消化道出血急診科目錄一、定義二、病因三、病情評(píng)估與診斷四、救治與護(hù)理五、補(bǔ)充------三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理一、定義急性消化道出血，以下簡(jiǎn)稱消化道出血，是指從食管到肛管的消化道及膽胰等疾病引起的出血，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）血（黑）便，是急診科常見的疾病之一。成年人，短時(shí)間內(nèi)一次失血量達(dá)800ml或約占總循環(huán)血量的20%以上，出現(xiàn)低血壓等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)者，稱為急性消化大出血。大出血可危及生命，死亡率6%~12%。二、病因上消化道出血的病因（1）上消化道疾?。孩偈彻芗膊?，如食管賁門黏膜撕裂，食管炎癥、損傷、潰瘍和腫瘤；②胃十二指腸疾病，如消化性潰瘍（最常見約占50%）、急性出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、胃血管畸形等；③胃術(shù)后吻合口潰瘍等；④肝硬化所指的食管胃底靜脈曲張破裂（第二位病因約10%~25%）。（2）上消化道鄰近臟器疾?。喝缒懙莱鲅?、胰腺疾病累及十二指腸、主動(dòng)脈瘤破入消化道、肝癌或者肝膿腫破裂、縱膈腫瘤或膿腫破入食管等。（3）全身性疾?。喝缪苄约膊?、血液病、尿毒癥、急性感染。下消化道出血病因約80%~90%發(fā)生在結(jié)腸，50%左右為大腸癌出血引起，小腸出血少見。（1）腸道新生物：腸管息肉、良惡性腫瘤等，常為隱匿性失血或間歇性便血。（2）血管疾?。耗c系膜動(dòng)脈栓塞、腸系膜血管血栓形成、血管發(fā)育異?；蜓軘U(kuò)張等。（3）憩室病：是小于30歲青年人小腸出血最常見的病因。（4）炎性腸疾?。郝詽冃越Y(jié)腸炎，克羅恩病，放射性腸炎，腸結(jié)核，急性壞死性小腸炎等。（5）醫(yī)源性出血：內(nèi)鏡取活檢、息肉切除或腸道術(shù)后，放射性直腸炎等。（6）其他：缺血性結(jié)腸炎、痔瘡、肛裂、直腸和肛管膿腫、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腹部外傷等。三、病情評(píng)估與診斷評(píng)估病史1.前驅(qū)癥狀：出血前多有腹痛。如消化性潰瘍出血前，疼痛節(jié)律消失，服用抗酸藥物無效，還有頭暈心悸、惡心等癥狀。2.既往史：追問既往有無容易引起消化道出血的相關(guān)病史，以判斷病因。如規(guī)律性上腹痛、進(jìn)食和服用制酸藥可緩解的上腹痛提示消化性潰瘍。大量嗜酒、肝炎或血吸蟲病史提示肝硬化、門靜脈高壓癥。進(jìn)行性體重下降和厭食癥應(yīng)考慮消化道腫瘤。有服用阿司匹林、類固醇類藥物史者應(yīng)懷疑出血性胃炎。3.現(xiàn)病史：嘔血和（和）或便血的量、性狀、顏色和次數(shù)。有無周圍循環(huán)衰竭、休克等血容量不足表現(xiàn)。出血早期可無貧血，出血后3~4小時(shí)出現(xiàn)不同程度的貧血。消化道大量出血后3~5天內(nèi)，多數(shù)患者出現(xiàn)<38.5℃的吸收熱。診斷1.上消化道出血嘔血和黑糞癥是其特征性表現(xiàn)。嘔血顏色取決于出血量、出血時(shí)胃內(nèi)容物的量以及血液在胃內(nèi)與胃酸接觸的時(shí)間。2.下消化道出血棕色糞便混有或粘有血跡，出血多來源于乙狀結(jié)腸、直腸或肛門；大量鮮紅色血便，提示出血來自左半結(jié)腸；栗色糞便意味著出血位于右側(cè)結(jié)腸或小腸；血性腹瀉伴腹痛、里急后重多為炎性腸疾病、缺血性結(jié)腸炎。3.出血嚴(yán)重程度的評(píng)估（1）休克指數(shù)：即脈率/收縮壓，正常值為0.54±0.02。當(dāng)休克指數(shù)為1，失血量約800~1000ml；指數(shù)>1，失血1200~2000ml。（2）臨床表現(xiàn)：一般成人每日消化道出血>5~10ml，大便隱血實(shí)驗(yàn)即可陽性；出血50~100ml，可出現(xiàn)黑糞癥；胃內(nèi)積血達(dá)250~300ml，可引起嘔血。出血量<400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀；超過400~500ml時(shí)，可出現(xiàn)頭昏、心慌、乏力等全身癥狀；短時(shí)間內(nèi)出血超過1000ml時(shí)，可致低血壓等周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為視物模糊、頭暈、手足濕冷、冷汗、直立位昏厥、脈搏加快、血壓下降等。（3）輔助檢查：血常規(guī)（血紅蛋白<100g/L則表示紅細(xì)胞已丟失50%）、腎功能（消化道出血患者常出現(xiàn)腸源性氮質(zhì)血癥。若尿素氮超過40mmol/dl,而肌酐正常，表明有大出血。）4.出血部位與病因的確定（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查，a.有黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水等，應(yīng)考慮肝硬化引起食管胃底靜脈曲張破裂出血。b.有潰瘍病史者，考慮消化性潰瘍出血。c.40歲以上患者近期有排便習(xí)慣或大便性狀改變，大便帶血或呈黏液血便，應(yīng)考慮到結(jié)腸癌的可能。（2）輔助檢查：a.內(nèi)鏡檢查，診斷消化道出血病因的首選檢查方法。b.超聲、CT等影像學(xué)檢查。

c.選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈造影。d.核素檢查。e.X線鋇餐或鋇灌腸造影。四、救治與護(hù)理救治原則

正確評(píng)估失血程度，充分補(bǔ)液輸血以保證重要臟器的血流灌注，防止休克及臟器功能衰竭，控制活動(dòng)性輸血。明確出血原因與部位，防治并發(fā)癥。病因和部位不明的消化道大出血經(jīng)積極非手術(shù)療法后仍有出血，且血壓、脈搏不穩(wěn)定，或出血控制后又反復(fù)初學(xué)者，要盡早采用手術(shù)或介入止血治療。護(hù)理措施1.即刻護(hù)理措施臥床休息，頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保持呼吸道通暢。低氧血癥時(shí)給予吸氧。2.補(bǔ)充血容量，糾正休克對(duì)急性大出血患者需迅速建立2~3條靜脈通路，立即按醫(yī)囑查血型與配血，盡早輸入平衡液或右旋糖酐等，補(bǔ)足血容量，改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭。補(bǔ)液與輸血量應(yīng)視患者周圍循環(huán)動(dòng)力學(xué)、尿量及貧血改善情況而定，并根據(jù)病情正確掌握輸液速度。

失血性休克者，應(yīng)加快輸液速度，出現(xiàn)下列情況應(yīng)準(zhǔn)備緊急輸血：①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②失血性休克；③血紅蛋白低于70g/l或血細(xì)胞比容低于25%。但對(duì)老年人或原有心肺疾病者，不宜補(bǔ)液過快，以防肺水腫的發(fā)生。3.非手術(shù)止血措施與護(hù)理a.藥物止血：常用藥物有血管加壓素、生長抑素對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血療效較好，也可用于其他胃腸道出血。雷尼替丁、法莫替丁等H?受體阻滯劑或奧美拉挫、洛賽克等質(zhì)子泵抑制劑對(duì)消化性潰瘍和出血性胃炎所致出血有效。按醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜和可預(yù)防應(yīng)激性出血的藥物。嚴(yán)重消化道出血患者常伴有各種凝血因子缺乏，按醫(yī)囑補(bǔ)充維生素k，并根據(jù)血液檢查情況及時(shí)補(bǔ)充各種凝血因子、纖維蛋白原、血漿、血小板等。b.胃內(nèi)局部止血：僅適用于胃出血。急性出血期插胃管，既可作鑒別是否為上消化道出血，又可作為治療的途徑。如抽取為血性樣本，可行洗胃止血處理。常用去甲腎上腺素6~8mg或凝血酶凍干粉1000~2000IU加入100ml4℃的生理鹽水經(jīng)胃管灌注或直接口服，可分別收縮局部黏膜血管或使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白加速血液凝固而起止血作用。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意防止發(fā)生異物吸入，加強(qiáng)腹脹情況的監(jiān)測(cè)，并置患者于頭高腳低位。c.三腔二囊管壓迫止血：用于食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物治療無效時(shí)，可直接壓迫食管中下段曲張靜脈以控制出血。d.其他：如對(duì)已充分補(bǔ)液但仍然血壓低的患者，遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺，預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。亦應(yīng)做好內(nèi)鏡治療的準(zhǔn)備。4.嚴(yán)密觀察病情

在臨床病情觀察和搶救中，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)見性意識(shí)，及時(shí)配合采取預(yù)見性治療措施和提供相應(yīng)護(hù)理措施。a.密切觀察生命體征、神志變化。b.出血嚴(yán)重程度的監(jiān)測(cè)：記錄嘔血、便血的次數(shù)、量、色和性狀及伴隨癥狀的變化，及時(shí)留取標(biāo)本。結(jié)合全身表現(xiàn)判斷是否出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。c.觀察止血效果：通過觀察嘔血、便血情況和氮質(zhì)血癥變化以及血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)，綜合判斷出血是否停止。由于腸道積血需2~3天左右才能排盡，故不以黑糞癥作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮出血或再出血：反復(fù)嘔血，或黑糞癥、便血次數(shù)增多伴腸鳴音亢進(jìn)。經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)仍未見明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后又惡化血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高。補(bǔ)液和尿量足夠情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高。胃管內(nèi)抽出新鮮血。5.飲食護(hù)理

大出血休克、嘔血、便血者應(yīng)禁食。少量便血或僅有少量黑糞癥而無嘔血者給予清淡無刺激性流質(zhì)飲食。消化性潰瘍無嘔血者給予少食多餐流質(zhì)飲食，可中和胃酸，促進(jìn)蠕動(dòng)，緩解疼痛有利于潰瘍愈合。嘔血停止12~24小時(shí)后一般即可進(jìn)流質(zhì)飲食，如為食管胃底靜脈曲張破裂出血需在出血停止2~3天后進(jìn)食流質(zhì)。病情穩(wěn)定后可由半流質(zhì)飲食改為軟食，軟食要營養(yǎng)和容易消化，忌食生冷硬，刺激性食物。6.心理護(hù)理消化道出血患者常有恐懼不安、緊張等，導(dǎo)致出血加重或再出血。因此，應(yīng)及時(shí)清除血跡，對(duì)患者及家屬傳授消化道出血相關(guān)知識(shí)，消除其恐懼和緊張心理。7.隨時(shí)做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備對(duì)危重患者應(yīng)做好搶救的各項(xiàng)準(zhǔn)備，及時(shí)執(zhí)行搶救措施。止血效果不好考慮手術(shù)者，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理操作方法1.使用方法（1）三腔二囊管使用前做好充氣實(shí)驗(yàn)，證明無漏氣后，即抽空氣囊，涂上液狀石蠟，插入胃內(nèi)50~60cm，抽得胃內(nèi)容物為止。（2）向胃氣囊充氣200~300ml，再將管向外抽提，感覺管子不能再被抽出并有輕度彈力時(shí)將管子拉緊。然后在管端懸0.5~0.75kg的物品作牽引壓迫。（3）觀察止血效果，如仍有出血，再向食管囊充氣50~80ml，然后使用血壓計(jì)測(cè)壓，增加或減少食管囊內(nèi)注氣量，需使其壓力維持在30~40mmHg。2.固定方法（1）用一條脫脂棉墊，長10~15cm，寬3.5cm，靠近鼻翼處繞在三腔二囊管上。（2）再用一條膠布，長12~16cm，寬3.0cm，先貼近脫脂棉下緣緊繞三腔二囊管纏2~3圈，然后螺旋形向上纏繞在脫脂棉上，不得滑動(dòng)。（3）貼近鼻翼處要以脫脂棉接觸，避免直接接觸皮膚。（4）特點(diǎn)：使用脫脂棉墊借助鼻翼和胃底賁門為固定點(diǎn)，可使氣囊始終壓迫出血部位。三腔二囊管牽拉固定后，病人翻身大小便等可不受限制。脫脂棉墊是纏在三腔二囊管上，外面纏繞膠布，在一側(cè)鼻孔外貼近鼻翼處，不影響正常呼吸。護(hù)理措施1.放置三腔二囊管后，應(yīng)及時(shí)、間斷抽吸胃內(nèi)容物，必要時(shí)用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無血吸出，判斷止血效果。對(duì)止血效果不好，連續(xù)抽出胃內(nèi)鮮血者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.及時(shí)抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方的分泌物，還可以減少積血在腸道中滯留，后者可被細(xì)菌分解，增加血氨濃度，誘發(fā)肝性腦病。3.三腔二囊管應(yīng)用時(shí)間一般不宜連續(xù)壓迫72小時(shí)，否則可使食管到胃底受壓迫時(shí)間長而發(fā)生潰爛、壞死，應(yīng)每12小時(shí)放氣觀察15分鐘，