?2024年正畸協(xié)議書(shū)合同編號(hào)：____________甲方（患者/監(jiān)護(hù)人）：____________身份證號(hào)碼：____________住址：____________聯(lián)系電話：____________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)：____________地址：____________聯(lián)系電話：____________第一條項(xiàng)目概述1.1甲方因牙齒排列不齊、咬合不正等原因，自愿選擇乙方進(jìn)行正畸治療。1.2乙方根據(jù)甲方的口腔狀況制定相應(yīng)的正畸治療方案，并向甲方詳細(xì)說(shuō)明治療過(guò)程、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等情況。第二條治療方案及費(fèi)用2.1乙方根據(jù)甲方口腔狀況制定的治療方案包括：_______（具體治療方案）。2.2甲方應(yīng)支付的治療費(fèi)用為人民幣_(tái)______元，該費(fèi)用包括：診療費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)等。2.3甲方支付的費(fèi)用不包括治療過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥治療費(fèi)用及因甲方原因?qū)е碌闹貜?fù)治療費(fèi)用。第三條治療時(shí)間及周期3.1甲方同意按照乙方制定的治療方案進(jìn)行治療，治療周期預(yù)計(jì)為_(kāi)______個(gè)月。3.2因甲方個(gè)人原因?qū)е轮委熤芷谘娱L(zhǎng)，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用。第四條權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)：4.1甲方有權(quán)了解治療過(guò)程、治療方案、費(fèi)用及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。4.2甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供個(gè)人口腔健康狀況及既往病史。4.3甲方應(yīng)按照乙方的要求，定期進(jìn)行復(fù)診，如有不適，應(yīng)及時(shí)與乙方聯(lián)系。4.4甲方應(yīng)按時(shí)支付治療費(fèi)用。乙方權(quán)利與義務(wù)：4.5乙方有權(quán)根據(jù)甲方口腔狀況制定和調(diào)整治療方案。4.6乙方應(yīng)保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)程，確保甲方安全。4.7乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。4.8乙方應(yīng)對(duì)甲方的個(gè)人信息及病歷資料保密。第五條風(fēng)險(xiǎn)提示及免責(zé)條款5.1甲方確認(rèn)已充分了解正畸治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：疼痛、牙齒松動(dòng)、牙周炎等。5.2如因乙方醫(yī)療過(guò)失導(dǎo)致甲方人身?yè)p害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。5.3如因不可抗力因素導(dǎo)致治療中斷或失敗，乙方不承擔(dān)法律責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決6.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。6.2雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向乙方所在地人民法院提起訴訟。第七條其他條款7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)______個(gè)月。甲方（患者/監(jiān)護(hù)人）：____________簽字（或蓋章）日期：____________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________簽字（或蓋章）日期：____________注意事項(xiàng)：1.確保合同條款的合法性，不得違反相關(guān)法律法規(guī)。2.確保雙方在簽訂合同時(shí)具有完全民事行為能力。3.合同中的治療費(fèi)用、治療周期等關(guān)鍵信息應(yīng)明確具體。4.雙方對(duì)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)和了解。5.注意保護(hù)患者隱私，對(duì)患者的個(gè)人信息嚴(yán)格保密。6.確保合同中有明確的爭(zhēng)議解決機(jī)制。解決辦法：1.在簽訂合同前，雙方應(yīng)充分溝通，確保對(duì)合同條款的理解一致。2.對(duì)于不確定的法律問(wèn)題，應(yīng)咨詢專業(yè)法律人士。3.在合同中明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，避免日后糾紛。法律名詞解釋：監(jiān)護(hù)人：指對(duì)無(wú)民事行為能力或限制民事行為能力的人依法行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，對(duì)公眾提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。民事行為能力：指民事主體能夠獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)，取得民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)的能力。法律責(zé)任：指因違反法律規(guī)定而應(yīng)承擔(dān)的法定不利后果。不可抗力：指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、政府行為等。爭(zhēng)議解決：指通過(guò)協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等方式解決合同履行過(guò)程中的糾紛。特殊應(yīng)用場(chǎng)合及補(bǔ)充條款：1.患者是未成年人補(bǔ)充條款：甲方監(jiān)護(hù)人保證對(duì)未成年患者的治療決策負(fù)責(zé)，并確保患者遵守治療計(jì)劃。若監(jiān)護(hù)人發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)通知乙方。2.患者居住在外地補(bǔ)充條款：考慮到甲方居住在外地，乙方將提供遠(yuǎn)程咨詢服務(wù)，并協(xié)助甲方在當(dāng)?shù)貙ふ液线m的復(fù)診機(jī)構(gòu)。3.患者對(duì)某些材料過(guò)敏補(bǔ)充條款：甲方已知對(duì)某些材料有過(guò)敏反應(yīng)，乙方在治療過(guò)程中將避免使用這些材料，并采取必要的替代方案。4.患者在治療期間懷孕補(bǔ)充條款：若甲方在治療期間懷孕，乙方將根據(jù)甲方身體狀況調(diào)整治療計(jì)劃，并確保治療不會(huì)對(duì)孕婦及胎兒造成影響。附件列表：1.患者口腔檢查報(bào)告：這是初始評(píng)估時(shí)對(duì)患者口腔狀況的詳細(xì)記錄。2.正畸治療方案：包括治療的步驟、預(yù)計(jì)的時(shí)間表和可能需要的治療材料。3.費(fèi)用明細(xì)表：詳細(xì)列出所有治療費(fèi)用，包括任何可能的額外費(fèi)用。特殊場(chǎng)合與補(bǔ)充條款1.如果患者是小朋友我們知道小孩子的治療需要家長(zhǎng)更多的關(guān)注，所以合同里會(huì)特別說(shuō)明家長(zhǎng)要確保孩子遵守治療計(jì)劃哦。2.患者不在本地如果您不在我們這里，來(lái)回跑肯定不方便，所以我們會(huì)在合同里加上遠(yuǎn)程咨詢和幫忙找當(dāng)?shù)貜?fù)診機(jī)構(gòu)的條款。3.患者有過(guò)敏史我們知道您對(duì)某些材料過(guò)敏，所以合同里會(huì)寫(xiě)清楚我們會(huì)避免使用這些材料，并且找到替代方案。