洗消毒在迎檢環(huán)節(jié)前必需做好臨時迎檢準備包序號條款原分值倒扣分易出現環(huán)節(jié)控制措施25醫(yī)生未書寫門診病歷510規(guī)范書寫門診、急診及住院部病歷，門診、急診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。26醫(yī)生未書寫急診病歷51027醫(yī)院無急診觀察記錄21028發(fā)現丙級病歷51029丟失病案110病歷復印過程中遺失病案加強和規(guī)范病歷、病案管理，病歷復印登記規(guī)范30普通病房實際床護比未達到1：0.4的要求的1020確定醫(yī)院各病區(qū)床位，護理部與人力資源部協調按標準調配護理人員序號條款原分值倒扣分易出現環(huán)節(jié)控制措施31有違反衛(wèi)生部“八不準”、省衛(wèi)生廳“五不準”廉潔行醫(yī)規(guī)定的320嚴格執(zhí)行醫(yī)德醫(yī)風管理、考評、巡查等制度，黨群部經常性檢查醫(yī)德醫(yī)風的執(zhí)行情況。32無放射源管理安全措施的35制定放射源安全管理制度，并保持持續(xù)有效實施33未按要求開展對口支援等指令性任務的220建立指令性任務來源記錄，完成任務的確認記錄，審核和改進措施（三）醫(yī)院服務醫(yī)院的核心競爭力專業(yè)化的競爭力市場應變能力和創(chuàng)新能力取信于民的公信力三級甲等醫(yī)院到底評的是什么？創(chuàng)“三甲”的過程是評價我們管理水平的過程什么是