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TCXRMYYXK-SOP-目錄目錄2

TCXRMYYXK-SOP-修訂修訂表1

TCXRMYYXK-SOP-001制度404-43

TCXRMYYXK-S0P-002血液樣本采集及樣本處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程4

TCXRMYYXK-S0P-003ABO正定型和Rh血型鑒定（微柱凝膠檢測(cè)法）5

TCXRMYYXK-S0P-004試管法ABO血型鑒定2

TCXRMYYXK-S0P-005微柱凝膠卡式法交叉配血試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程3

TCXRMYYXK-S0P-06試管法血型抗體效價(jià)測(cè)定2

TCXRMYYXK-S0P-007標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞懸液的制備2

TCXRMYYXK-S0P-008間接抗人球蛋白試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2

TCXRMYYXK-S0P-009紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選及鑒定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程4

TCXRMYYXK-S0P-010醫(yī)院輸血系統(tǒng)使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程3

TCXRMYYXK-S0P-011血液入庫、儲(chǔ)存和出庫標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程4

TCXRMYYXK-S0P-012輸血器的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2

TCXRMYYXK-S0P-013吸收試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程4

TCXRMYYXK-S0P-014新生兒溶血病（HDN）檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程4

TCXRMYYXK-S0P-015臨床輸血全過程的血液管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程3

TCXRMYYXK-S0P-016臨床輸血不良反應(yīng)報(bào)告、登記處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2

TCXRMYYXK-S0P-017輸血相容性檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程3

TCXRMYYXK-SOP-O18輸血相容性室間質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程3

TCXRMYYXK-S0P-019臨床輸血治療標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程3

TCXRMYYXK-S0P-020回收式自體輸血的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程4

TCXRMYYXK-S0P-021輸血科試劑質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程5

TCXRMYYXK-S0P-022電熱恒溫水浴箱標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2

文件編號(hào)主題內(nèi)容頁數(shù)備注

TCXRMYYXK-S0P-023可調(diào)移液器使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2

TCXRMYYXK-S0P-024EL-31儲(chǔ)血漿、冷沉淀冰柜標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2

TCXRMYYXK-S0P-025冰箱的使用和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2

TCXRMYYXK-S0P-026IIZB-1血小板振蕩保存箱標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2

文件代號(hào)：TCXRMYYXK-S0P-目錄

縣人民醫(yī)院第02版第0次修正

標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程頁碼：第2頁共120頁

主題：目錄實(shí)施日期：2017-01-01

TCXRMYYXK-S0P-027戴安娜血型血清學(xué)卡式專用離心機(jī)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2

TCXRMYYXK-S0P-028PH-II型恒溫循環(huán)解凍箱標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2

TCXRMYYXK-S0P-029光學(xué)顯微鏡標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2

TCXRMYYXK-SOP-030血液儲(chǔ)存環(huán)境空氣檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2

TCXRMYYXK-S0P-031輸血科消毒操作規(guī)程1

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文件代號(hào)：TCXRMYYXK-S0P-血庫各級(jí)人員崗位職

責(zé)

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標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程頁碼：第4頁共120頁

主題：血庫各級(jí)人員崗位職責(zé)實(shí)施日期：2017-01-01

血庫各級(jí)人員崗位職責(zé)

1.輸血科（血庫）主任（副主任）職責(zé)

①在醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)輸血科（血庫）的行政管理及業(yè)務(wù)技術(shù)工作。

②制定長遠(yuǎn)規(guī)劃和年度計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施，做到有檢查，有總結(jié)，定期向上

級(jí)主管部門匯報(bào)輸血工作情況。

③督促各級(jí)人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，實(shí)行全面質(zhì)量管理，不斷提高

工作效率，保證臨床輸血的需求。大力提倡成分輸血，提高臨床輸血治療水平和指導(dǎo)

臨床輸血的水平。

④負(fù)責(zé)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，技術(shù)考核。負(fù)責(zé)安排進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)。

⑤制定科研計(jì)劃，檢查進(jìn)度，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)和引進(jìn)新技術(shù)、新設(shè)備，加快實(shí)現(xiàn)輸血技

術(shù)和設(shè)備現(xiàn)代化的步伐。

⑥認(rèn)真做好管理工作，大膽探索，勇于改革，不斷提高工作的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

⑦經(jīng)常與各臨床科室保持聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。

⑧完成上級(jí)主管部門交辦的其它各項(xiàng)工作任務(wù)。

2.主管技師（主治醫(yī)師）職責(zé)

①在主任的領(lǐng)導(dǎo)下，參與醫(yī)、教、研各項(xiàng)日常工作。

②協(xié)助主任督促各級(jí)人員嚴(yán)格遵守各種技術(shù)操作規(guī)程，防止差錯(cuò)事故。

③負(fù)責(zé)經(jīng)常檢查血液質(zhì)量，做好血液貯備工作。

④指導(dǎo)和參與血型鑒定，交叉配血試驗(yàn)、血液出入庫登記和發(fā)血工作，解決業(yè)務(wù)上的疑

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難問題。

⑤根據(jù)“輸血質(zhì)量管理制度”具體負(fù)責(zé)室內(nèi)質(zhì)控工作。

⑥主動(dòng)深入臨床科室了解輸血反應(yīng)情況和輸血感染相關(guān)疾病，并做好記錄。

⑦負(fù)責(zé)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的教學(xué)工作。

⑧及時(shí)了解國內(nèi)外最新輸血技術(shù)動(dòng)態(tài)，創(chuàng)造條件開展新的技術(shù)項(xiàng)目，提高業(yè)務(wù)水平。

⑨負(fù)責(zé)做好各種資料的記錄、統(tǒng)計(jì)和總結(jié)工作。

⑩參加本科值班。

3.檢驗(yàn)技師（醫(yī)師）職責(zé)

①在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主管技師指導(dǎo)下，參與本科醫(yī)、教、研各項(xiàng)日常工作。

②參與血型鑒定，交叉配血試驗(yàn)、血液保存、血液出入庫登記和發(fā)血工作。

③參與指導(dǎo)和培訓(xùn)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生工作。

④學(xué)習(xí)國外先進(jìn)技術(shù)，參加科研工作，開展新業(yè)務(wù)并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫論文。

⑤負(fù)責(zé)藥品、器材的申領(lǐng)和管理。

⑥負(fù)責(zé)做好本科各項(xiàng)登記統(tǒng)計(jì)工作。

⑦參加本科值班。

4.檢驗(yàn)科技士職責(zé)

①在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)技師指導(dǎo)下?lián)慰苾?nèi)各種日常工作。

②負(fù)責(zé)血液出入庫登記、血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)和發(fā)血工作。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度,

嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

③負(fù)責(zé)貯血冰箱的保養(yǎng)和管理、血液貯存和血液質(zhì)量檢查。

④定期負(fù)責(zé)貯血冰箱的清潔工作，定期鑒定超凈工作臺(tái)無菌情況（細(xì)菌培養(yǎng)）。

⑤負(fù)責(zé)科內(nèi)各項(xiàng)目登記統(tǒng)計(jì)工作。

⑥參加本科值班。

5.血庫組長職責(zé)

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責(zé)

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標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程頁碼：第6頁共120頁

主題：血庫各級(jí)人員崗位職責(zé)實(shí)施日期：2017-01-01

1、在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下,嚴(yán)格遵守國家法規(guī)和院內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度.協(xié)助科主任負(fù)責(zé)血庫工作

和血庫值班人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行貯、供血技術(shù)操作規(guī)程，在血液入庫、貯存、發(fā)放的各工作環(huán)節(jié)中，認(rèn)真核

對(duì)其品種、數(shù)量、規(guī)格、型別、外觀質(zhì)量等內(nèi)容是否符合標(biāo)準(zhǔn)，避免差錯(cuò)，要做好各

項(xiàng)登記及微機(jī)輸入，票據(jù)打印，統(tǒng)計(jì)及各種資料的收集存檔工作。

3、負(fù)責(zé)血庫貯血，消毒設(shè)備的保管和維護(hù)，負(fù)責(zé)將血液、新鮮冰凍血漿、機(jī)采血小板按

保存條件要求分類存放。每天至少四次檢查冰箱溫度及運(yùn)轉(zhuǎn)情況并記錄，隨時(shí)檢查、

發(fā)現(xiàn)、解決可能出現(xiàn)的質(zhì)量問題。

4、負(fù)責(zé)對(duì)用血單位的供血和預(yù)定登記工作，要求服務(wù)熱情，動(dòng)作快捷，手續(xù)嚴(yán)格，清楚

明確，檢查血液若出現(xiàn)肉眼可見的凝塊、溶血、脂肪血、血袋滲漏、可疑細(xì)菌污染情

況之一都不得發(fā)出。

5、負(fù)責(zé)指導(dǎo)送血人員嚴(yán)格履行血液的運(yùn)輸標(biāo)準(zhǔn)，按要求進(jìn)行血液的包裝和保溫，負(fù)責(zé)收

集臨床單位的用血情況信息反饋，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)并盡快予以回復(fù)。

6、嚴(yán)格履行交接班手續(xù)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)值班人員除要將不同血型、不同品種、不同采血日期

的血液分類存放外，對(duì)未復(fù)檢血、待查血和已復(fù)檢可發(fā)血一定要嚴(yán)格區(qū)分，分別存放,

并有明顯標(biāo)識(shí).

7、每天進(jìn)行一次紫外線照射和含氯消毒劑的表面消毒，每周一次進(jìn)行貯血冰箱的清潔消

毒，并記好消毒和溫度記錄，檢查溫度報(bào)警裝置時(shí)刻保持正常，做好廢舊血液的審批

報(bào)廢登記和污物處理工作。

8、每月初的第一個(gè)工作日對(duì)上月的入庫和個(gè)單位用血數(shù)量，報(bào)廢血數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，打印

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明細(xì)統(tǒng)計(jì)表報(bào)送主管領(lǐng)導(dǎo)及財(cái)務(wù)室。要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，斷提高服務(wù)質(zhì)量。

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責(zé)制度

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標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程頁碼：第8頁共120頁

主題：血庫值班人員崗位職責(zé)制度實(shí)施日期：2017-01-01

血庫值班人員崗位職責(zé)制度

1.熱愛本職工作，努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，自覺嚴(yán)格遵守院內(nèi)和科內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度，以病人

為中心，全心全意為病人服務(wù)。

2.堅(jiān)守工作崗位，不離崗，不脫崗，不在工作時(shí)間辦私事。

3.主動(dòng)配合臨床各科做好全院醫(yī)療搶救供血工作。掌握貯血、供血情況，及時(shí)向血液中

心預(yù)約補(bǔ)充。

4.積極開展成份輸血，合理用血，科學(xué)用血，確保醫(yī)院成份輸血率達(dá)90%以上。

5.遵守本科技術(shù)操作規(guī)程，準(zhǔn)確迅速地完成日常工作。

6.承擔(dān)輸血醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)；配合臨床開展科研工作及新試驗(yàn)項(xiàng)目。

7.實(shí)行24小時(shí)值班制度，對(duì)危急、危重病人用血應(yīng)優(yōu)先處理，優(yōu)先供給。

8.值班者每天詢問輸血反應(yīng)情況，發(fā)現(xiàn)較嚴(yán)重的反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即追查原因并與臨床科室

一起做好病人的救護(hù)工作。

9.值班者負(fù)責(zé)本科的安全保衛(wèi)工作，做好冰箱，烘箱，離心機(jī)及門、窗、水、火、電等

的檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)采取措施，并向有關(guān)部門報(bào)告。

10.認(rèn)真做好交班記錄，要求書寫交班內(nèi)容完整，字跡清楚，簽名規(guī)范。

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輸血管理制度

隨著《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血

技術(shù)規(guī)范》的施行，本院制訂了科學(xué)合理、節(jié)約用血的一些措施，把降低輸血總量，提

高成分輸血比例作為醫(yī)院管理目標(biāo)，根據(jù)國家衛(wèi)生部制訂醫(yī)療用血評(píng)價(jià)制度，將對(duì)患者

在臨床治療時(shí)3,是否有必要使用大量的血液和血液制品正確應(yīng)用進(jìn)行用血評(píng)估，對(duì)是否

有必要用血以及用血能起多大的作用進(jìn)行評(píng)估和評(píng)價(jià)。

一、符合用血的條件

1.急性大量出血病人和手術(shù)中用血病人；

2.慢性出血導(dǎo)致血色素下降至50-60g/L的病人；

3.血液病、各種血細(xì)胞減少及凝血因子缺失病人；

4.嚴(yán)重?zé)齻∪恕?/p>

二、成份血的適應(yīng)病癥

1.全血只適用于失血量已超過1000ml?1200ml,并同時(shí)有進(jìn)行性出血，瀕臨

休克或已經(jīng)發(fā)生休克的患者。

2.懸浮紅細(xì)胞：應(yīng)用于臨床各科輸血，適宜血容量正常的慢性貧血的輸血者和外傷

手術(shù)等引起的急性失血患者。

3.濃縮紅細(xì)胞（同懸浮紅細(xì)胞）。

4.洗滌紅細(xì)胞：①主要用于輸注全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)的患者。②自身免疫

性溶血性貧血患者。③高血鉀癥及肝腎功能障礙的患者。④反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血

小板抗體而引起發(fā)熱的患者等。

5、白（粒）細(xì)胞：白（粒）細(xì)胞減少癥。

6、血小板：①各種原因?qū)е碌难“逵?jì)數(shù)低于20X109/L的病人。②血小板數(shù)量

正常但血小板功能下降者。

7、新鮮冰凍血漿：凝血因子缺乏癥或凝血功能障礙者。

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縣人民醫(yī)院第02版第0次修正

標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程頁碼：第10頁共120頁

主題：輸血管理制度實(shí)施日期：2017-01-01

8、冷沉淀：主要用于對(duì)于Mil因子、XIII因子缺乏病，纖維蛋白原缺乏病，血管性血

友病（vWD），兒童及成年人輕中型血友病，各種大失血及低容量性休克并發(fā)的DIC以

及白血病，肝衰竭病所致的纖維蛋白缺乏，創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、嚴(yán)重感染等患者。

三、輸血前評(píng)估：

1、醫(yī)師在決定是否對(duì)住院患者進(jìn)行輸血治療前，必須按照“非手術(shù)科室輸血評(píng)估表”

和/或“手術(shù)科室輸血評(píng)估表”對(duì)患者是否需要接受輸血進(jìn)行輸血前評(píng)估。評(píng)估必須由

主治醫(yī)師及以上醫(yī)師進(jìn)行，并由評(píng)估醫(yī)師在評(píng)估表上簽名。

2、患者或家屬簽訂輸血同意書：臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情決定需要輸血治療時(shí)，

應(yīng)切實(shí)負(fù)起向患者及家屬宣傳安全用血的責(zé)任。應(yīng)向患者或家屬告知輸血的目的和可

能發(fā)生輸血反應(yīng)及感染經(jīng)血液傳播疾病的可能性（窗口期問題），征得患者或家屬同意

并簽訂輸血同意書。這樣使患者及其家屬知道輸血既有治療作用，但又要承擔(dān)一定的

風(fēng)險(xiǎn)，從而杜絕輸注“人情血”、“安慰血”、“營養(yǎng)血”、“新鮮血”，醫(yī)院的輸血人次減

少總用血量下降，同時(shí)也減少了由于輸血所引起的醫(yī)療糾紛。

3、臨床輸血申請(qǐng)和審批：

嚴(yán)格控制＜600ml的輸血申請(qǐng)，即失血量＜600ml原則上不輸血；

同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；

同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)

任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；

同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任

職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血；

編制部運(yùn)審核譚幼明受控狀態(tài)受控批準(zhǔn)/日期胡敏2017.01.01

緊急輸血須由科主任或值二線的醫(yī)生簽字核準(zhǔn)，急診用血事后2個(gè)工作日內(nèi)及時(shí)

補(bǔ)辦《大量用血審批表》手續(xù)。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證：臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，減少不必要的輸血

（如失血量不超過血容量的20%時(shí)不輸血）。臨床醫(yī)師必須重視成分輸血，根據(jù)不同病

人的需要，輸給相應(yīng)制品。

5、醫(yī)師應(yīng)將評(píng)估內(nèi)容詳細(xì)記錄在病程記錄中。

四、輸血后評(píng)價(jià)：

1、每份輸血病例（自評(píng)價(jià)）由本治療組最高級(jí)別醫(yī)師進(jìn)行輸血后評(píng)價(jià)，并在“非手

術(shù)科室輸血評(píng)估表”（附表1）和/或“手術(shù)科室輸血評(píng)估表”填寫結(jié)果、簽名。輸血前

評(píng)估和輸血后評(píng)價(jià)表作為科室醫(yī)療質(zhì)控小組的材料妥善保存、備查，不得丟失。

2、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每個(gè)月對(duì)本科所有的輸血病例臨床用血質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),

評(píng)價(jià)結(jié)果匯總形成書面材料一式三份，一份作為科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的材料妥善保

存，其余兩份分別送醫(yī)務(wù)科、輸血科，以供進(jìn)行“臨床科室用血情況考核”。

3、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組要根據(jù)每個(gè)月醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)中有關(guān)各科室輸

血質(zhì)量內(nèi)容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落實(shí)好整改措施。以確保臨床

用血質(zhì)量不斷提高。

4、醫(yī)務(wù)科和輸血科每個(gè)月按照“縣人民醫(yī)院輸血檢查表”抽查至少30份的輸血病例資

料，對(duì)臨床用血質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果作為每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)的一部份內(nèi)容。并

針對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血質(zhì)量中出現(xiàn)的問題提出整改要求。對(duì)出現(xiàn)較突出質(zhì)量問題的相關(guān)醫(yī)務(wù)

人員進(jìn)行輸血技術(shù)規(guī)范的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。

一、相關(guān)細(xì)則的管理：

輸血申請(qǐng)

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主題：輸血管理制度實(shí)施日期：2017-01-01

第一條申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)

簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日前交血庫備血。少量出血（出血量少于400毫升）

者可以不輸血，為維持血容量可輸晶體液或膠體液代替品。

第二條決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良

反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或其家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上

簽字，《輸血治療同意書》存入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)的患者緊急輸血，應(yīng)報(bào)

醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并入病歷。申請(qǐng)血量超過1600毫升者，填寫大量

輸血申請(qǐng)表，報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)。緊急情況下，可以先輸血，審批手續(xù)后補(bǔ)。

第三條申請(qǐng)輸血患者，應(yīng)進(jìn)行輸血前的檢查。首次輸血，應(yīng)做血型鑒定、抗體

篩查和輸血前檢查4項(xiàng)指標(biāo)；曾輸過血的患者，在輸血申請(qǐng)單上注明AB0血型和Rh血型,

如上次輸血超過3天，應(yīng)進(jìn)行抗體篩檢；如本次新入院，應(yīng)進(jìn)行抗體篩檢和輸血前檢查

（血傳性疾病8項(xiàng)指標(biāo)：乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體）。門診病人3

個(gè)月進(jìn)行1次輸血前檢查。

第四條對(duì)于Rh陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型

輸血。

第五條輸血申請(qǐng)要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。

受血者血樣采集和送檢

第六條確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單、貼好與申請(qǐng)單號(hào)相同的試管，當(dāng)

面核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡、病案號(hào)、病房（門急診）、床號(hào)、血型和診斷,

采集血樣。采集血液時(shí)不準(zhǔn)直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液，以免血液稀

釋，降低抗體滴度引起配血錯(cuò)誤。采集血液后注意拔下針頭后再將血液注入試管，以防

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溶血。采集后注意混勻抗凝劑，以防血液凝集。輸血申請(qǐng)單聯(lián)號(hào)粘貼試管時(shí)，要注意將

血液上沿露出，以便血庫人員觀察血樣情況。

第七條血液采集后，由門、急診病區(qū)醫(yī)護(hù)人員或指定專門負(fù)責(zé)人員將受血者血

樣和輸血申請(qǐng)單送交血庫。非急診病人輸血前要先做血型鑒定，避免發(fā)生抽錯(cuò)血樣，輸

血時(shí)重抽血樣進(jìn)行交叉配血。雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，合格后血庫保存?zhèn)溆谩?/p>

第八條受血者配血實(shí)驗(yàn)的血標(biāo)本必須是在輸血前2天之內(nèi)（包括血樣采集當(dāng)天）

采集的，超過3天的必須重新采集。

交叉配血

第九條受血者配血實(shí)驗(yàn)的血標(biāo)本必須是在輸血前2天之內(nèi)（包括血樣采集當(dāng)天）

采集的，超過3天的必須重新采集，輸注血小板患者每次輸注都要采集血樣。

第十條血庫要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血

者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)

Rh（D）檢查可除外），正確無誤后方可進(jìn)行交叉配血。配血操作按標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行。

第十一條手術(shù)備血、有輸血史、妊辰史、短期內(nèi)需要接受多次輸血者，收到患

者血標(biāo)本后，及時(shí)作抗體篩查。

取血（血液的發(fā)放管理）

第十二條配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員或科室指定專門負(fù)責(zé)人員到血庫取血，病人

家屬不得取血。

第十三條取血與發(fā)血的雙方必須查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、病房（門急癥）、

床號(hào)、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以及保

存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽字方可發(fā)出。

第十四條凡血袋有下列情形之一的，一律不發(fā)血：

1.標(biāo)簽破損、字跡不清;

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主題：輸血管理制度實(shí)施日期：2017-01-01

2.血袋有破損、漏血；

3.血液中有明顯凝塊；、

4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5.血漿有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6.未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；

7.紅細(xì)胞層呈紫紅色；

8.過期或其他須查證的情況。

第十五條血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6寸冰箱，至少7天，

以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。

第十六條血液發(fā)出后不得退回。

輸血（輸血管理）

第十七條輸血前有2名護(hù)士或醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)

容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀質(zhì)量是否異常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

第十八條輸血時(shí)，負(fù)責(zé)輸血的醫(yī)護(hù)人員帶病歷到患者床前，再次核對(duì)患者姓名、

住院號(hào)、性別、年齡、病案號(hào)、門急診（病室）、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符,

再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

第十九條取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混

勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

第二十條輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸用不同供血者的血液

時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。

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第二十一條輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)

整輸注速度，并嚴(yán)密察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢或停止輸

血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時(shí)檢查、

治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

第二十二條輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷

中。醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還血庫保存或記入病歷。

如無反應(yīng)，將輸血器材存放24小時(shí)后毀型消毒處理。

第二十三條積極宣傳和動(dòng)員開展擇期手術(shù)患者和家庭儲(chǔ)血及互助儲(chǔ)血工作。病

房經(jīng)主治醫(yī)師宣傳動(dòng)員自己主管的并需要輸血的平診患者家屬親友為其術(shù)前獻(xiàn)血。

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輸血評(píng)估表

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主題：縣人民醫(yī)院手術(shù)科室輸血評(píng)估表實(shí)施日期：2017-01-01

縣人民醫(yī)院手術(shù)科室輸血評(píng)估表

編號(hào):

科室患者性別年齡病案號(hào)血型

診斷住院時(shí)間手術(shù)日期手術(shù)種類

輸血史有/無失血量_______輸血時(shí)間術(shù)前/中/后不良反應(yīng)有/無轉(zhuǎn)歸出院/死亡

病歷

摘要

時(shí)間Hb(g/L)HetPitPT(s)APTT(s)Fib總蛋白白蛋白

血液

檢驗(yàn)

晶體液品種及用量病程記錄與輸血理由

治療

膠體液品種及用量

過程

時(shí)間與血液品種/量

臨床輸血指征掌握情況

紅細(xì)胞血小板

合理輸血理由：合理輸血理由：

1.Hb<70g/L()1.Plt<50X109/L()

2.Hb在70T00g/L,根據(jù)病情決定（）2.術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血（）

3.嚴(yán)重創(chuàng)傷合并感染，Het可達(dá)0.35（）不合理輸血理由：

不合理輸血理由：1.Pit>100X109/1

1.失血患者補(bǔ)液擴(kuò)容前輸紅細(xì)胞（）2.Pit在(50-100)X109/L,無出血()

2.Hb>100g/L()3.量不足（一次性輸注＜2.OXIOu）（）

3.失血量＜20%自身血容量（）

新鮮冰凍血漿

冷沉淀

合理輸血理由：

合理輸血理由

1.PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血（）

FibVO.8g/L()

2.輸血量小自身血容量（）

不合理輸血理由

3.凝血功能障礙（）

1.Fib>1.0g/L()

4.緊急對(duì)抗華法林抗凝血作用（）

2.Fib＞0.8g/L,無出血表現(xiàn)（）

不合理輸血理由：

3.量不足(Vl.OU/lOkg)()

1.無上述血漿輸注指征（）

2.用于擴(kuò)容（）

全血

3.治療低蛋白血癥（）

合理輸血理由：

4.與紅細(xì)胞搭配輸注（）

1.低血容量休克（）

5.用于補(bǔ)充營養(yǎng)（）

2.持續(xù)活動(dòng)性出血，失血量超過自身血容量的30%（）

6.用于提高免疫力（）

不合理輸血理由

7.促進(jìn)傷口愈合（）

無上述理由（）

8.FFP量不足(<10-15ml/kg)()

初步評(píng)價(jià)合理（）部分合理（）不合理（）輸血前用藥

編制部運(yùn)審核譚幼明受控狀態(tài)受控批準(zhǔn)/日期胡敏2017.01.01

縣人民醫(yī)院非手術(shù)科室輸血評(píng)估表

編號(hào):

科室患者性別年齡病案號(hào)血型

診斷住院時(shí)間輸血史有/無

貧血類型急性/慢性貧血原因失血/溶血/造血障礙不良反應(yīng)有/無轉(zhuǎn)歸出院/死亡

時(shí)間Hb(g/L)HetPitPT(s)APTT(s)Fib總蛋白白蛋白

血液

檢驗(yàn)

治療替代液品種及用量病程記錄與輸血理由

過程時(shí)間與血液品種/量

臨床輸血指征掌握情況

紅細(xì)胞血小板

合理輸血理由：合理輸血理由：

4.Hb<60g/L或HctCO.20（）3.Pit在（10-50）X109/1.,伴有出血（）

5.若有嚴(yán)重感染，Het可達(dá)0.35（）4.Pit<5X109/1,應(yīng)立即輸Pit（）

不合理輸血理由：不合理輸血理由：

Hb>60g/L或Hct>0.20,無缺氧癥狀（）4.Plt>50X109/L輸Pit（）

5.Plt<5X109/L,未立即輸Pit（）

6.量不足（一次性輸注<2.0X10"）（）

新鮮冰凍血漿冷沉淀

合理輸血理由：合理輸血理由：

各種原因引起的多種凝血因子或抗凝血酶in缺乏并伴有出血表現(xiàn)1.治療甲型血友病

（）2.Fib<0.8g/L

不合理輸血理由：不合理輸血理由

9.無上述血漿輸注指征（）4.Fib>1.0g/L（）

10.用于擴(kuò)容（）5.Fib>0.8g/L,無出血表現(xiàn)（）

11.治療低蛋白血癥（）6.乙型血友?。ǎ?/p>

12.與紅細(xì)胞搭配輸注（）7.量不足（Vl.OU/lOkg）（）

13.用于補(bǔ)充營養(yǎng)（）

14.用于提高免疫力（）

15.FFP量不足（<10T5ml/kg）（）

全血

病合理輸血理由：

歷3.急性出血引起Hb<70g/L或Hct<0.22（）

摘4.出現(xiàn)失血性休克（）

要不合理輸血理由

無上述理由（）

初步評(píng)價(jià)合理（）部分合理（）不合理（）輸血前用藥

成分輸血管理制度

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標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程頁碼：第18頁共120頁

主題：實(shí)施日期：2017-01-01

第一條成分輸血的優(yōu)點(diǎn)：一血多用，節(jié)約用血，制品濃度與純度高，療效

好，最大限度地減少輸血不良反應(yīng)及輸血傳染病。

第二條成分輸血的目的：

L補(bǔ)充血容量，可以輸用白蛋白；

2.補(bǔ)充攜氧能力可輸用紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞等；

3.補(bǔ)充凝血因子糾正出血，可以輸用血小板、新鮮血漿以及冷沉淀；

4.糾正免疫功能不全提高免疫力，可以輸用轉(zhuǎn)移因子、干擾素和丙種球蛋白等。

第三條成分輸血的原則：

1.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，血細(xì)胞破壞或造血功能障礙都可能需要輸血，輸血的數(shù)量

和種類取決于患者對(duì)血液成分的恢復(fù)能力，取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要,

決不可千篇一律都輸全血，對(duì)可輸可不輸?shù)幕颊邎?jiān)決不輸，禁止輸安慰血；

2.適合成分血的患者，決不給全血，臨床90%的輸血患者是需要某種成分，而不適合

輸全血；

3.各種成分血的輸注劑量要符合治療標(biāo)準(zhǔn)劑量，一次要給足才能達(dá)到預(yù)期療效。

二、相關(guān)評(píng)審考核工作：

成份輸血考核辦法

1、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號(hào)）第十四條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)

構(gòu)應(yīng)針對(duì)醫(yī)療實(shí)際需要積極推行血液成份輸血；醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床成份輸血比例口應(yīng)當(dāng)達(dá)到

衛(wèi)生部規(guī)定的要求。結(jié)合我院實(shí)際，制定本辦法。

2、臨床輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)各臨床科室成份輸血及輸血符合率的考核，具體考核工

作由輸血質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)，輸血管理辦公室負(fù)責(zé)日常成份輸血指導(dǎo)。

編制部運(yùn)審核譚幼明受控狀態(tài)受控批準(zhǔn)/日期胡敏2017.01.01

3、輸血科負(fù)責(zé)臨床使用全血、成分血的審核和發(fā)放。

4、輸血科每年度制定臨床輸血計(jì)劃、臨床成分輸血目標(biāo)，每月、每季度、每年對(duì)臨

床各科室和全院成分輸血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并上報(bào)輸血管理委員會(huì)。

5、臨床輸血管理委員會(huì)定期召開輸血工作會(huì)議，按科室隨機(jī)抽取有輸血史的病人病

歷50份，對(duì)成份輸血情況及輸血符合率進(jìn)行分析，分析結(jié)果及時(shí)回饋給臨床科室，對(duì)血

液制品使用不當(dāng)?shù)呐R床科室提出指導(dǎo)性建議。

6、臨床輸血管理委員會(huì)定期對(duì)成分輸血工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果計(jì)入科室和個(gè)

人年度考評(píng)。

7、開展成份輸血的教育和培訓(xùn)，每年組織《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸

血技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)生法規(guī)知曉情況進(jìn)行考核，重點(diǎn)考核醫(yī)生對(duì)

成份輸血指征、各種成份血的作用和適應(yīng)癥的掌握情況，考試成績計(jì)入醫(yī)務(wù)人員年度考

評(píng)。

8、輸血科應(yīng)積極推廣特殊成份血的使用（如外周血造血干細(xì)胞等），開展成份輸血

的科學(xué)研究。

9、全院年度成分血使用率應(yīng)＞95機(jī)

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主題：急診輸血管理制度實(shí)施日期：2017-01-01

急診輸血管理制度

急診輸血是指為挽救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時(shí)間而必須實(shí)施的緊急輸

血。

急診輸血原則

1.急診輸血應(yīng)盡快建立靜脈通路，最好靜脈插管，同時(shí)采集配血用的血標(biāo)本；

2.急診患者輸血前，必須填寫輸血前輸血相關(guān)傳染病指標(biāo)《檢驗(yàn)申請(qǐng)單》并采集血樣，

同時(shí)記錄采樣時(shí)間及與檢驗(yàn)科血樣交接時(shí)間，并簽名。并在《輸血治療同意書》“急診

輸血須特別說明和填寫的內(nèi)容”一欄向患者或家屬告知“輸血前已抽取血樣，傳染病指

標(biāo)檢測(cè)結(jié)果待報(bào)”，并由醫(yī)患雙方簽字并填寫告知時(shí)間。待檢測(cè)結(jié)果發(fā)布后對(duì)于傳染病

指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果陽性的患者，主治醫(yī)師必須向患者或家屬告知檢驗(yàn)結(jié)果，雙方簽字并填寫

告知時(shí)間。

3.由多名醫(yī)護(hù)人員處理一批創(chuàng)傷患者時(shí)應(yīng)制定一名醫(yī)生負(fù)責(zé)血液申請(qǐng)并與血庫聯(lián)絡(luò)。每

位患者的血標(biāo)本及申請(qǐng)單應(yīng)有唯一性編號(hào)。

4.申請(qǐng)用血由主治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主管醫(yī)師簽名，應(yīng)盡快將《輸

血申請(qǐng)單》及血標(biāo)本送血庫，并在申請(qǐng)單右上方標(biāo)明“緊急”或“火急”字樣，絕對(duì)禁

止口頭醫(yī)囑申請(qǐng)用血；

5.輸血申請(qǐng)單應(yīng)填寫完整，字跡易辨認(rèn)，凡資料不全，特別是缺乏輸血史，已婚女患者

缺少妊娠史或無上級(jí)醫(yī)師簽字的申請(qǐng)單應(yīng)退回臨床科室補(bǔ)上，不得遷就；

6.在短時(shí)間內(nèi)發(fā)出了另外一份針對(duì)同一名患者的輸血申請(qǐng)單，應(yīng)使用于第一份申請(qǐng)單和

血標(biāo)本上相同的標(biāo)識(shí)編號(hào)；

7.急性失血伴低血容量患者應(yīng)選用晶體液或膠體液補(bǔ)充血容量，Hb>100g/l可以不輸紅

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細(xì)胞。

8.急性失血患者應(yīng)首先用液體復(fù)蘇（先晶后膠），補(bǔ)液擴(kuò)容后收縮壓如能維持在10.66Ka

（80mmHg）左右可暫時(shí)不輸血；

9.對(duì)于那些低血壓急需手術(shù)的患者應(yīng)盡快送手術(shù)室，手術(shù)室是給創(chuàng)傷患者輸血的理想場

所。

10.血庫在接到申請(qǐng)單及血標(biāo)本后，如病情火急且又不知患者血型情況下，應(yīng)在10分

鐘之內(nèi)發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的。型紅細(xì)胞（0型紅細(xì)胞必須正反定型相符），并在血

袋上標(biāo)明發(fā)血時(shí)尚未完成交叉配血試驗(yàn)。

11.輸血前應(yīng)由主治醫(yī)師向患者或家屬說明同種異體輸血有可能引起輸血不良反應(yīng)和

經(jīng)血液傳播疾病，征得同意后在《輸血治療同意書》上簽名，入病歷。

12.臨床上一次用血或備血超過2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)；對(duì)同一名患者一次申請(qǐng)輸

用全血1000ml或同一名患者當(dāng)日累計(jì)用血量超過2000ml（主要指全血和紅細(xì)胞），再次

輸血時(shí)也要履行報(bào)批手續(xù)。

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主題：急診（搶救）用血申請(qǐng)表實(shí)施日期：2017-01-01

急診（搶救）用血申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：身人民醫(yī)醫(yī)

患者基本姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

情況科室：床號(hào)：目前診斷：

1.患者血紅蛋白：（）g/1,紅細(xì)胞數(shù)：（）/I,

血小板計(jì)數(shù)：（）/1,預(yù)期出血量：（）ml；

對(duì)應(yīng)的檢查日期：_______________

用血指證2.其他相關(guān)輸血指證：

3.患者用血原因：

描述4.有無輸血史：有口（上次輸血時(shí)間：年月EI）

無口

5.近期輸血次數(shù)：_____________次

6.有無互助獻(xiàn)血：有口無口

血型：A口B口

RH（D）：陽性口陰性口

00AB□

擬申請(qǐng)

血液品種：申請(qǐng)用血量（單位）：

血液

主治醫(yī)生（簽字）：年月日

輸血科

血液緊張，請(qǐng)加強(qiáng)互助獻(xiàn)血用血工作，無急診情況不輸血

（血庫）簽字：__________

年月日（蓋章）

審核意見

醫(yī)務(wù)科是否符合臨床緊急用血指證：是口

否口簽字：_________

審核意見年月日（選擇并蓋章）

*申請(qǐng)需一人一單，一式兩份，一份交至采供血機(jī)構(gòu)，一份留存用血病人病史中備查；

*下班期間，醫(yī)務(wù)科審核意見由醫(yī)院總值班代理并簽字

*用血緊張狀態(tài)下，請(qǐng)主治醫(yī)生先填好該表后到醫(yī)務(wù)科簽字，并同輸血申請(qǐng)單，樣本，交叉配血申

請(qǐng)單等送交血庫。

編制部運(yùn)審核譚幼明受控狀態(tài)受控批準(zhǔn)/日期胡敏2017.01.01

輸血不良反應(yīng)管理制度

第一條輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸

注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)。

第二條出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

1.立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路；

2.立即報(bào)告值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時(shí)查找原因、積極治療搶救，并做好記錄。

第三條疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理

鹽水維護(hù)靜脈通路，立即報(bào)告值班醫(yī)師和血庫值班人員，并及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極

治療搶救的同時(shí)，做好以下核對(duì)檢查：

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