內(nèi)容提要關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)適應(yīng)證和禁忌證穿刺部位選擇并發(fā)癥及注意事項(xiàng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和玻璃酸鈉第1頁/共71頁關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)

--適應(yīng)證急性發(fā)病的關(guān)節(jié)腫痛或伴紅熱(尤其單關(guān)節(jié)),懷疑感染或創(chuàng)傷未確診的關(guān)節(jié)腫痛伴積液己確診,但個別關(guān)節(jié)積液持久不愈,影響功能關(guān)節(jié)鏡下的診斷治療,關(guān)節(jié)造影檢查第2頁/共71頁關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)

--禁忌證局部皮膚破潰、嚴(yán)重皮疹或感染凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙,如血友病等第3頁/共71頁關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)

--部位選擇應(yīng)避開血管、神經(jīng)、肌腱和皮損等易于進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的部位活動并觸摸關(guān)節(jié)間隙來證實(shí)第4頁/共71頁膝關(guān)節(jié)穿刺仰臥位伸直位,從髕骨上極外上方或內(nèi)上方,斜向髕股關(guān)節(jié)中心進(jìn)針微屈位,從髕骨下方的髕韌帶內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙穿刺如滑液量多,可在突出的髕上囊穿刺關(guān)節(jié)融合或有明顯骨贅坐位,膝關(guān)節(jié)屈曲以髕骨內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端邊緣為進(jìn)針點(diǎn),針頭微向上朝向關(guān)節(jié)腔1?英尺的18～20號針頭第5頁/共71頁肘關(guān)節(jié)穿刺屈肘90°肘外側(cè)肱橈關(guān)節(jié)(被動旋轉(zhuǎn)前臂確立)垂直進(jìn)針橈骨頭外上髁第6頁/共71頁肘關(guān)節(jié)穿刺后側(cè)肱尺關(guān)節(jié)(屈伸肘關(guān)節(jié)確立)垂直進(jìn)針鷹嘴外上髁鷹嘴窩第7頁/共71頁肩關(guān)節(jié)穿刺坐位,關(guān)節(jié)外旋位常用前側(cè)入路:在喙突外下約1.5cm處向外側(cè)斜約30°外側(cè)入路:肩峰與肩胛崗交界處側(cè)向內(nèi)1?

英尺20到22～號針頭

第8頁/共71頁掌指或近端指間關(guān)節(jié)穿刺

牽拉使關(guān)節(jié)線拉開,關(guān)節(jié)伸直或屈約45°關(guān)節(jié)的背外側(cè)進(jìn)針,插到伸肌腱下方即可,不追求正好插到兩關(guān)節(jié)面間掌指關(guān)節(jié)在握拳時掌骨頭最高點(diǎn)遠(yuǎn)端1cm處第9頁/共71頁掌指或近端指間關(guān)節(jié)穿刺?

到5/8英寸的24到26號的針頭第10頁/共71頁跖趾或近端趾間關(guān)節(jié)穿刺與手指相似,多數(shù)醫(yī)生喜歡選靠伸肌腱外側(cè)和背側(cè)一點(diǎn)的部位為穿刺點(diǎn)穿刺時稍牽拉足趾

第11頁/共71頁髖關(guān)節(jié)穿刺仰臥位,下肢伸直,有兩條路徑前入路外旋位自髂前上棘下2-3cm、股動脈搏動外側(cè)2-3cm為穿刺點(diǎn)與皮膚成60°角,向后內(nèi)側(cè)方向進(jìn)針第12頁/共71頁髖關(guān)節(jié)穿刺外側(cè)入路(常用)內(nèi)旋位,雙膝分開,兩足拇趾相挨自大轉(zhuǎn)子前方向內(nèi)上方,指向腹股溝韌帶中點(diǎn)偏下一點(diǎn),沿股骨頸進(jìn)入關(guān)節(jié)腔3?英寸的20號脊柱針

第13頁/共71頁踝關(guān)節(jié)穿刺仰臥位,足與小腿呈90°前側(cè)入路:脛骨前肌內(nèi)側(cè),內(nèi)踝外側(cè)進(jìn)針,朝后的方向穿刺外側(cè)入路:在外踝與趾長伸腱間刺入1?英尺的

20～22號針頭第14頁/共71頁距下關(guān)節(jié)穿刺選外踝尖的正下方為穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針1?英尺的20～22號針頭第15頁/共71頁腕關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)中性位,2條途徑常用背側(cè)入路:橈骨、月狀骨和舟狀骨形成的“T”型小窩處,以朝向頭側(cè)成60°刺入關(guān)節(jié)第16頁/共71頁腕關(guān)節(jié)穿刺橈側(cè)入路:腕背部的橈骨莖突遠(yuǎn)側(cè)向尺側(cè)刺入5/8到1英寸的24到26號針頭第17頁/共71頁第一腕掌關(guān)節(jié)避免損傷橈動脈拇指屈曲朝向小指,從鼻煙窩遠(yuǎn)端邊緣的第一掌骨基底部,朝向第四掌骨近端進(jìn)針5/8到1英寸的22到26號針頭第18頁/共71頁顳頜關(guān)節(jié)穿刺張口,以顴弓下和耳屏前1～2cm的凹陷處為進(jìn)針點(diǎn)做張口和閉口動作時更易觸及垂直進(jìn)入皮膚,輕度向后上穿刺?

到1英寸的22號針頭第19頁/共71頁胸鎖關(guān)節(jié)穿刺第20頁/共71頁關(guān)節(jié)穿刺術(shù)注意點(diǎn)操作前關(guān)節(jié)被動或主動全方位運(yùn)動患者放松按選定點(diǎn)進(jìn)針手指不接觸進(jìn)針點(diǎn)皮膚及針點(diǎn)手指使皮膚稍繃緊進(jìn)針?biāo)俣瓤?抽取同時向前推進(jìn)第21頁/共71頁關(guān)節(jié)穿刺術(shù)注意點(diǎn)單純抽液檢查時,無需麻醉1%利多卡因局麻時,勿向深部注入,以免影響檢查結(jié)果針頭不可太細(xì)和太短,以防針頭阻塞穿刺時邊抽吸邊進(jìn)針遇到骨性阻擋宜略退針并稍改換穿刺方向,切忌在深部大幅度改變方向或反復(fù)穿刺第22頁/共71頁關(guān)節(jié)穿刺術(shù)注意點(diǎn)滑液不能抽出時,可推入少許滑液或略改變針頭位置繼續(xù)抽吸單純診斷性穿刺僅取1～5ml,若為感染性關(guān)節(jié)炎宜盡量抽盡,同時灌洗拔除針頭后,用碘酒消毒穿刺點(diǎn)負(fù)重關(guān)節(jié)(尤其是抗凝治療者)在術(shù)后應(yīng)休息或制動1～2天,必要時在關(guān)節(jié)旁加冰塊和用彈性繃帶纏繞關(guān)節(jié)第23頁/共71頁關(guān)節(jié)穿刺術(shù)干抽的可能原因MRI顯示可能的兩大原因:慢性滑膜增厚伴有脂肪絨毛增生(樹木狀脂肪瘤,LA)及非增強(qiáng)型凝膠樣團(tuán)塊(G),當(dāng)針頭進(jìn)入液體增強(qiáng)區(qū)

(F,白色箭頭)才能抽出液體(M=內(nèi)側(cè),L=外側(cè))RobertsWN,etal.AmJMed,1996,100:461第24頁/共71頁關(guān)節(jié)腔穿刺并發(fā)癥關(guān)節(jié)感染:最常見為化膿性細(xì)菌感染,金葡菌最常見穿刺部位血腫或關(guān)節(jié)積血關(guān)節(jié)軟骨面損傷斷針第25頁/共71頁關(guān)節(jié)腔穿刺并發(fā)癥預(yù)防

--關(guān)節(jié)感染發(fā)生率<萬分之一嚴(yán)格掌握適應(yīng)證無菌操作技術(shù)穿刺后應(yīng)保持穿刺針眼清潔,連續(xù)觀察局部情況有感染可能,則按關(guān)節(jié)感染早期處理第26頁/共71頁關(guān)節(jié)腔穿刺并發(fā)癥預(yù)防

--穿刺部位血腫或關(guān)節(jié)積血按解剖特點(diǎn)避開了重要血管出血素質(zhì)或患有凝血機(jī)制障礙等血液病,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證已接受抗凝治療者術(shù)前停用抗凝藥物術(shù)后制動1～2天關(guān)節(jié)附近加用冰塊應(yīng)用彈性繃帶纏繞關(guān)節(jié)第27頁/共71頁內(nèi)容提要關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)適應(yīng)證和禁忌證穿刺部位選擇并發(fā)癥及注意事項(xiàng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和玻璃酸鈉第28頁/共71頁關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素

--適應(yīng)證除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎和肌腱炎外,其他風(fēng)濕性病均屬輔助治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(成人和幼年):注射最多的風(fēng)濕病晶體沉積性疾病(特別是痛風(fēng)和假性痛風(fēng))脊柱關(guān)節(jié)病如強(qiáng)直性脊柱炎等(合并HIV者禁用)第29頁/共71頁關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素

--適應(yīng)證骨性關(guān)節(jié)炎有關(guān)節(jié)炎的彌漫性結(jié)締組織病不伴骨折的急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎肩周炎(黏附性關(guān)節(jié)囊炎,凝肩,疼痛偏癱性肩)Tietze綜合征(有胸旁關(guān)節(jié)炎的疾病)第30頁/共71頁關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素

--禁忌證化膿性關(guān)節(jié)炎(含結(jié)核性)關(guān)節(jié)周圍膿腫菌血癥關(guān)節(jié)周圍有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多數(shù)脊柱關(guān)節(jié)(除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外)難以穿刺的不動性關(guān)節(jié)(如恥骨聯(lián)合)血液凝固障礙性疾病第31頁/共71頁關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素

—劑型的選擇

不同制劑的療效及作用持續(xù)時間的相關(guān)因素制劑本身的物理特性(如溶解度、半衰期和抗炎強(qiáng)度等）所治療疾病注射的關(guān)節(jié)(負(fù)重關(guān)節(jié)持續(xù)時間短)第32頁/共71頁關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素

—劑型的選擇激素名稱規(guī)格(mg/ml)1ml相當(dāng)于強(qiáng)的松量(mg)抗炎強(qiáng)度*得保松741.65～7025去炎松405051012.5556.255己曲安奈德20255地塞米松磷酸鈉22030琥珀酸甲強(qiáng)龍405055006335*以氫化可的松計(jì)為1第33頁/共71頁關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素

—劑型的選擇得寶松(Diprospan,compoundbetamethasone)二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸二鈉的復(fù)合制劑每支1ml,含倍他米松磷酸二鈉和二丙酸倍他米松分別為2mg和5mg倍他米松磷酸二鈉是可溶性的,能快速吸收發(fā)揮療效二丙酸倍他米松為難溶性的,發(fā)揮維持療效作用(4周)去炎松(曲安奈德,Triamcinoloneacetonide)原名曲安縮松每支5ml,含量50mg或10或5mg為混懸液,1-2天最大療效,維持2-3周第34頁/共71頁關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素

—激素與局麻藥混合注射小關(guān)節(jié)和肌腱的注射最好選用局麻藥能快速止痛,1-2h后激素發(fā)揮才作用局麻藥稀釋激素避免軟組織萎縮局麻藥多選利多卡因含防腐劑的普魯卡因與激素混合后可引起絮狀沉淀,降低療效,導(dǎo)致晶體性關(guān)節(jié)炎利多卡因無防腐劑,可作靜脈注射第35頁/共71頁關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素

—激素劑量關(guān)節(jié)大小舉例劑量范圍(ml)

大膝關(guān)節(jié)1～2

踝關(guān)節(jié)1～2

肩關(guān)節(jié)1～2

中肘關(guān)節(jié)0.5～1.0

腕關(guān)節(jié)0.5～1.0

小指間關(guān)節(jié)0.1～0.5

掌指關(guān)節(jié)0.1～0.5第36頁/共71頁關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素

—不良反應(yīng)X線片證實(shí)的關(guān)節(jié)破壞:類固醇性關(guān)節(jié)病,Charcot樣關(guān)節(jié)病和骨壞死醫(yī)源性感染肌腱破裂組織萎縮、脂肪壞死和鈣化第37頁/共71頁關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素

—不良反應(yīng)神經(jīng)損傷(如腕管綜合征的正中神經(jīng))注射后關(guān)節(jié)紅腫子宮出血胰腺炎面部和軀干發(fā)紅、發(fā)熱及出汗后囊下白內(nèi)障第38頁/共71頁關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素的注意事項(xiàng)以下情況禁用:有嚴(yán)重感染如心內(nèi)膜炎、腎孟腎炎引起的敗血癥,有化膿性關(guān)節(jié)炎避免直接注入附近神經(jīng),以防神經(jīng)壞死和萎縮1天內(nèi)注射關(guān)節(jié)數(shù)≤2個,1年內(nèi)同一關(guān)節(jié)注射次數(shù)≤3次禁止跟腱內(nèi)注射,防止削弱跟腱導(dǎo)致斷裂

第39頁/共71頁關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉主要用于退行性關(guān)節(jié)炎基本沒什么副作用注意玻璃酸鈉的量，大關(guān)節(jié)可增量，如髖關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)每次量不能太多，甚至幾個小關(guān)節(jié)可合用一支，否則易產(chǎn)生腫痛可多次注射第40頁/共71頁第41頁/共71頁內(nèi)容提要關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)適應(yīng)證和禁忌證穿刺部位選擇并發(fā)癥及注意事項(xiàng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素非關(guān)節(jié)部位穿刺及注射激素第42頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺

—適應(yīng)證肩部二頭肌腱炎,肩峰下滑囊炎,岡上肌腱炎,肩周炎(黏附性滑囊炎,凝肩),

回旋套肌腱炎或撕裂肘部肱骨外上髁炎(網(wǎng)球肘),內(nèi)上髁炎(高爾夫球手肘),鷹嘴滑囊炎,

尺管綜合征腕和手腱鞘囊腫,deQuervain病,扳機(jī)指,腕管綜合癥第43頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺

—適應(yīng)證髖轉(zhuǎn)子滑囊炎,鵝狀滑囊炎,髕前滑囊炎骨盆坐骨滑囊炎,髂恥滑囊炎背部纖維肌痛扳機(jī)點(diǎn),骶骨前脂肪墊突出足部跟腱炎,跟腱滑囊炎,跟骨滑囊炎,Morton神經(jīng)瘤,跗管綜合征第44頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺

--肱二頭肌腱鞘炎可注射肩關(guān)節(jié)或注射腱鞘姿勢:坐位,手下垂,肩放松腱鞘定位最大壓痛點(diǎn)肱二頭肌槽1?英寸22號針頭分三點(diǎn)注射藥物:穿刺點(diǎn)下,向上2-3cm及朝下2-3cm,激素總量0.5ml第45頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺

--肩峰下滑囊炎可注射肩關(guān)節(jié)或滑囊常繼發(fā)于岡上肌腱炎以壓痛最重區(qū)為穿刺點(diǎn)1-1?英寸20-22號針頭0.5cm激素,加或不加局麻藥第46頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺

--岡上肌肌腱炎常因并發(fā)肩峰下滑囊炎而與之同時注射進(jìn)針點(diǎn)在肩外側(cè)的肱骨與肩峰間的槽平行向內(nèi)穿刺2.5cm1?英寸16到18號針頭注射0.5-1.0ml激素,伴或不伴局麻藥(2.5-4.0ml)第47頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺

--肱骨外上髁炎即網(wǎng)球肘(慢性,致殘性和疼痛)姿勢:關(guān)節(jié)屈曲和旋前位穿刺點(diǎn):最大觸痛點(diǎn)或肱骨外上髁的前外側(cè)小區(qū),進(jìn)針約2cm肱骨外上髁連接到腕和手指的肌肉穿刺點(diǎn)第48頁/共71頁1-1?英寸20-22號

0.5ml激素加4-4.5ml局麻藥回撤或改變針頭方向分批注射數(shù)次第49頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺

--腕背腱鞘囊腫直接注射1?英寸18號針頭盡可能抽盡液體后,注射0.5-1.0ml激素第50頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺

--deQuervain病即拇短伸肌和拇長展肌的狹窄性腱鞘炎定位點(diǎn)在橈骨莖突區(qū)最壓痛區(qū)Finkelstein試驗(yàn)引出最疼痛點(diǎn)(大拇指置掌心握拳,

腕關(guān)節(jié)逐漸尺偏)拇長展肌肌腱腱鞘橈骨莖突第51頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺

--deQuervain病穿刺點(diǎn):最大壓痛點(diǎn)近端1cm與皮膚接近平行地朝向莖突穿刺,在腱鞘中前行時注射0.5ml激素和2.5ml局麻藥1?英寸22號針頭第52頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺

--板機(jī)指手指屈曲肌腱的慢性狹窄性腱鞘炎,主要病變在掌骨頭處(有局限性腫脹)穿刺點(diǎn):掌骨頭的掌側(cè)以45°角插入后以幾乎與皮膚平行向近端穿刺用22號1?英寸針頭注入激素和局麻藥物均0.5ml第53頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺

--腕管綜合征應(yīng)避開正中神經(jīng),從腕掌側(cè)的掌長肌腱尺側(cè)垂直(也可向上或向下呈45°角）刺入腕管

5/8英寸25號針頭

0.5ml激素第54頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺

—股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)壓痛點(diǎn)垂直穿刺多有數(shù)個滑囊發(fā)炎,通常在穿刺點(diǎn)上方和下方注射數(shù)個區(qū)1?-3?英寸20-22號針頭0.5-1.0ml激素加4.0-4.5ml局麻藥第55頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺

—鵝狀滑囊炎位于脛骨上端的內(nèi)側(cè)最大壓痛點(diǎn)為注射點(diǎn),垂直進(jìn)針,直到有骨性阻檔后,稍回撤,注射0.25-0.5ml激素加2.5-4.5ml局麻藥1?英寸20-22號針第56頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺

—髕前滑囊炎易穿刺因滑液多黏稠,用1?英寸18號針抽盡液體后,用0.5-1.0ml激素注射第57頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺

—坐骨滑囊炎體位:側(cè)臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲(牽拉臀肌和坐骨神經(jīng))以最大壓痛點(diǎn)為注射點(diǎn),直到有骨性阻擋后,稍回撤,注射0.5-1.0ml激素加2.5-4.0ml局麻藥,或分批以1-2個方向注射3?英寸20號針頭第58頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺

—髂恥滑囊炎髂腰肌和髂恥突間滑囊的炎癥,它與髖關(guān)節(jié)相通定位:腹股溝韌帶中部區(qū)的髖前方壓痛點(diǎn),髖關(guān)節(jié)過伸、內(nèi)收或內(nèi)旋可引出疼痛直接注射滑囊,用3?英寸20－22號脊柱針0.5－1.0ml激素加或不加4－4.5ml局麻藥第59頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺

—跟腱炎

腱鞘下方為注射,應(yīng)避免直接注射跟腱(尤其是運(yùn)動員)

用0.25ml激素加2.5ml局麻藥用22號1?英寸的針頭第60頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺

—跟骨滑囊炎在跟骨中部區(qū)的足底表面垂直進(jìn)針,直到有骨性阻檔,輕微回撤后注射0.5ml激素和3.5ml局麻藥跟骨外下緣進(jìn)針的外側(cè)入路痛苦少,進(jìn)針后向內(nèi)朝最疼痛部位注射1?英寸20號針頭第61頁/共71頁非關(guān)節(jié)部位穿刺