膝骨關節(jié)炎課件第一頁，共76頁。骨關節(jié)炎，不能承受的生命之痛背景1億人正在遭受不同程度骨關節(jié)炎的折磨接受治療的患者，是否還面臨著這樣的問題？

關節(jié)損傷繼續(xù)進展、功能不斷退化？長期口服鎮(zhèn)痛藥--胃腸道不良反應、心血管安全風險增加？口服鎮(zhèn)痛藥物不依從--疼痛反復？*第二頁，共76頁。骨關節(jié)炎的定義

骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特性的慢性關節(jié)疾?。ㄓ址Q骨關節(jié)病、退行性關節(jié)炎、增生性關節(jié)炎、退化性關節(jié)炎）；本次以膝關節(jié)為例進行講解。關節(jié)軟骨纖維化、劈裂、潰瘍、缺失*第三頁，共76頁。膝骨關節(jié)炎的特點慢性：多發(fā)于圍絕經(jīng)期女性，特別是肥胖的中老年女性患者較多，病情進行性加重，可達數(shù)年之久。關節(jié)軟骨受損，破壞，從髕骨和股骨髁有軟骨片剝脫，形成游離體，滑膜，關節(jié)囊和髕下脂肪墊可充血，增生，肥厚和纖維化。關節(jié)邊緣有唇樣骨質(zhì)增生，使關節(jié)邊緣增粗。軟骨下骨骨質(zhì)硬化。始發(fā)部位----關節(jié)軟骨開始。*第四頁，共76頁。*第五頁，共76頁。*第六頁，共76頁。*第七頁，共76頁。膝關節(jié)正常解剖*第八頁，共76頁。病因目前對膝骨關節(jié)炎的病因尚未完全明了。大多數(shù)的膝關節(jié)的發(fā)病缺乏明確的病因，被稱為原發(fā)性膝關節(jié)炎，多與創(chuàng)傷、遺傳、老年退化關系密切，多發(fā)生在老年人。較少情況下是由于關節(jié)畸形、感染，或一些發(fā)育、代謝及神經(jīng)源性的后果，被稱為繼發(fā)性膝關節(jié)炎，繼發(fā)性膝關節(jié)炎則在青壯年甚至兒童均可發(fā)生?，F(xiàn)已逐步明確系多種因素包括生物因素（如遺傳、年齡、炎癥等）及機械性損傷造成關節(jié)軟骨的破壞。*第九頁，共76頁。以下原因可導致骨關節(jié)炎的發(fā)展老齡化年齡增大很可能只是增加OA發(fā)生的危險性，因為原發(fā)性OA在老年人中多見。軟骨細胞與基質(zhì)合成代謝平衡被破壞。免疫反應關節(jié)力學的改變載荷---軟骨損壞的局部因素軟骨的潤滑減震作用消失后，會引起局部軟骨下骨的硬化及骨質(zhì)增生。膝關節(jié)不穩(wěn)定，側(cè)副韌帶損傷及前、后十字韌帶撕裂損傷以及軟骨磨損消失后引起副韌帶松弛，形成內(nèi)外翻不穩(wěn)定。膝關節(jié)周圍神經(jīng)肌肉的病變。*第十頁，共76頁。中老年人特殊職業(yè)工作者肥胖者舞蹈人員長期伏案工作者運動員高發(fā)人群*第十一頁，共76頁。骨關節(jié)炎病理

由于關節(jié)腔中缺少了粘性的滑液（關節(jié)液），導致原本應該充當骨關節(jié)中作為軟墊的軟骨不正常磨擦，造成破壞與退化。當軟骨退化后，便無法保護骨質(zhì)表面，在行走或站立時，身體重量使退化的關節(jié)更加痛苦。由于懼怕痛苦，自然減少了運動，于是那里的肌肉也跟隨萎縮，并且韌帶也許變得更加松馳。

*第十二頁，共76頁。

在創(chuàng)傷、代謝及遺傳等多因素影響下，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解出現(xiàn)異常，導致關節(jié)軟骨局部軟化、磨損及結(jié)構(gòu)性破壞。繼發(fā)的反應有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進一步導致軟骨的損傷并引發(fā)關節(jié)相鄰骨骼的骨關節(jié)炎反應。*第十三頁，共76頁。軟骨的形態(tài)變化1.2.3.4.*第十四頁，共76頁。*第十五頁，共76頁。*第十六頁，共76頁。臨床表現(xiàn)主要特點是關節(jié)主動活動時有磨擦音和疼痛,上下樓梯、上下斜坡、在早晨起床或從坐位站立時疼痛特別明顯,稍微活動以后癥狀可減輕,然而活動過多,疼痛又會加重。擠壓髕骨時,可有壓痛和磨擦感,在伸屈膝關節(jié)時有明顯磨擦感。有時肥厚的關節(jié)滑膜、破裂的半月板、游離體或髕下脂肪墊在關節(jié)活動時被卡于關節(jié)面間,可產(chǎn)生交鎖癥狀。*第十七頁，共76頁。臨床表現(xiàn)分型股脛關節(jié)型:平地行走兩側(cè)痛,下樓梯時疼痛較甚，活動受限,不能下蹲。髕股關節(jié)型:平地行走不痛,或輕微。上樓梯時膝痛,由坐或蹲位立起疼痛,主要在前方?；旌闲停浩降匦凶邇蓚?cè)痛，上下樓梯均疼痛。*第十八頁，共76頁。臨床表現(xiàn)急性期可出現(xiàn)股四頭肌痙攣。后期股四頭肌萎縮,關節(jié)活動明顯受限,經(jīng)常疼痛,關節(jié)邊緣有唇樣骨質(zhì)增生,使關節(jié)邊緣變形增粗。最后可強直于半屈曲位。*第十九頁，共76頁。病理分類原發(fā)性：指發(fā)病原因不明，患者沒有創(chuàng)傷、感染、先天性畸形病史，無遺傳性缺陷，無全身代謝及內(nèi)分泌異常。多見于50歲以上的中老年人。繼發(fā)性：指由于先天性畸形，如先天性髖關節(jié)脫位；創(chuàng)傷，如關節(jié)內(nèi)骨折；關節(jié)面后天性不平整，如骨的缺血性壞死；關節(jié)不穩(wěn)定，如關節(jié)囊或韌帶松弛等；

*第二十頁，共76頁。繼發(fā)性：關節(jié)畸形引起的關節(jié)面對合不良，如膝內(nèi)翻、外翻等原因，在關節(jié)局部原有病變的基礎上發(fā)生的骨關節(jié)炎。*第二十一頁，共76頁。膝關節(jié)骨性關炎磨損程度Ahlback(1968)按膝關節(jié)X線片的表現(xiàn)將膝關節(jié)骨性關炎依其嚴重程度分為5級：1、關節(jié)間隙狹窄（50%關節(jié)軟骨磨損）消失2、關節(jié)線消失3、輕度骨磨損4、中度骨磨損（磨損0.5--1cm）5、嚴重骨磨損及關節(jié)半脫位*第二十二頁，共76頁。*第二十三頁，共76頁。X線表現(xiàn):早期可無變化,以后可在髕骨后上角或后下角有骨質(zhì)增生,髕骨中部與股骨髁相對面軟骨下骨質(zhì)硬化,膝關節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)間隙一部分區(qū)域狹窄:狹窄的關節(jié)面下有骨質(zhì)硬化區(qū),其下方可有囊腫形成,脛骨平臺單側(cè)或兩側(cè)可有骨贅形成,脛骨髁間隆起變尖。*第二十四頁，共76頁。*第二十五頁，共76頁。*第二十六頁，共76頁。*第二十七頁，共76頁。*第二十八頁，共76頁。*第二十九頁，共76頁。*第三十頁，共76頁。*第三十一頁，共76頁。*第三十二頁，共76頁。實驗室檢查血尿常規(guī)（-）關節(jié)滑液（WBC增多，偶爾見RBC）查血沉(<40mm/h)、C反應蛋白、類風濕因子(<1:40)----與類風濕關節(jié)炎相區(qū)別。查血尿酸鈉----與痛風相鑒別*第三十三頁，共76頁。診斷1、近一個月內(nèi)經(jīng)常反復膝關節(jié)疼痛2、活動時有摩擦音3、膝關節(jié)晨僵≦30min4、中老年者（≧40歲）5、膝關節(jié)骨端肥大伴有骨質(zhì)增生------符合1、2、3、4或1、2、3、5者，臨床可診斷為膝關節(jié)骨關節(jié)炎*第三十四頁，共76頁。鑒別診斷1，膝關節(jié)化膿性關節(jié)炎：膝關節(jié)局部紅腫熱痛，活動受限，浮髕試驗陽性，血象及C反應蛋白升高等。2，膝關節(jié)骨結(jié)核：早期癥狀不明顯，或僅有局限性微腫和壓痛；隨病情進展，上癥加重并伴關節(jié)活動受限，后期關節(jié)屈曲攣縮，屈伸功能喪失，患膝周圍冷膿腫穿潰，竇道形成。3，膝關節(jié)惡性腫瘤：局部疼痛，日漸加劇，呈持續(xù)性，夜間加重，壓痛明顯。腫塊，腫脹發(fā)展迅速。實驗室檢查：血紅蛋白低，血沉率增快，血清堿性磷酸酶增高等。此外，還應與風濕性關節(jié)炎，結(jié)節(jié)性滑膜炎等相鑒別。*第三十五頁，共76頁。膝骨關節(jié)炎繼發(fā)腘窩囊腫解剖發(fā)現(xiàn),在50%人群中存在有半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑液囊(GSB),而膝關節(jié)后滑膜腔于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起點下存在橫向裂隙樣結(jié)構(gòu)薄弱區(qū)或通過一個單向流通的“瓣膜”與GSB相通。當關節(jié)內(nèi)滲出增加時，膝關節(jié)滑膜經(jīng)關節(jié)囊后部突出，或滲出液外流至GSB，由于“瓣膜”的存在積液不能從GSB流向關節(jié)腔,導致了囊腫的形成和持續(xù)存在。*第三十六頁，共76頁。骨關節(jié)炎的治療原則非手術療法減少關節(jié)負重：1）理療、體療---減輕癥狀，穩(wěn)定關節(jié)。2）適當休息，盡量減少膝關節(jié)的負重。3）膝關節(jié)積液嚴重時則應臥床休息并進行膝部理療。肌肉鍛煉：保持膝關節(jié)穩(wěn)定性及減少股四頭肌萎縮。1）每日進行15分鐘直腿抬高鍛煉。2）游泳。藥物治療：藥物治療---早診斷，早治療，長療程1）抗炎止痛藥。首選對乙酰氨基酚----良好止痛。2）非類固醇類抗炎藥（NSAID）----雙氯芬酸、美洛昔康。3）關節(jié)腔內(nèi)用藥-----玻璃酸鈉注射手術治療1、關節(jié)沖洗清理術2、截骨術3、關節(jié)置換術*第三十七頁，共76頁。骨關節(jié)炎目前的治療方法手術透明質(zhì)酸制劑非甾體類抗炎藥教育、運動、物理療法、減輕體重、輔助器具…嚴重度類固醇運動與藥物同用骨關節(jié)炎診療指南（中國）2007版*第三十八頁，共76頁。骨關節(jié)炎治療方法一般療法：經(jīng)常休息、要保護關節(jié)，避免劇烈、過度、及負重的活動（蹲下、彎腰、爬樓梯、走遠路、提重物、爬山），嚴重損傷時要臥床休息支架固定防止畸形。另外，加強關節(jié)周邊的肌肉力量，減少關節(jié)磨損；以及通過拐杖、護膝來分散關節(jié)負重。過重者必須控制體重，降低關節(jié)負擔。*第三十九頁，共76頁。骨關節(jié)炎西醫(yī)治療來自國際風濕病協(xié)會（ILAR）和世界衛(wèi)生組織（WHO）一、非特異性藥物（改善癥狀藥物）1、解熱鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚等2、非甾體抗炎藥:布洛芬、雙氯酚酸、消炎痛、塞來昔布等3、激素類藥二、特異性藥物（改善結(jié)構(gòu)藥物）1、氨基葡萄糖2、硫酸軟骨素3、透明質(zhì)酸（粘液補充療法）*第四十頁，共76頁。乙酰氨酚：是處理疼痛的第一線用藥，只有止痛效果而無抗炎作用，但副作用較輕微?？诜蛲庥梅穷惞檀枷字雇此帲∟SAID）：最為常用，包括非選擇性NSAIDs，如Naproxen（萘普生）、Salsalate（雙水楊酯）、Ibuprofen（布洛芬）、Diclofenac（雙氯芬酸鈉），以及選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，如塞來昔布（西樂葆），后者胃腸道安全性高于前者，能緩解痛楚減少發(fā)炎；約有30%的患者服用非類固醇消炎止痛藥會產(chǎn)生上消化道不適癥狀，包括消化不良、腹脹、惡心、消化道出血、潰瘍；另外，在小部分病人身上NSAID有可能會造成水腫或影響腎臟功能。臨床研究結(jié)果顯示，外用NSAID的效果稍差但各種副作用少得多，不過仍有刺激皮膚的可能。*第四十一頁，共76頁。關節(jié)內(nèi)注射玻璃酸（Hyaluronate），這是靠它的流變特性用作粘彈性物質(zhì)補充，作用是潤滑關節(jié)保護關節(jié)軟骨。關節(jié)內(nèi)注射類固醇：滑液囊發(fā)炎是骨關節(jié)炎疼痛的主因，故局部注射抗炎藥物可以有效的止痛。但在臨床試驗中，類固醇的止痛效果雖然不錯但效果持續(xù)時間只比安慰劑組多2周左右，因此多用在短期止痛。保護軟骨促進修復抑制炎癥緩解疼痛

*第四十二頁，共76頁。非甾體抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs是指具有外周鎮(zhèn)痛，抗炎效應的一類藥物。因NSAIDs可抑制環(huán)氧化酶（COX），所以會引起一系列的副作用。但最小有效劑量NSAIDs可以有效的減輕關節(jié)炎的疼痛。NSAIDs的作用:1、鎮(zhèn)痛2、抗炎3、解熱4、降低血小板功能分類：吡唑酮類：如氨基匹林；水楊酸類：阿司匹林；乙酸類：吲哚美辛；丙酸類：布洛芬；對氨基酚衍生物：對乙酰氨基酚：

*第四十三頁，共76頁。非甾體抗炎藥（NSAIDs）的副作用（1）胃腸道可出現(xiàn)上腹不適、隱痛、惡心、嘔吐、飽脹、噯氣、食欲減退等消化不良癥狀。長期口服非甾體抗炎藥的患者中，大約有10%～25%的病人發(fā)生消化性潰瘍，其中有小于1%的患者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如出血或穿孔。（2）肝臟在治療劑量下，能導致10%的患者出現(xiàn)肝臟輕度受損的生化異常，但谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高的發(fā)生率低于2%。（3）神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾、弱視、嗜睡、失眠、感覺異常、麻木等。有些癥狀不常見，如多動、興奮、幻覺、震顫等，發(fā)生率一般小于5%。（4）血液系統(tǒng)部分NSAIDs可引起粒細胞減少、再生障礙性貧血、凝血障礙等。

*第四十四頁，共76頁。（5）泌尿系統(tǒng)可引起尿蛋白、管型，尿中可出現(xiàn)紅、白細胞等，嚴重者可引起間質(zhì)性腎炎。在一項多中心的臨床研究中，長期口服NSAIDs的患者腎臟疾病發(fā)生的風險率是普通人群的2.1倍。（6）過敏特異體質(zhì)者可出現(xiàn)皮疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘等過敏反應。（7）心血管系統(tǒng)有研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDs能明顯干擾血壓，使平均動脈壓上升。另有報道，服用羅非昔布18個月后，患者發(fā)生心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風）的相對危險性增加了。（8）妊娠期NSAIDs被認為是誘發(fā)妊娠期急性脂肪肝的潛在因素；孕婦服用阿司匹林可導致產(chǎn)前、產(chǎn)后和分娩時出血；吲哚美辛可能會引起某些胎兒短肢畸形、陰莖發(fā)育不全。非甾體抗炎藥（NSAIDs）的副作用*第四十五頁，共76頁。目前治療骨關節(jié)炎的常用藥是非甾體抗炎藥。利：通過抑制環(huán)氧化酶的作用，抑制前列腺素的合成，從而達到抗炎止疼。弊：1、對于OA這種關節(jié)軟骨的退行性疾病來說，使用非甾體抗炎藥物治療缺乏特異性。長期使用某些非甾體抗炎藥物，會抑制蛋白多糖的合成，加重OA的病理進展。2、非甾體抗炎藥物有比較多的副作用。弊>利非甾體抗炎藥（NSAIDs）的利弊*第四十六頁，共76頁。氨基葡萄糖藥理、作用氨基葡萄糖是一種天然的氨基多糖，可以刺激骨細胞產(chǎn)生有正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖，抑制損傷軟骨的酶如膠原酶和磷脂酶A2,并可防止損傷細胞的超氧化自由基的產(chǎn)生，從而可延緩骨性關節(jié)炎的病理過程和疾病的進展，改善關節(jié)活動，緩解疼痛。氨基葡萄糖甚至能恢復被地塞米松損傷的軟骨細胞的結(jié)構(gòu)和功能。*第四十七頁，共76頁。

療效持續(xù)性

與非甾體抗炎藥不同的是，氨基葡萄糖的治療效果在停藥后不會迅速消失，而是維持相當長的一段時間。*第四十八頁，共76頁。玻璃酸鈉--多重機制治療骨關節(jié)炎粘彈補充和促進自身玻璃酸鈉合成抑制IL-6,MMPs,PEG2,TNF等炎癥介質(zhì)表達改善關節(jié)液病理狀態(tài)促進蛋白多糖和膠原纖維合成，抑制蛋白多糖滲出減少軟骨摩擦，緩沖摩擦和關節(jié)切應力抑制炎癥，減輕關節(jié)破壞改善關節(jié)軟骨代謝、促進軟骨修復持久緩解疼痛維護關節(jié)功能藥理特性治療作用臨床獲益*第四十九頁，共76頁。維護關節(jié)功能輕中度骨關節(jié)炎更優(yōu)化的治療方法---玻璃酸鈉更少安全風險持久緩解疼痛有效改善輕中度骨關節(jié)炎患者關節(jié)功能抑制關節(jié)炎癥，阻遏關節(jié)損傷進展。關節(jié)腔內(nèi)注射治療OA，一周可見骨關節(jié)炎疼痛的有效緩解，效果可持續(xù)數(shù)月，避免口服鎮(zhèn)痛藥依從性不良帶來的疼痛反復關節(jié)腔內(nèi)注射治療OA，三個月內(nèi)即可明顯抑制疼痛，12個月后，至少降低47%的鎮(zhèn)痛口服藥用量，24個月后，最高可減少70%的口服藥用量。70歲以上老人獲益尤其明顯。*第五十頁，共76頁。中醫(yī)治療原則治病求本，補腎壯骨，活血通絡（外因：風寒濕，內(nèi)因：腎精虧虛。此外：勞損過度，骨節(jié)外傷）急性期：祛風、散寒、活血、通絡、化痰（祛邪為主）緩解期：補腎壯骨為本，使精髓充足，筋骨得以濡養(yǎng)填充，關節(jié)功能得以恢復。*第五十一頁，共76頁。中醫(yī)治療1.中藥內(nèi)服2.中成藥3.中藥外治4.中醫(yī)手法*第五十二頁，共76頁。（1）風寒濕痹證

癥狀：四肢肌肉關節(jié)酸痛，關節(jié)屈伸不利，晨起僵硬不舒，局部漫腫，皮色不紅，觸之不熱，得熱痛減，遇寒痛增，常需加厚衣被，活動或上下樓梯時疼痛加重，痛處或游移不定，舌苔薄白或白滑，脈弦或緊或澀。治法：散寒除濕，祛風通絡薏苡仁湯加減（薏苡仁當歸川芎羌獨活防風附片牛膝）1.中藥內(nèi)服*第五十三頁，共76頁。（2）瘀血痹阻證癥狀：曾有外傷或扭傷史，或痹病反復發(fā)作，日久入絡，關節(jié)刺痛，掣痛，疼痛較劇，痛有定處或痛而麻木，不得屈伸，或關節(jié)僵硬變形，關節(jié)及周圍皮色暗紫，舌體暗紫或有瘀點、瘀斑，脈細澀。治法：活血化瘀，通絡止痛。身痛逐瘀湯加減。（當歸15g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、羌獨活各15g、乳香6g、沒藥6g、五靈脂10g、川牛膝10g、全蝎6g、蜈蚣2條、穿山甲10g、炙甘草6g）*第五十四頁，共76頁。（3）肝腎虧損證癥狀：骨關節(jié)疼痛日久不愈，反復發(fā)作，時輕時重，致骨節(jié)變形，筋脈拘急，肌肉萎縮，難以屈伸，腰酸肢冷，尿少便溏，或心悸氣短，或頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡白，或舌紅少津，脈沉細，或沉細而數(shù)。治法：滋補肝腎，強壯筋骨，兼以祛風散寒除濕獨活寄生湯加減。（獨活10g、寄生20g、杜仲15g、懷牛膝15g、川斷15g、秦艽15防風10g炙甘草6g、川芎10g、肉桂6g)*第五十五頁，共76頁。（4）陰虛內(nèi)熱證癥狀：骨關節(jié)活動不利，晨起或久坐站立時加重，局部無腫脹，有散在壓痛點，活動時或有關節(jié)摩擦音，伴眩暈耳鳴，腰膝酸軟，口干咽燥，五心煩熱，或午后潮熱，舌質(zhì)紅，苔薄少，脈細數(shù)。治法：滋陰補腎，活血通絡。知柏地黃湯加減。(熟地黃20g、山萸肉15g、生山藥10g、丹皮10g、澤瀉10g、云苓15g、豨簽草15g)*第五十六頁，共76頁。2.中成藥治療骨關節(jié)炎的中成藥很多，如金骨蓮膠囊、骨刺片、骨刺丸、抗骨質(zhì)增生膠囊、壯骨關節(jié)丸、根痛平顆粒、金烏骨通膠囊、祖師麻片、獨一味膠囊、風濕骨痛膠囊、天麻壯骨丸、草烏甲素片、益腎蠲痹丸、祛風止痛片、獨活寄生合劑、風濕液、正清風痛寧、通痹片、痹祺膠囊、強骨膠囊、腎骨膠囊、通迪膠囊、通滯蘇潤江膠囊等等。*第五十七頁，共76頁。臨床上應用中成藥時，應詳細閱讀藥品說明書，熟知該成藥的藥物成分，可根據(jù)其藥物成分的藥性和歸經(jīng)，適當?shù)剡x用，或聯(lián)合配伍幾種中成藥，以取長補短，相輔相成，達到增強療效和減少副作用的目的。事實上，許多中成藥含有某些地方的稀有藥材，療效獨特，這些藥材在市面上買不到，是臨時配制湯藥時難以調(diào)劑到的。由于我國生產(chǎn)的中成藥，種類繁多，服用方便，毒副作用小，價格由低廉至昂貴差別比較大，有利于臨床醫(yī)生和各類患者的選擇應用。*第五十八頁，共76頁。金骨蓮膠囊祛風除濕，消腫止痛適用范圍：骨關節(jié)炎、風濕、類風濕性關節(jié)炎、軟組織損傷規(guī)格：0.25g×12粒/板*2板金鐵鎖、漢桃葉、透骨香、八角楓、大血藤用法用量：口服，一次2粒，每日3次，飯后口服，明顯好轉(zhuǎn)后，可減為每日2次服用。10天為一個療程。*第五十九頁，共76頁。3.中藥外治法中藥熱奄包為中醫(yī)一附院經(jīng)驗用藥：由制川烏、制草烏、細辛、伸筋草等二十多味中藥組成，具有活血化瘀、祛風除濕止痛之功。于蒸鍋內(nèi)蒸一小時，待藥包比體溫稍高但不燙是直接熱敷患處，每天兩次，15天一療程。*第六十頁，共76頁。4.中醫(yī)手法中醫(yī)手法對增加關節(jié)功能,解除肌肉痙攣,減輕疼痛,松解關節(jié)周圍軟組織粘連能起很好的治療作用。常用的手法介紹如下:（1）.點血?；颊呷∽换蚺P位,稍屈膝,醫(yī)者一手挾膝上,一手用拇指點血海穴,以理氣活血（2）.點膝眼體位同前,醫(yī)者用雙手拇指點患者雙側(cè)膝眼穴（3）.壓推法患者平臥屈膝,雙手拇指交叉,壓住髕下韌帶,然后穩(wěn)力向上推,反復數(shù)次*第六十一頁，共76頁。（4）.推揉法實際上是推揉髕骨,以帶動整個膝部的氣血使之流通,使關節(jié)的活動和功能得以改善?；枷ド熘?雙手拇指壓住髕骨的下緣,向上推揉,然屆再按住髕骨的上緣,向下推揉,反復數(shù)次（5）·扣提法：醫(yī)者用單手扣住髕骨,穩(wěn)力巾上扣提髕骨,順髕骨邊緣反復扣提數(shù)次(6)·圈晃法：患者坐位,醫(yī)者半蹲位,一手扶患膝,一手握踝部-順逆時鐘方向或順時鐘方向反復晃數(shù)次,可解除關節(jié)交鎖,緩解疼痛*第六十二頁，共76頁。手術治療-關節(jié)沖洗清理術關節(jié)清理術:清除關節(jié)內(nèi)機械性刺激物。是一種姑息性手術。包括膝關節(jié)切開清理術及關節(jié)鏡下清理術,目前常用后者。關節(jié)鏡下進行關節(jié)清理術具有手術損傷小、術后恢復快的優(yōu)點。關節(jié)鏡下可削除或磨削游離的軟骨面，切除侵入軟骨面的滑膜。切除妨礙關節(jié)活動的骨刺及游離體，咬除撕裂的半月板，并用大量生理鹽水（2000ml以上）進行膝關節(jié)沖洗以除去關節(jié)液中的炎性因子。*第六十三頁，共76頁。

關節(jié)沖洗清理術作用清除關節(jié)沖洗軟骨碎屑金屬蛋白酶炎癥因子焦磷酸鹽結(jié)晶癥狀緩解*第六十四頁，共76頁。*第六十五頁，共76頁。1、對膝外翻或膝內(nèi)翻畸形可使關節(jié)的一側(cè)負荷過重。若另一側(cè)完好,骨關節(jié)病僅限于關節(jié)的一側(cè),可行脛骨高位截骨,使畸形得以矯正,將負荷均勻地分布于關節(jié)面上,阻止退行性病變的延續(xù)。2、此手術還可以產(chǎn)生血流動力學的變化,消除軟骨下骨髓腔的瘀血,從而減輕癥狀。手術治療-截骨*第六十六頁，共76頁。手術治療-截骨膝內(nèi)翻:脛骨上端截骨術(年輕患者)、高位截骨術(40歲以上患者)。高位截骨術的截骨部位在脛骨結(jié)節(jié)上,截骨后接觸面較大,且髕韌帶跨越截骨面,故骨折端更穩(wěn)定且易愈合。膝外翻:股骨髁上截骨術,截骨部位在髕骨上緣,以免損傷髕股關節(jié)面。*第六十七頁，共76頁。手術治療-關節(jié)置換術*第六十八頁，共76頁。對嚴重的膝關節(jié)骨關節(jié)病患者,可考慮做膝關節(jié)融合術或全關節(jié)置換術。1974年，全髁膝關節(jié)。（Insall、Ranawat、Walker）1992年，微創(chuàng)單髁置換術。（Repicci推動）2002年，微創(chuàng)全膝置換。（小切口全膝置換術）關于導航和全膝關節(jié)置換術的關系以及機器人手術的理念，目前仍處于爭議之中。手術治療-關節(jié)置換術*第六十九頁，共76頁。適應癥與禁忌癥適應癥:手術前應對患者進行正確的評估，明確手術指征后給予手術。手術前需要對患者進行嚴格的篩選，只有患者生活質(zhì)量嚴重下降，有改善生活質(zhì)量的需求，并且心腦血管功能滿意，一般情況較好時，可以耐受手術及術后功能鍛煉者才可行手術治療。禁忌癥:膝關節(jié)周圍肌肉癱瘓；膝關節(jié)已長時間融合于功能位，沒有疼痛和畸形等癥狀者；有全身和局部關節(jié)的任何活動性感染者；有嚴重心腦血管疾病等并發(fā)疾病不能耐受手術者。*第七十頁，共76頁。使膝關節(jié)力線外翻平衡韌帶張力獲得全范圍活動度平衡屈伸間隙中置髕骨膝關節(jié)表面置換五條原則*第七十一頁，共7