抗凝劑皮下注射護理規(guī)范專家共識授課人：周文世2019年8月，中國靜脈介入聯(lián)盟、中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會外周血管介入專業(yè)委員會，制定《抗凝劑皮下注射護理規(guī)范專家共識》。臨床護理實踐中，抗凝劑皮下注射易導致注射部位皮下出血，同時伴有局部疼痛，降低了患者用藥依從性，影響患者對護理工作的滿意度和信任感。根據(jù)我國國情和近年臨床實踐，結合檢索現(xiàn)有文獻及相關meta分析，組織本領域護理專家通過多次會議研討，反復修改，制訂出本共識。國內(nèi)外抗凝劑相關研究報道顯示皮下注射后不良反應發(fā)生大多與技術操作有關但在操作流程和注射技術等細節(jié)上至今仍存在很多爭議。旨在為實現(xiàn)抗凝劑安全注射規(guī)范化、標準化提供參考依據(jù)。背景-上節(jié)內(nèi)容背景-上節(jié)內(nèi)容靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病。共識：抗凝治療是VTE防治基礎抗凝藥物低分子肝素類磺達肝癸鈉使用最廣泛新型藥物目錄CONTENTS常用皮下注射抗凝劑01注射工具選擇02適應癥與禁忌癥03知情同意04操作流程與步驟05整合實踐0601常用皮下注射抗凝劑02注射工具的選擇抗凝劑注射針頭越長，注射至肌肉層的風險越大。除預灌式注射器外，選擇注射工具需根據(jù)個體體型、生理特點和抗凝劑劑型。對于兒童和消瘦患者，盡可能選擇短型針頭，捏皮注射時嚴格把握進針角度和深度，以降低肌內(nèi)注射風險。02預灌式注射器—推薦預灌式注射器由玻璃針管（中性玻璃）、活塞(橡膠)、針帽(橡膠)、推桿和/或注射針組成,其優(yōu)勢在于有完好密封的包裝系統(tǒng)、高精度微量灌裝，劑量準確，應用方便均為帶注射針產(chǎn)品針頭長度和外徑較普通1mL注射器短小，安全性高、耐受性好不同預灌式抗凝劑之間針頭規(guī)格參數(shù)差別不大。03適應癥VTE預防與治療預防大手術圍手術期患者;存在VTE中、高危風險的臥床患者;高凝狀態(tài)且物理預防措施無效患者。治療DVT伴有PTE;急性周圍型DVT伴有血栓延伸:中央型和混合型DVT;癌癥相關血栓形成;口服抗凝效果欠佳的復發(fā)性VTE;肝硬化伴有門靜脈血栓形成;急性腦靜脈妻血栓形成;內(nèi)臟靜脈總性血栓形成。其他治療領域急性冠狀動脈綜合征;彌散性血管內(nèi)凝血;缺血性腦卒中;糖尿病腎病;由抗磷脂綜合征、自身免疫病等因素引起反復自然流產(chǎn)等疾病的抗凝治療03禁忌癥絕對禁忌癥：肝素或其衍生物過敏嚴重凝血功能障礙活動性出血或有出血傾向的器官損傷急性感染性細菌性心內(nèi)膜炎相對禁忌癥：急性大面積缺血性腦卒中伴或不伴意識障礙；嚴重肝腎功能不全；難以控制的高血壓；同時應用乙酰水楊酸、非笛體類消炎鎮(zhèn)痛藥、右旋糖酐、噻氯匹啶、皮質(zhì)類固醇治療時，有增加出血危險。04抗凝治療潛在危險不同部位出血、注射部位蕁麻疹、水腫及疼痛較為常見01、血液系統(tǒng)異常出血、血小板減少癥血小板增多癥04、皮膚和皮下組織異常注射部位皮膚血管炎、皮膚壞死、炎性結節(jié)、紫癜或紅斑、水腫或蕁麻疹、疼痛等02、免疫系統(tǒng)異常過敏/類過敏反應03、消化系統(tǒng)異常一過性轉氨酶升高膽汁淤積性肝損傷05、肌肉骨骼系統(tǒng)異常骨質(zhì)疏松（見于>3個月長期治療）。其它罕見不良反應：嗜酸粒細胞增多癥可逆性高鉀血癥等051、注射部位-本節(jié)重點推薦意見1：對非妊娠期成年患者，無論單次注射或長期注射，抗凝劑注射部位優(yōu)選腹壁。上起自腹壁注射部位；左右肋緣下1cm；下至恥骨聯(lián)合上1cm；左右至臍周10cm；避開臍周2cm以內(nèi)。051、注射部位推薦意見2：特殊人群注射部位選擇對兒童患者，適宜選擇臀部或大腿；對妊娠晚期（妊娠28周至臨產(chǎn)前48h）患者選擇腹壁注射時，經(jīng)B超測定腹部8個區(qū)域皮下組織厚薄程度，在確定皮下組織厚度大于注射針頭長度后，予以左右腹部輪換注射。皮下組織厚度大于注射針頭直徑左右腹部輪換注射是安全、可行的052、注射體位推薦意見3：對腹壁注射時，患者宜取屈膝仰臥位，矚患者放松腹部。推薦意見4：上臂外側注射患者宜取平臥位或坐位坐位注射時上臂外展90（置于椅背），患者肩部放松。確保注射局部皮膚松弛，易于捏起形成皺褶藥液直接注入皮下組織內(nèi)，最大限度減輕疼痛和皮下出血053、注射部位輪換-不同注射部位間輪換將腹部分為4個區(qū)域每側上臂、大腿、臀部各為1個區(qū)域，每次注射一個區(qū)域，并按順時針方向輪換注射區(qū)域。053、注射部位輪換-同一注射部位內(nèi)輪換推薦意見5：非妊娠期成年患者需長期皮下注射低分子肝素時，推薦注射前使用腹壁定位卡定位。說明:1.數(shù)字從小到大，有規(guī)律的輪換注射部位。2.每注射一次去掉一個數(shù)字。有規(guī)律地輪換注射部位，避免在同一部位更復注射，2次注射點間距2cm以上，可以明顯降低注射局部藥液濃度過高引起的出血及注射部位疼痛等不適癥狀表盤式輪換十字分時分區(qū)054、注射是否排氣推薦意見6：推薦采用預灌式抗凝針劑，該針劑注射前不排氣，針尖朝下，將針筒內(nèi)空氣輕彈至藥液上方。針筒內(nèi)預留0.1mL空氣，可在注射完畢剛好填充于注射器乳頭和針梗內(nèi)，使得針筒和針梗內(nèi)無藥液殘留，既保證劑量準確又避免針尖上附著藥液對局部皮膚的刺激減少局部斑、礦硬結發(fā)生。排氣易致針尖藥液殘留，有誘發(fā)并加重注射部位皮下出血可能055、注射角度推薦意見7：左手拇指、食指相距5~6cm，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執(zhí)筆姿勢，于皺褶最高點垂直穿刺進針。垂直皺褶注射法優(yōu)點：?皮下細小血管松弛彎曲，不易受到破壞；?局部皮下間隙增大，有利于與肌肉層分開，使藥物完全進入深層皮下組織，有利于藥物吸收，同時可防止針頭刺入肌層引起疼痛和出血；?易于把握進針深度，縮短進針行程，減少對腹壁皮下組織損傷；?易于固定針頭位置，防止針頭移位；?組織內(nèi)外穿刺點在同一垂直線上，按壓皮膚表面穿刺點的同時能夠對深部組織穿刺路徑起到壓迫作用。056、注射前是否抽回血推薦意見8：注射前不抽回血皮下組織由結締組織和脂肪小葉構成，結構疏松，少有毛細血管。臨床操作時左手全程提捏皮膚，右手垂直進針，很難抽回血，如勉強換手操作，容易導致針尖移位，加重組織損傷057、注射速度與拔針推薦意見9：持續(xù)勻速注射10s，注射后停留10s，再快速拔針。延長皮下注射持續(xù)時間可促進藥物吸收，減少皮下出血和皮下硬結的發(fā)生注射速度過慢則增加護理工作量，同時也增加患者的疼痛和焦慮。延長皮下注射持續(xù)時間促進藥物吸收減少皮下出血和皮下硬結的發(fā)生058、注射后是否按壓推薦意見10：拔針后無需按壓。如有穿刺處出血或滲液，以穿刺點為中心，垂直向下按壓3～5min，壓迫力度以皮膚下陷1cm為宜。按壓不當易引起毛細血管破裂出血。預灌式注射劑預留空氣封堵注射器乳頭，在防止針芯藥液浪費的同時，可避免組織內(nèi)藥液溢出和拔針時殘余藥液滲入皮下。有研究報道，按壓3~5min能明顯降低穿刺部位出血風險。另有文獻報道，長時間（>10min）按壓后出血發(fā)生率呈下降趨勢，但護士對過長時間按壓難以貫徹執(zhí)行，臨床上常指導患者或家屬自己按壓，然而由于按壓力度、時間很難掌握，易造成相反結果。06護理實踐-下節(jié)內(nèi)容身份識別操作前評估操作前準備注射流程健康宣教注意事項攜用物至患者床邊，核對身份，解釋操作流程并取得配合。評估患者身體情況、局部情況，評估患者心理狀態(tài)、合作程度護士、患者、環(huán)境、用物準備使用預灌式抗凝劑、使用腹壁皮下注射定位卡，合理選擇注射部位；消毒：有效碘含量為0.45%~0.55%的復合碘棉簽以穿刺點為中心，螺旋式消毒兩遍，范圍直徑25cm，自然待干；保持左手拇、示指相距5~6cm，提捏起腹壁皮膚使之形成一凸起皺褶；于皺褶最高點快速垂直進針，母需抽回血；緩慢勻速推注藥液10s，藥液推注完畢針頭停留10s，快速拔針后不按壓；操作前、中、后認真核對身份和藥物信息，妥善安置患者并做好皮下注射后健康宣教；終末處理、洗手、記錄、簽名。06護理健康宣教注射部位禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細血管破裂出血。囑患者注射過程中勿突然更換體位。皮帶、褲帶避免束縛過緊。指導患者發(fā)現(xiàn)下列情況要及時告知醫(yī)護人員：腹痛，牙齦、眼臉球結膜、呼吸道、消化道出現(xiàn)出血癥狀；腹壁注射部位出現(xiàn)硬結、瘀斑、疼痛：局部或全身有過敏反應。06注意事項注射前檢查玻璃針管乳頭有無裂紋，取出過程中避免方法不當導致針頭彎曲。若預灌式注射劑為2只裝，分離時嚴禁用力扯。擇合適的注射部位和體位，避開硬結和瘢痕。用拇指和示指提捏皮膚，注射全程保持皮膚皺褶高度不變。皮下注射深度應根據(jù)患者個體差異、皮下脂肪厚度決定，如發(fā)現(xiàn)針頭彎曲，應立即拔針。患者腹部系皮帶、褲帶處不予注射。參考資料萬秋紅,王慧琴.集束化護理干預在減少皮下注射抗凝劑不良反應中的效果研究[J].中外醫(yī)學研究,2019,17(16):3.原野.兩種抗凝劑預防老年髖部骨折圍術期下肢DVT的療效分析[D].湖南師范大學，2023.高海霞如何使靜脈血栓栓塞癥患者皮下注射抗凝劑更規(guī)范[J].養(yǎng)生保健指南2022年44期，285頁，2019.高麗霞，王瑤，劉軍肖.責任制護理在皮下注射抗凝劑中的應用研究[J].2024.武慧英.腹部皮下注射抗凝劑技術對瘀斑發(fā)生率的影響[J].中國藥物與臨床，2023,21(6);:3.段艷芹,陳娟，趙鈺.循證護理實踐規(guī)范抗凝劑皮下注射對腦卒中患者發(fā)生皮下出血的影響及其影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2020,28(4):5.閆燕,張青青，張靜濤.優(yōu)化抗凝劑皮下注射安全管理的臨床實踐效果分析[J].當代護士:下旬刊，2020,27