凝血功能檢查和解讀

北京大學(xué)人民醫(yī)院SICU劉方概述出血是ICU危重病人的常見病。在伴有嚴(yán)重外傷，感染及惡性腫瘤危重病人，常有凝血功能障礙。評估病人出-凝血功能？出血障礙所涉及的范疇：血管完整性障礙血小板數(shù)量和功能障礙凝血障礙纖溶障礙正常的止血機(jī)制血管壁（vesselwall)血小板(platelet)凝血系統(tǒng)(coagulationsystem)抗凝血系統(tǒng)(anti-coagulationsystem)纖維蛋白溶解系統(tǒng)(fibrinolyticsystem)１．血管壁基本作用血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，保持血管完整性。促凝作用內(nèi)皮素，使血管收縮。聚集和激活血小板物質(zhì)，vWF因子，血小板活化因子促凝作用，組織因子，抑制纖溶抗凝作用血管松弛，前列環(huán)素PGI2內(nèi)皮衍生松弛因子,抑制血小板黏附和聚集抗凝酶物質(zhì)，硫酸乙酰肝素，AT-Ⅲ，TM，促進(jìn)纖溶，t-PA2.血小板在止血中起重要作用1)維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性2)粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓3)釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強(qiáng)血管收縮（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì)5)促使血塊收縮（血栓收縮蛋白），形成穩(wěn)固血栓11個(gè)經(jīng)典因子I-XIII（FVI=Va）高分子量激肽原(HMWK)和前激肽釋放酶(PK)

除（Ca++）外，均為蛋白質(zhì)。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生。II、VII、IX、X

合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子

3．凝血系統(tǒng)內(nèi)凝途徑外凝途徑凝血活酶生成期凝血酶生成期纖維蛋白生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤa

Ca2+PF3凝血酶原（Ⅱ）凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原(I)纖維蛋白單體（Ia）交聯(lián)纖維蛋白ⅩⅢⅩⅢa共同途徑1964McFarlaneDavies凝血瀑布學(xué)說蛋白為中心Cell–basemodelofcoagulationHoffmannandMonroe（2001）提出凝血發(fā)生不是“瀑布式”，而是三種重疊的狀態(tài)的凝血新模型。啟動，放大作用，繁殖。

4.抗凝血機(jī)制細(xì)胞抗凝機(jī)制：巨噬，單核細(xì)胞吞噬凝血過程中物質(zhì)抗凝系統(tǒng)：AT-Ⅲ，肝素輔助因子Ⅱ蛋白C/蛋白S系統(tǒng)組織因子途徑抑制物FXIIa,FIIt-PAu-PA

纖溶酶纖溶酶原纖溶酶原激活過程外激活內(nèi)激活5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白原極附屬物極附屬物多聚體，復(fù)合物Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體X,,Y,,D,E,ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPBFDP原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：凝血瀑布沒有形成，無凝血酶生成，纖溶酶活性↑，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白原被降解；FDP↑繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：繼發(fā)于凝血酶生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)的纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶。FDP↑,D-D二聚體↑止、凝血功能的實(shí)驗(yàn)檢查止、凝血障礙出血性疾病

的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加纖溶系統(tǒng)綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷血管壁和血小板監(jiān)測血管壁監(jiān)測1.毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)2、出血時(shí)間（BleedingTime,BT）3。血管性血友病因子（抗原檢測）血小板的監(jiān)測1。血小板數(shù)量，血小板相關(guān)的免疫球蛋白2。血小板功能的監(jiān)測血塊退縮，血小板黏附1、血小板計(jì)數(shù)（pltcount）

[正常值]（100-300）×109/L[臨床意義]血小板減少：

①血小板生成障礙：再障、急性白血病、MDS等；②血小板破壞或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及藥物、感染等③血小板分布異常：脾大、脾亢血小板增多

①一過性增多(反應(yīng)性）：急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后,感染等。②持續(xù)性增多：骨髓增生性疾?。郝?、真紅、原發(fā)性血小板增多等。血小板數(shù)量檢測排除人為誤差因素：確定在血標(biāo)本是否血小板的聚集，排除人為的血小板減少血癥；適當(dāng)標(biāo)本靜止和人工計(jì)數(shù)器的計(jì)數(shù)會導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)增多；枸櫞酸和EDTA-收集的標(biāo)本血小板的差異高達(dá)30%。[kottke-merchantandCorcoran2002]ＩＣＵ血小板減少的原因最常見的原因：膿毒血癥，出血，藥物誘導(dǎo)的血小板減少性血癥少見的原因：肝素誘導(dǎo)性血小板減少，輸血后紫癜，化療后紫癜，血栓性血小板減少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓異常增生和骨髓纖維化血小板血小板數(shù)量：血小板〈50*109/L，有出血傾向；血小板〈20*109/L，可有明顯出血；血小板〈10*109/L，可致嚴(yán)重的致命出血。血小板〉400*109/L，出現(xiàn)血栓。血小板輸注的閾值血小板每天在循環(huán)中衰老和丟失。推測7.1*103個(gè)/μL/天血小板隨機(jī)的用于維持血管完整性。許多研究肯定血小板通過填補(bǔ)內(nèi)皮的間隙防止出血提供內(nèi)皮支持功能。血小板至少不能小于5*103血小板/μL。[tranzerAndBaumgartner1967,HansonandSlider1985]。WHO出血的分級0級：無出血1級：瘀點(diǎn)，瘀斑，分泌物和陰道污物輕度出血2級：出血總量通過常規(guī)的輸液而不需要輸注壓積紅細(xì)胞（例如鼻出血，血尿，咳血）3級：出血需要輸注1或更多的單位紅細(xì)胞/天4級：致死性的出血，定義引起危及血液動力學(xué)不穩(wěn)定的大量出血和出血至重要生命器官（例如，顱內(nèi)出血，心包積血，肺出血）血小板輸注的推薦意見適應(yīng)癥：癌癥病人，特別白血病接受化療藥物，和低增生性血小板減少癥，如果病人的血小板減少至10，000個(gè)/mm3和WHO標(biāo)準(zhǔn)1-2級，進(jìn)行治療性血小板的輸注禁忌癥：肝素誘導(dǎo)性血小板減少血癥和血栓性血小板減少性紫癜ICU血小板功能障礙尿毒癥肝臟疾病藥物誘導(dǎo)性紊亂等原因?qū)е碌墨@得性的血小板質(zhì)量的功能障礙藥物引起血小板功能紊亂低分子右旋糖酐，羥乙基淀粉，化學(xué)藥物，麻醉藥，放射造影劑，維生素E，魚油ω-3脂肪酸的提供，NSAIDS，乙丙酚，經(jīng)常應(yīng)用抗血小板的制劑這些藥物與血小板功能紊亂有關(guān)。肝素誘導(dǎo)血小板減少癥臨床病理綜合癥通常暴露肝素后5-10天后發(fā)生。此綜合癥造成靜脈和動脈的血栓，易造成致死性和致殘性。血小板基線下降大于50%，伴有其他的癥狀，如栓塞，缺乏其他的血小板減少的原因，肝素抵抗，注射部位皮膚的損傷。5-羥色胺釋放試驗(yàn)，ELISA試驗(yàn)確定抗PT4-肝素抗體，或肝素誘導(dǎo)血小板聚集試驗(yàn)（二）凝血/抗凝血功能檢查

A篩選試驗(yàn)ⅫaⅪa外凝途經(jīng)ⅢⅦaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白（Ⅰ）（Ⅰa）

凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PT內(nèi)凝途徑APTT[原理與方法]

XII因子活化劑＋Ca+++

磷脂（代替PF3）啟動血漿內(nèi)原性凝血途徑觀察血漿凝固時(shí)間（normal:32-43s，>正常對照10s為延長。)血漿XII因子活化劑Ca+++

磷脂（代替PF3）1.活化的部分凝血活酶時(shí)間（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）[意義]主要檢測內(nèi)凝途徑凝血因子缺陷

APTT延長見于：1.內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ

）：血友病A、B，因子XI缺乏癥。

(先天性XII缺乏不出血）2.共同途徑凝血因子缺陷：如

FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原

3.嚴(yán)重肝病、DIC.4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo)－使APTT延長1.5-2.5倍。（肝素通過AT抑制因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ，Ⅺ,Ⅻ，內(nèi)凝和共同途徑)縮短：

高凝狀態(tài)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）2.血漿凝血酶原時(shí)間

（ProthrombinTime;PT）

[原理與方法]

血漿+Ca+++TF→血漿凝固通過外源性凝血系統(tǒng)Normal:11-13s;應(yīng)有正常對照，超過對照3s為延長血漿TF（兔腦粉）Ca++[意義]主要檢測外凝途徑凝血因子缺陷

PT延長:1．遺傳性VII缺乏2.遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏3．Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病縮短：高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）

4．纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE6．口服抗凝劑首選監(jiān)測指標(biāo)：PT延長2－3倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值=PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：2-3)PT和APTT不正常--延長第一步—PT和APTT的延長是否人為因素？第二步—病人是否接受抗凝劑（維生素K的拮抗劑，肝素，或直接血栓抑制物）？第三步—是否系統(tǒng)性疾病使PT和APTT延長？第四步—應(yīng)用正常血漿進(jìn)行混合試驗(yàn)如何解釋？確定PT和APTT延長除外人為因素脂血癥，黃疸，紅細(xì)胞容積增高征，或溶血的血漿標(biāo)本，應(yīng)該及時(shí)考慮在禁食的情況下或取靜脈血新鮮標(biāo)本再試驗(yàn)。

藥物影響應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法令）導(dǎo)致PT和APTT的延長和輕度APTT的延長（典型，<35-40秒）靜脈給與肝素或存在中心靜脈或動脈導(dǎo)管，標(biāo)本從中心靜脈或動脈導(dǎo)管收集導(dǎo)致APTT延長；系統(tǒng)性疾病應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)的臨床評價(jià)以確定系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致凝血時(shí)間的延長（例如，肝臟疾病，結(jié)締組織疾病，或播散性血管內(nèi)凝血和纖溶亢進(jìn)）即使在存在系統(tǒng)性疾病也許解釋凝血時(shí)間的延長，增加進(jìn)一步試驗(yàn)?zāi)康脑\斷和處理（評估所需要和測定輸入冰凍血漿或沉淀物）B相關(guān)診斷試驗(yàn)1、簡易凝血活酶生成試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)STGT原理（SimpleThromboplastinGenerationTest)

待測全血溶液(溶血）＋

正?；|(zhì)血漿

（內(nèi)源性凝血活酶）

（含凝血酶原和纖維蛋白原）

→測定基質(zhì)血漿凝固時(shí)間檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活酶生成有無障礙。（X因子以上的凝血因子）PT-APTT↑糾正試驗(yàn)原理：

STGT延長的全血溶液中分別加入Baso4吸附血漿（提供FVIII、XI、XII)，正常血清（提供FIX、XI、XII)，正常血漿（提供FVIII、IX、XI、XII）觀察凝血活酶生成是否糾正，以檢查內(nèi)源性凝血活酶生成缺陷的因子。STGT延長+Baso4吸附血漿→不能糾正：IX因子缺乏血友病B

STGT延長+正常血清→不能糾正：VIII因子缺乏血友病A

STGT延長+正常血漿→不能糾正→循環(huán)抗凝物Baso4吸附血漿或正常血清均能糾正STGT：XI缺乏3.血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：[原理]凝血酶比濁法,雙縮脲法[正常值]2-4克/L[臨床意義]降低：

①DIC②纖溶亢進(jìn)；③嚴(yán)重肝病、低纖維蛋白原血癥；

增高：①病理性高凝狀態(tài),血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷(急性時(shí)相反應(yīng)蛋白）、惡性腫瘤等②生理性：部分正常老人，妊娠晚期（三）纖溶系統(tǒng)檢查1.血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物

Fibrin(ogen）DegradationProducts,FDP原理、方法：“抗原—抗體”反應(yīng)（乳膠凝集法）臨床意義：FDP↑見于DIC/原發(fā)性纖溶等2.血漿D—二聚體

（D-Dimer,D-D)測定：原理：抗原—抗體反應(yīng)；方法：乳膠凝集法意義：交聯(lián)的纖維蛋白的特異性標(biāo)志陽性→1.DIC（繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)）

2.

血栓形成原發(fā)性纖溶：陰性止、凝血檢查的選擇和應(yīng)用1、皮膚、粘膜自發(fā)性出血（出血點(diǎn)瘀斑）：

一期止血缺陷（血小板、血管）？

血小板計(jì)數(shù)→血小板功能（或加BT檢查）血管因素：直觀，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)，2、血小板正常/大面積瘀斑，皮下、深部、關(guān)節(jié)血腫

凝血功能（二期止血缺陷）？APTT↑PT-

→內(nèi)凝途徑因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏癥循環(huán)中抗凝血因子（獲得性血友?。〢PTT