小腦出血患者護理查房主要內(nèi)容疾病介紹小結(jié)相關(guān)知識護理措施相關(guān)知識疾病概述病理生理臨床表現(xiàn)診斷治療疾病概述小腦出血與高血壓病有直接關(guān)系，是由小腦齒狀核動脈破裂所致。吸煙、酗酒、食鹽過多、體力和腦力勞動過度，都會發(fā)生小腦出血。小腦出血多數(shù)表現(xiàn)為突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，可有眼球震顫。小腦位于顱后窩，居腦橋和延髓的背側(cè)，其上面平坦，與硬腦膜形成的小腦幕貼近，下面的中部凹陷，兩側(cè)呈半球隆起，依托在顱窩底。小腦兩側(cè)的隆起為小腦半球。中間比較狹窄為小腦蚓區(qū)。小腦的位置、結(jié)構(gòu)、特點、功能小腦的功能主要表現(xiàn)在3個方面：維持身體平衡、維持和調(diào)節(jié)肌肉的張力、維持肌肉間運動的協(xié)調(diào)。小腦的位置、結(jié)構(gòu)、特點、功能。

易患因素：小腦出血是指小腦實質(zhì)內(nèi)的出血，與高血壓病有直接關(guān)系。1、高血壓，以收縮壓升高尤為重要；2、脾氣急躁或情緒緊張，常見于生氣、與人爭吵后；3、吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重；4、過分疲勞，體力和腦力勞動過度，排便用力，運動。

疾病病因1、發(fā)病率：小腦出血約占腦出血的10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位2、病因：高血壓病為最常見原因，其他如血液病或出、凝血障礙、腫瘤、血管畸形亦可引起小腦出血。病理生理起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓。病處意識清楚或輕度意識模糊，輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙、行動不穩(wěn)、共濟失調(diào)和眼球震顫。大量出血可在12－24小時內(nèi)陷入昏迷和腦干受壓征象，如周圍性面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對側(cè)（腦橋側(cè)視中樞受壓）、瞳孔縮小而光反映存在、肢體癱瘓及病理反射等；晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔疝死亡。爆發(fā)型發(fā)病立即出現(xiàn)昏迷，與腦橋出血不易鑒別。臨床表現(xiàn)小腦出血：多數(shù)表現(xiàn)突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，一側(cè)上下肢共濟失調(diào)而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱。少數(shù)呈亞急性進行性，類似小腦占位性病變。重癥大量出血者呈迅速進行性顱內(nèi)壓增高，很快進入昏迷。多在48小時內(nèi)引枕大孔疝而死亡。診斷要點

1.頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。2.突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，可有眼球震顫。小腦出血治療降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術(shù)開顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等治療要點控制腦水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用控制血壓防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物對高血壓腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓高于220/120mmHg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥小腦出血的手術(shù)治療手術(shù)治療：出血量＞10ml或血腫直徑＞3cm，病情逐漸加重者；或出血量雖＜10毫升，但破入第四腦室，形成鑄型，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、腦干體征明顯者。非手術(shù)治療：血腫量＜10ml，臨床癥狀輕微者。手術(shù)禁忌癥：1.腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導致腦葉出血不宜手術(shù)治療。2.多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會造成正常腦組織破壞。手術(shù)方法鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦室引流術(shù)手術(shù)方法開顱血腫清除術(shù)小腦減壓術(shù)病情簡介17床，郭保華，女性，61歲，因“突發(fā)頭痛頭暈3小時”于2015.1.210:05入我院神經(jīng)外科。入院病史：入院3小時前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛頭暈，呈持續(xù)性，休息后不能緩解，無昏迷史，伴惡心，嘔吐，為胃內(nèi)容物。頭顱CT提示：右側(cè)小腦出血，破入腦室。予保守治療后，病情逐漸加重，出現(xiàn)呼吸淺慢，SPO2下降85%左右，復查CT提示：腦積水，四腦室積血，出血區(qū)域水腫。在手術(shù)室行“雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)”術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。入院PE:36.3℃P85次/分R19次/分BP210/1106mmHg目前診斷：小腦出血，腦疝，呼吸衰竭，循環(huán)衰竭，肺部感染病情簡介2015.1.423:50術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。深昏迷，雙瞳孔直徑2mm,對光反射遲鈍。經(jīng)口氣管插管在位，接呼吸機支持呼吸，大量黃濃痰；心率：85次/分，呼吸：15次/分，血壓：170/79mmHg，血氧飽和度：100%。查體：頸軟，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音及痰鳴音;四肢肌力檢查不合作，肌張力降低；雙側(cè)巴氏征未引出。呼吸機模式：SIMV，F(xiàn)iO2100%,潮氣量400ml，F(xiàn)15次/分，壓力支持12cmH2O,PEEP5cmH2O。帶入雙側(cè)側(cè)腦室引流管各一根，左側(cè)少量血液，右側(cè)無液體且無水柱波動。右股靜脈置管一根，刻度13cm。給予脫水降顱壓，維持內(nèi)環(huán)境，臟器支持，營養(yǎng)支持等對癥治療。加強醫(yī)患溝通。

予托拉塞米20mg靜推病情簡介2015.1.5患者淺昏迷，GCS評分5分，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm.呼吸機支持呼吸，SIMV,VT400ml,F18次/分，F(xiàn)iO2

60%,PEEP5cmHO2,壓力支持15cmHO2

。2015.1.515:00手術(shù)室全麻下行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)”術(shù)后安返病房。淺昏迷，GCS評分8分，雙瞳孔等大，直徑2mm,對光反射遲鈍。呼吸機支持呼吸，帶一根硬膜外引流管。雙側(cè)腦室引流管。2015.1.6患者嗜睡，左側(cè)肌力2級，肌張力降低，右側(cè)肌力4級，肌張力基本正常。較煩躁，予丙泊酚應(yīng)用。后血壓低予以停用。

HR58-62，BP158/103，予甘露醇250ml靜滴。1.7拔除右腦室引流管級硬膜外引流管，左側(cè)腦室引流管在位，暢，引流134ml淡血性液體。1.8患者體溫升高，予物理降溫。拔除右鎖骨下中心靜脈置管。左腦室引流管引流174ml。1.9腦室引流管夾閉。1.11兩次痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌，肺炎克雷伯（院內(nèi)感染，且多重耐藥。應(yīng)用依替米星，舒普深。），一次示流感嗜血菌，銅綠假單胞菌（污染）。1.121.131.14嗜睡狀態(tài)，GCS評分10分。呼吸機支持呼吸，少量黃濃痰。左側(cè)腦室引流管夾閉狀態(tài)。病情簡介病情簡介（補充）患者留有中心靜脈置管期間CVP基本正常血糖監(jiān)測在可控制范圍患者進食后消化功能有所降低

目標血壓，收縮壓在120—150mmHg實驗室檢查時間/名稱WBCRBCHb白蛋白谷丙轉(zhuǎn)氨酶尿素乳酸C反應(yīng)蛋白血鈣1.214.225.791581.521.9132.38710.723.268.21.121.617.769824.316.161.7>90K3.41.711.8610229.86914.081.489.5CL1121.811.6510631.585.9CL1101.913.210631.79.6166.81.101.101.111.121.13予鉀泵應(yīng)用1.7K4.17補充白蛋白，腸內(nèi)營養(yǎng)支持

護理診斷護理診斷便秘清理呼吸道低效氣體交換受損體溫過高舒適的改變恐懼首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題皮膚完整性受損有管道滑脫的危險營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量CompanyLogo護理診斷及措施P1:I:O:氣體交換受損：與肺組織功能下降有關(guān)協(xié)助醫(yī)生予經(jīng)口氣管插管，呼吸機支持呼吸，之后給予氣管切開2.霧化吸入，及時吸出痰液，保持呼吸道通暢3.床頭抬高至少30°或取半臥位，加強拍背4.密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，SPO2，血氣分析的變化5.保證病室空氣流通、濕度適宜，保證病人足夠水分攝入

預期目標：呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)、SPO2正常評價：患者至轉(zhuǎn)科SPO2正常，呼吸道通暢CompanyLogo護理診斷、措施、評價P2:I:O:

清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物增多、粘稠，患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)有關(guān)

1.密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果2.按需吸痰3.抬高床頭30-45°4.遵醫(yī)囑霧化吸入及適宜的氣道濕化5.給予氨溴索q6h靜推化痰6.Q2h翻身拍背預期目標：不發(fā)生管道堵塞，氣道通暢評價：患者機械通氣至轉(zhuǎn)科，氣道通暢；CompanyLogo護理診斷、措施、評價P3:I:O:有管道滑脫的危險---與病人煩躁有關(guān)1.管道標示明確，妥善固定2.合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物（芬太尼、力月西）3.加強床邊看護及適當約束4.加強心理護理5.動態(tài)進行性管道滑脫評估

預期目標：無意外脫管評價：患者至轉(zhuǎn)科發(fā)生意外拔管一次CompanyLogo護理診斷、措施、評價P4:I:O:有皮膚完整性受損的危險---與長期臥床、摩擦力、剪切力有關(guān)1.氣墊床應(yīng)用2.Q1-2h翻身，局部減壓，墊軟枕3.保持皮膚清潔干燥，避免大小便、汗液等體液刺激4.加強營養(yǎng)5.保持床單元平整、干燥，翻身時避免牽拉6.約束部位定時松觀察局部血運，血壓袖帶定時放松

預期目標：住院期間無壓瘡等皮膚受損發(fā)生評價：患者住院期間未發(fā)生皮膚受損CompanyLogo護理診斷、措施、評價P5:I:O:體溫過高-與感染有關(guān)1.遵醫(yī)囑予物理降溫結(jié)合藥物降溫2.遵醫(yī)囑使用抗生素，并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及時更換抗生素3.及時吸痰，嚴格無操作，加強氣道管理4.根據(jù)患者情況，盡早拔出腦室引流管

預期目標：體溫降至正常評價：體溫正常CompanyLogo護理診斷、措施、評價P6:I:O:活動無耐力-與疾病、及約束帶應(yīng)用有關(guān)1.合理約束，鼓勵患者能耐受的床上肢體活動2.呼吸機支持呼吸，保證足夠供氧3.心理護理4.協(xié)助肢體活動

預期目標：助于期間患者可保持適量活動水平評價：患者可配合改變體位CompanyLogo護理診斷、措施、評價P7:I:O:營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量--與患者食欲下降、鼻飼流質(zhì)營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)1.瑞素500ml鼻飼Q8H,注意觀察胃內(nèi)有無潴留2.指導家屬自備營養(yǎng)流質(zhì)飲食，結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)3.心理護理，鼓勵患者飲食4.注意評估營養(yǎng)狀況

預期目標：營養(yǎng)均衡，保證機體需要量評價：至出院患者白蛋白正常CompanyLogo護理診斷、措施、評價P8:I:O:舒適的改變---與原發(fā)病及口插管不耐受有關(guān)1.適量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減少刺激2.進行操作時，動作輕柔3.保持患者床單位清潔，平整，臥位舒適4.做好皮膚護理，減少大小便刺激5.針對疾病對癥用藥6.及時評估病情，盡早拔管7.心理護理，指導家屬給予病人鼓勵評價：患者改為氣管切開，稍有躁動

預期目標：患者能耐受并配合治療CompanyLogo護理診斷、措施、評價P9:I:O:恐懼、焦慮---與擔心疾病預后與環(huán)境改變有關(guān)1.避免在病人床邊談?wù)摬∏?.向病人講解所處環(huán)境，注意保護隱私3.在實施各項操作時要向患者解釋操作目的4.加強心理護理，鼓勵病人5.指導家屬給予鼓勵

預期目標：病人減輕恐懼的感覺，正確面對現(xiàn)實情況評價：在病人家屬的配合下，患者恐懼減輕，配合治療討論：1.小腦，大腦，腦干的作用。2.你認為小腦出血的患者還應(yīng)該有什么護理診斷？3.如果你負責一位有腦室引流管的病人，你該如何進行觀察。4.對于這位患者，我們平時工作中應(yīng)該注意什么？總結(jié)1.小腦出血是指小腦實質(zhì)內(nèi)的出血，與高血壓病有直接關(guān)系。2.起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等。輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙、行動不穩(wěn)、共濟失調(diào)和眼球震顫。3.積極合理的治療可挽救患者生命、減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復發(fā)率謝謝聆聽

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3