上肢骨折

孫芳上肢骨上肢帶骨上臂骨前臂骨手骨鎖骨肩胛骨肱骨尺骨橈骨腕骨掌骨指骨上肢主要骨折鎖骨骨折肱骨外科頸骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折孟氏骨折尺、橈骨干骨折蓋氏骨折橈骨下端骨折

第一節(jié)鎖骨骨折一、解剖特點（1）鎖骨位于胸骨柄與肩峰間（2）鎖骨骨折以兒童、青壯年常見（3）易并發(fā)氣胸、鎖骨下動脈傷、臂叢神經傷二、骨折原因及類型原因間接暴力斜形、橫形中外1/3直接暴力粉碎、橫形著力處類型無移位有移位近端向上移位遠端向下前內移位三、臨床表現(xiàn)和診斷骨折后局部畸形易于發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)：托肘頭偏，結合X線表現(xiàn)診斷。（癥狀、體征、輔助檢查）復位前復位后四、并發(fā)癥

氣胸鎖骨下動脈傷臂叢神經傷

五、治療護理（一）術前護理及非手術治療的護理鎖骨骨折不能理解行整復固定者，如粉碎性骨折合并血管神經損傷或內臟損傷以及局部已固定病人，在臥床休息時應取低半臥位或平臥位，不用枕頭，避免側臥位，以防固定松動，臥硬板床，兩肩胛間墊一窄枕以使兩肩后伸、外展。局部“8”字繃帶或鎖骨帶固定的病人，經常檢查固定情況，保持有效固定，松緊度要合適，腋下不要壓迫太緊，以免損傷神經及壓瘡的發(fā)生?！?”字繃帶包扎時禁忌做肩關節(jié)前屈、內收動作，以免腋部血管神經受壓。觀察雙上肢的血液循環(huán)，出現(xiàn)腫脹、青紫、麻木等情況時系“8”字繃帶包扎過緊。囑患者雙手叉腰，保持挺胸抬頭，盡量使雙肩外展、后伸，如上述癥狀不能緩解，應及時通知醫(yī)生，適當調整外固定的松緊度，直至癥狀消失。如合并神經、血管損傷或為開放性骨折，建議病人手術治療，對年齡較大并伴有高血壓、冠心病等病史的患者應針對病人情況做好響應的準備工作。護理（二）術后護理體位術后患側上肢用前臂吊帶或三角巾懸吊于胸前，臥位時去枕，在肩胛區(qū)墊枕使兩肩后伸，同時在患側胸壁側方墊枕，防止患側上肢下垂，保持上臂及肘部與胸部處于平行位。觀察局部敷料包扎的松緊度，傷口滲血、滲液、腫脹情況。病情觀察觀察上肢皮膚顏色是否發(fā)白或青紫，溫度是否降低，感覺是否麻木。功能鍛煉

在患者固定及限制活動期間，一定要注意進行健側肢體的抗阻訓練和雙下肢床上運動，同時在醫(yī)護人員幫助下固定患側肩關節(jié)，進行患側肘關節(jié)主動屈伸活動，腕關節(jié)各方向的運動及用力抓握拳練習。每天盡可能多練習，以促進患肢血運，促進愈合，同時防止患側上肢廢用性肌肉萎縮。做好基礎護理

骨突處墊軟枕及按摩等，保持床單位清潔、平整，防止壓瘡的發(fā)生。加強飲食護理

注意多食用高纖維素的食物，防止便秘的發(fā)生。并發(fā)癥的觀察和護理

（胸部損傷、血管損傷、臂叢神經損傷）

二、肱骨外科頸骨折

一

解剖特點

（1）解剖頸下方2~3cm松質骨、皮質骨交界處（2）外科頸骨折以老年常見（3）易并發(fā)臂叢神經傷、腋神經傷、腋動脈傷

二、骨折原因及類型

按受傷機制分：(1)無移位(2)外展型(3)內收型(4)骨折合并關節(jié)脫位

三、臨床表現(xiàn)和診斷：局部表現(xiàn)，Ｘ線檢查。

外傷后肩部腫疼痛功能障礙與肩關節(jié)脫位的鑒別肩關節(jié)脫位外科頸骨折肩外形方肩正常肱骨頭位置移位正常貼胸實驗陽性陰性四、并發(fā)癥

臂叢神經傷腋神經傷腋動脈傷五、治療保守治療

三角巾懸吊3周手法復位，腋下放墊，貼胸石膏固定4周無移位外展型內收型手法復位，外側放墊，貼胸石膏固定4周（如不穩(wěn)定，可用肩人字石膏固定4周）手術治療手術指征手法復位、外固定失敗開放骨折大血管傷同一肢體多處骨折骨不連、骨畸形愈合手術方法開放復位、內固定（拉力螺釘、克氏針、鋼板）

鎖定鋼板外展支架護理（一）術前護理及非手術治療的護理心理護理病人遭受意外，劇烈疼痛，活動障礙，常使患者產生焦慮、緊張、恐懼心理，及時觀察病人心理狀況，關心安慰病人，教會病人松弛療法，減輕不舒適感，了解病人及家屬對疾病治療及預后的認識程度，介紹疾病相關知識及成功案例，消除不良情緒，積極配合治療護理。體位無論三角巾懸吊或手法復位后外展支架固定，只要患者全身情況允許，日間均應下床活動，臥床時床頭抬高30°~45°位較為舒適，平臥時，應在患側胸壁墊一軟枕。手術一般在傷后3~7天進行，指導患者正確應用頸腕吊帶制動。吊帶使用方法：前臂屈曲90°，懸吊患肢固定于胸壁前，起到托襯作用，減少移位引起的疼痛。完善術前的各種化驗、檢查，評估病人的全身情況，如意識、體溫、呼吸、血壓等及局部情況。指導手、腕及肘部鍛煉，以促進血液循環(huán)，消除腫脹，減輕疼痛。護理（二）術后護理體位術后遵醫(yī)囑正確臥位，患肢屈肘置于胸前，平臥位時在患肢下墊以軟枕使之與軀干平行放置，避免前屈或后伸，術后第二日可抬高床頭30°~45°臥位。觀察局部敷料包扎的松緊度，傷口滲血、滲液、腫脹情況。疼痛護理向患者解釋手術后疼痛的規(guī)律，指導緩解疼痛的辦法，如聽音樂、看報紙、與家屬聊天分散對疼痛注意力；給予傷口周圍及肘、腕關節(jié)的按摩，緩解肌緊張；正確評估患者疼痛的程度，對疼痛明顯者可適當予以止痛劑；采用止痛泵止痛法，利用止痛泵緩慢從靜脈內給藥，減輕疼痛。功能鍛煉

因肱骨外科頸骨折鄰近肩關節(jié)在術后易發(fā)生粘連，特別強調需早期功能鍛煉。①術后1日，可在醫(yī)務人員指導下行患肢手指的握拳、伸指、腕關節(jié)的屈曲、背伸活動；②術后2~7日，行患肢肘關節(jié)的屈伸練習，從被動到主動，繼續(xù)加強手指及腕關節(jié)活動，2~3次/天；③術后1~2周，患肢疼痛腫脹減輕后，聯(lián)系患肢肩關節(jié)的前屈、后伸活動，范圍以患肢疼痛為限，如：患側上肢靠近胸壁，屈時90°行前屈、上舉動作，持續(xù)10秒鐘，2次/天。飲食護理

術后患者因疼痛體位不適等原因，食欲下降，講解飲食對促進機體恢復的重要性，鼓勵患者進食，給予高蛋白、高維生素、含鈣豐富的食物，如瘦肉、魚、蛋、牛奶。

第三節(jié)肱骨干骨折

解剖特點（1）肱骨干位于外科頸遠端1cm至肱骨髁部上方2cm（2）肱骨干骨折以青壯年多見（3）肱骨干中段骨折易合并橈神經傷（4）肱骨干下段骨折易發(fā)生骨不連二、骨折原因及類型上段骨折中段骨折

近端外移位

遠端上內移位下段骨折各種移位近端內移位

遠端上外移位三、臨床表現(xiàn)和診斷

局部表現(xiàn)：Ｘ線，合并橈Ｎ損傷：腕下垂四、并發(fā)癥

橈神經傷（肱骨干中段骨折）

骨不連（肱骨干下段骨折）五、治療無移位

無須復位有移位

手法復位保守治療輕型長臂懸吊石膏或肩人字石膏1.5月肱骨骨折夾板固定方法手術治療手術指征手法復位、外固定失敗開放骨折大血管傷橈神經傷有移位的骨折同一肢體多處骨折骨不連、骨畸形愈合手術方法開放或閉合復位、內固定（鋼板螺釘+肩人字石膏髓內釘、外固定架）肱骨骨折的不同內固定護理（一）術前護理及非手術治療的護理心理護理肱骨干骨折，特別是伴有橈神經損傷時，患肢伸指伸腕功能障礙，皮膚感覺減退，病人心理壓力大，易產生悲觀情緒。應向病人介紹神經損傷修復的特殊性，告知神經將按1mm/d的速度由近端向遠端生長，治療周期長?！癠”形石膏托固定時可平臥，患側肢體用軟枕墊起，保持復位后骨折端不移動，懸垂石膏固定時只能取坐位或半臥位，以維持其下垂牽引作用。皮膚護理

橈神經損傷后，引起支配區(qū)域皮膚營養(yǎng)改變，使皮膚萎縮干燥，彈性下降，容易受傷，而且損傷后傷口易形成潰瘍。預防：①每日用溫水擦洗患肢，保持清潔，促進血液循環(huán)；②定時變換體位，避免皮膚受壓引起壓瘡；③禁用熱水袋，防止燙傷，肱骨干骨折的復位要求較其他部位骨折低，遺留20°以內的向前成角和30°以內的向外成角畸形并不影響功能。斜形骨折愈合即使有縮短2.5cm，也不會發(fā)現(xiàn)明顯的異常，應向病人及家屬講解這些知識，減輕心理負擔。護理（二）術后護理體位內固定術后，以半臥位為宜，平臥位時可于患肢下墊一軟枕，使之與軀體平行，以促進血液回流，減輕腫脹。功能鍛煉

①早期，1周內做患肢上臂肌肉主動舒縮活動，以加強兩骨折端在縱軸上的級擠壓力，做握拳、伸指、伸腕、屈腕及主動聳肩動作10~20次。禁止做上臂旋轉運動；②中期，第2~3周開始練習肩、肘關節(jié)活動（懸吊患肢、伸屈肩與肘關節(jié)、旋轉肩與肘關節(jié)、雙臂上舉）；③后期，4周后全面練習肩關節(jié)活動，有外展、外旋運動（舉臂摸頭），外展、內旋、后伸運動（反臂摸腰），肩關節(jié)環(huán)轉，雙臂輪轉（劃船動作），手爬墻練習。并發(fā)癥的觀察和護理①橈神經損傷；②血管痙攣的可能：避免一切不良刺激，嚴格臥床休息，石膏固定患肢2周?；贾Ｅ?，保持室溫25℃左右，不在患肢測量血壓等；③肱動脈、肱靜脈的損傷，觀察患側上肢遠端有無缺血、腫脹、無脈、擴張性血腫、血胸以及壓迫性臂叢神經等癥狀；④Foster等認為骨折4個月未愈合為延遲愈合，8個月未愈合為不愈合。

第四節(jié)肱骨髁上骨折

一

解剖特點

（1）肱骨髁上0~2cm之間（2）肱骨髁上骨折以兒童多見（3）早期易發(fā)生神經血管傷、缺血孿縮（4）晚期易發(fā)生肘內翻、骨化性肌炎、關節(jié)僵硬二、骨折原因及類型

伸直型屈曲型三、臨床表現(xiàn)和診斷局部表現(xiàn)，肘部疼痛、功能障礙、畸形、肘后三角關系正常，Ｘ線表現(xiàn)。與肘關節(jié)后脫位的鑒別肘關節(jié)后脫位髁上骨折（伸直型）肘外形前臂短上臂短肘后三角改變正常肘功能彈性固定部分活動

肱動脈損傷橈動脈搏動弱正中神經傷猿手尺神經傷爪狀手缺血孿縮“5P”癥

肘內翻

提攜角變小

骨化性肌炎

肘功能障礙

關節(jié)僵硬肘功能喪失四、并發(fā)癥缺血性肌攣縮肘內外翻肘內翻缺血孿縮表現(xiàn)●劇痛●

●麻木、感覺異常●蒼白、脈搏減弱筋膜間隙綜合癥表現(xiàn)

●

劇痛、壓痛、被動牽拉痛●

腫脹●運動感覺障礙●

脈搏減弱或消失五、治療無移位

不需復位，長臂石膏固定功能位1個月保守治療屈曲型手法復位，長臂石膏固定半伸直位1.5月伸直型手法復位，長臂石膏固定過屈曲位1.5月（局部腫脹嚴重、不能手法復位或石膏固定者，可行牽引治療）手術治療手術指征手法復位、外固定失敗開放骨折大血管傷同一肢體多處骨折骨不連、骨畸形愈合手術方法開放復位、內固定（克氏針、鋼板）護理（一）術前護理心理護理、飲食護理保持有效固定如伸直尺偏型骨折，應維持屈肘90°，前臂旋前位固定，動態(tài)觀察，若發(fā)生有尺偏時，立即糾正。行長臂石膏固定后，平臥時，患肘墊軟枕與軀干平行，離床活動時用三角巾懸吊于胸前。行尺骨鷹嘴持續(xù)骨牽引治療時，應取平臥位適當支撐患肢，以減少疲勞感。外傷后骨折片可傷及肱動脈、正中神經及尺、橈神經，故應嚴密觀察患肢遠端的血液循環(huán)、感覺、活動情況、橈動脈搏動的強弱、手指的自主運動有無異常等。護理（二）術后護理術后更要維持有效固定，經常檢查固定位置，查看有無松動，局部有無壓迫癥狀，保持患肢于功能位置，如肘關節(jié)屈曲角度過大后，會影響橈動脈正常搏動。

術后應觀察患肢有無血管痙攣，肌肉供血不足的癥狀。缺血的癥狀是：患肢疼痛劇烈，橈動脈搏動減弱或消失，末梢血運充盈不良，手部皮膚發(fā)白，皮溫發(fā)涼，被動伸屈手指會引起劇烈疼痛，肌肉缺血4~6小時可造成缺血痙攣。并發(fā)癥的觀察和護理①骨筋膜室綜合征，由于外固定過緊或肢體高度腫脹，而致骨筋膜室內壓力增高，前臂組織血液灌流不足引起；②肘內翻畸形，是由于骨折復位固定不佳、骨折遠端內旋、兩端形成交叉、遠端受重力影響向內傾斜而成；③肘關節(jié)僵直，是由于過度的被動牽拉和反復被動活動引起的。在行尺骨鷹嘴牽引時不要隨意增加牽引重量，應嚴格把握牽引時限。肘關節(jié)脫位 是全身最常見的關節(jié)脫位，約占關節(jié)脫位的四分之一。后脫位最常見，也有側向脫位、前脫位的，但比較少見。肘關節(jié)脫位治療：手法復位，懸吊或夾板固定2-3周第五節(jié)孟氏骨折

一、解剖特點孟氏骨折為尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位孟氏骨折以青壯年多見孟氏骨折易合并橈神經傷二、骨折原因及類型

伸直型

（兒童）屈曲型

（成人）

內收型

（幼兒）間接暴力（跌倒：肘伸直，前臂旋后，掌著地）橈骨頭掌橈側脫位，尺骨上1/3掌橈側成角間接暴力（跌倒：肘微屈，前臂旋前，掌著地

）橈骨頭背橈側脫位，尺骨上1/3背橈側成角

間接暴力（跌倒：肘伸直，前臂內收，掌著地）橈骨頭橈側脫位，尺骨上1/3輕度橈側成角三、臨床表現(xiàn)和診斷 外傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者可見尺骨成角或凹陷畸形。肘關節(jié)前外或后外方可摸到脫出的橈骨頭。前臂旋轉受限。腫脹嚴重摸不清者，局部壓痛明顯。 約有10%病例合并有橈神經損傷，應注意檢查。四、并發(fā)癥

橈神經傷五、治療伸直型屈肘牽引，先復橈骨后復尺骨，石膏固定屈肘位，

2～2.5個月保守治療屈曲型伸肘牽引，先復橈骨后復尺骨，石膏固定半伸肘位，1.5～2個月內收型

屈肘牽引，先復橈骨后復尺骨，石膏固定屈肘位，1～1.5個月孟氏骨折術前孟氏骨折手法術后手術治療手術指征手法復位、外固定失敗開放骨折大血管傷同一肢體多處骨折骨不連、骨畸形愈合手術方法新鮮骨折開放復位，重建環(huán)狀韌帶，尺骨固定（鋼板、髓內釘）陳舊骨折開放復位，橈骨小頭切除，尺骨固定（鋼板、髓內釘）術前術后

第六節(jié)尺橈骨干骨折

一

解剖特點：二、骨折原因及類型

中上1/3：近端旋后，遠端旋前中下2/3：近端中立，遠端旋前移位小有側方、成角、重疊、旋轉移位

●橈骨干單骨折●尺骨干單骨折●尺橈骨雙骨折

1、損傷機制和骨折類型按骨折部位分為上1/3、中1/3、下

1/3骨折。三、臨床表現(xiàn)與診斷 外傷后局部疼痛、腫脹、肢體畸形，旋轉功能受限。完全骨折有骨擦音。X片可確定骨折類型及移位情況。但應包括上下尺橈關節(jié)。注意有無關節(jié)脫位，有無神經損傷。四、并發(fā)癥

正中神經傷尺神經傷橈神經傷缺血孿縮五、治療橈骨干單骨折保守治療尺骨干單骨折尺橈骨干雙骨折中上1/3：手法復位，石膏固定旋后位

1.5-2.0個月中下2/3：手法復位，石膏固定中立位

1.5-2.0個月手法復位，石膏固定功能位1.5-2.0個月手法復位，石膏固定功能位2.0-3.0個月治療

a.手法復位外固定臂叢麻醉下

，病人仰臥肩外展90°，屈肘90°。中或下1／3骨折時，前臂中立位，即手掌、前臂和地面平行。上1／3骨折時稍旋后位，即手掌前臂和地面有45°傾斜。肘上和手掌兩處對抗牽引，重迭和成角畸形糾正后，首先采用分骨方法，然后根據(jù)骨折移位情況可分別用提按、折頂、搖擺等手法使骨折斷端復位。牽引\固定手術治療手術指征手法復位、外固定失敗開放骨折大血管傷同一肢體多處骨折骨不連、骨畸形愈合手術方法開放復位、內固定（鋼板、髓內釘、外固定架）護理（一）術前護理心理護理、飲食護理無論是石膏固定還是夾板固定，患肢必須保持在肘關節(jié)屈曲90°，前臂中立位，此時骨間隙最大，骨周圍肌肉及上下骨間膜及斜索均處于等張位，有利于骨折的穩(wěn)定，是理想的固定體位?；贾Ц呶唬源龠M靜脈回流，減輕腫脹，嚴密觀察末端供血、運動及感覺功能，同時指導患者做手掌的伸手、握拳運動。完善術前的各項化驗和檢查。護理（二）術后護理一般護理、心理護理、基礎護理有傷口引流者，應保持引流通暢，觀察引流液的量、顏色、性狀，并記錄引流量。功能鍛煉。并發(fā)癥的觀察和護理①骨筋膜室綜合征，由于前臂高度腫脹或外固定包扎過緊，或組織腫脹加劇以后造成相對過緊導致骨筋膜室綜合征；②前臂缺血性肌攣縮，應仔細觀察，分級處理；③交叉愈合（尺橈骨間骨性連接）多發(fā)生于尺橈骨同一平面的雙骨折骨間膜破裂，骨折端血腫相溝通，機化成骨。觀察骨折端有無血腫，應及時通知醫(yī)生抽除血腫并加壓包扎。治療：如已交叉愈合切除新生骨，立即功能鍛煉或尺橈骨間植入筋膜條防止再骨化；④骨不連（假關節(jié)形成），由于骨折固定不穩(wěn)定、局部骨萎縮、骨折術后感染等引起，一般采用鋼板內固定，松質骨植骨。第七節(jié)蓋氏骨折

橈骨遠端1/3骨折伴下尺橈關節(jié)脫位一、解剖特點蓋氏骨折為橈骨下1/3骨折合并下尺橈關節(jié)脫位蓋氏骨折多不穩(wěn)定二、骨折原因及類型●直接暴力●間接暴力

跌倒：腕背屈、掌橈側著地四、治療●新鮮骨折

橈骨開放復位內固定，下尺橈關節(jié)復位●陳舊骨折橈骨開放復位內固定，尺骨小頭切除不行手法復位、外固定，多需手術治療：第八節(jié)橈骨下端骨折

一、解剖特點

解剖特點二、骨折原因及類型●伸直型骨折克雷（Colles）骨折●屈曲型骨折史密斯（Smith）骨折

●縱斜型骨折巴通（Barton）骨折

跌倒：手掌著地，遠端背橈側移位跌倒：手背著地，遠端掌尺側移位跌倒：手掌或手背著地，橈骨遠端關節(jié)面縱斜骨折，遠端向掌或背側移位三、臨床表現(xiàn)與診斷 腕部疼痛腫脹，活動受限。骨折移位嚴重者，可出現(xiàn)餐叉狀畸形或槍刺樣畸形。橈骨遠端有壓痛，可移位的骨折端，粉碎骨折可觸及骨擦音。

Colles骨折槍刺樣畸形正側位片，顯示橈骨遠端向背側移位Smith骨折示意圖正側位片，顯示橈骨遠端向掌側移位Barton骨折示意圖側位片，顯示橈骨遠端骨折涉及關節(jié)面四、治療保守治療手法復