中風病(腦梗死)急性期診療方案

一、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準；參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制

訂的《中風病中醫(yī)診斷療效評定標準》(試行，1995年)。

主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語騫澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪

斜。

0次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調。

急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。

發(fā)病年齡多在40歲以上。

具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥

狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結合影像學檢查結果亦可確診。

2.西醫(yī)診斷標準：參照2010年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組

制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。

(1)急性起病

(2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損

(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上

(4)腦CT或MRI排除腦出血和其它病變

(5)腦CT或MRI有責任梗死病灶。

(二)疾病分期

1.急性期：發(fā)病2周以內。

2.恢復期：發(fā)病2周至6個月0

3.后遺癥期：發(fā)病6個月以后。

(￡)病類診斷

1.中經(jīng)絡：中風病無意識障礙者。

2.中臟腑：中風病有意識障礙者。

(四)證候診斷

1.中臟腑

(1)痰蒙清竅證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語騫澀或不語,

痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質紫

暗，苔白膩，脈沉滑緩。

(2)痰熱內閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語騫澀或不語,

鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，

舌質紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

(3)元氣敗脫證：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，

二便自遺，舌卷縮，舌質紫暗，苔白膩，脈微欲絕。

2.中經(jīng)絡

(1)風火上擾證；眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤

便干，舌質紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。

(2)風痰阻絡證；頭暈目眩，痰多而黏，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩,

脈弦滑。

(3)痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質暗紅,

苔黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。

(4)陰虛風動證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質紅而體瘦，

少苔或無苔，脈弦細數(shù)。

(5)匕虛血瘀證：°面色胱白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便

1,手足腫脹，舌質暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。

一治療方案

(二)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

中風病(腦梗死)急性期治療重在祛邪，佐以扶正，以醒神開竅、化痰

通腑、平肝息風、化痰通絡為主要治法。

1.中臟腑

(1)痰熱內閉證

治法：清熱化痰，醒神開竅。

推薦方藥：

①羚羊角湯加減Q羚羊角粉沖、生石決明先K夏枯草、菊花、龜板先K

生地、丹皮、白芍、天竺黃、膽南星等。

②羚角鉤藤湯和溫膽湯加減。羚羊角粉沖、生地、鉤藤后下、菊花、茯苓、

白茍、赤芍、竹茹、川牛膝、川苛、丹皮、半夏、陳皮、桅子等。

中成藥：

灌服工"飼安宮牛黃丸、口服局方至寶丸、牛黃清心丸、紫雪散、珠珀

猴棗散等。

(2)痰蒙清竅證

治法：燥濕化痰，醒神開竅。

推薦方藥：滌痰湯加減。制半夏、制南星、陳皮、枳實、茯苓、人參、

石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。

中成藥：

灌服最足飼蘇合香丸、匚服復方鮮竹瀝液等。

(3)元氣敗脫證

治法：益氣回陽固脫。

推薦方藥：急予參附湯加減頻頻服用,人參另煎兌及、附子先戴半小時等。

2.中經(jīng)絡

(1)風火上擾證

治法；清熱平肝，潛陽息風。

推薦方藥：無麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤后下、生石決明先煎、川牛膝、黃

琴、山桅、夏枯草等。

中成藥：天麻鉤藤顆粒等。

(2)風痰阻絡證

治法：息風化痰通絡。

推薦方藥：

①化痰通絡方加減。法半夏、生白術、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、

膽南星等。

②半夏白術天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、

當歸、桃仁、紅花、川苜等。

中成藥;華佗再造丸、通脈膠囊。

(3)痰熱腑實證

治法；化痰通腑。

推薦方藥：

①星簍承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖，膽南星、瓜萎等。

②大承氣湯加減。大黃到、芒硝沖上枳實、厚樸等。

中成藥：安腦丸等6

(4)陰虛風動證

治法：滋陰息風6

推薦方藥；

①育陰通絡湯加減。生地黃、山萸肉、鉤藤后下、天麻、丹參、白芍等。

②鎮(zhèn)肝熄風湯加減。生龍骨先K生牡蠣先二代赭石先就、龜板先，白芍、

玄參、天冬、牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川茸等。

中成藥；大補陰丸、知柏地黃丸等。

(5)氣虛血瘀證

治法：益氣活血。

推薦方藥：補陽還五湯加減。生黃茯、全當歸、桃仁、紅花、赤芍、川

苜、地龍等6

中成藥：消栓腸溶膠囊、腦安滴丸、腦心通膠囊等。

3.常見變證的治療

中風急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證，需及時救治。

(1)呃逆

如呃聲短促不連續(xù)，神昏煩躁，舌質紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細數(shù)

者，可用人參粳米湯加減（西洋參，粳米）以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆。

如呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏澹語，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔

黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大者選用大承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖鼠、

厚撲、枳實、沉香粉神以通腑泄熱，和胃降逆。

如煩熱癥狀減輕，但仍呃聲頻頻，可予平逆止呃湯（經(jīng)驗方）治療。炒

刀豆、青皮、枳殼、旋覆花包、制半夏、枇杷葉、萊瓶子，鮮姜以和胃理氣

降逆。兼有氣虛者，可加生曬參。

（2）嘔血：出現(xiàn)嘔血，神識迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，

舌質紅苔薄黃，或少苔、無苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減。水牛角先

煎，生地、赤芍、丹皮以涼血止血，或選用大黃黃連瀉心湯，還可用云南白

藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。如出現(xiàn)高熱不退，可給工紫雪散以清熱涼血。

（二）靜脈滴注中藥注射液

1.中臟腑

痰蒙清竅證；選用醒腦靜注射液靜脈滴注；

痰熱內閉證：選用清開靈注射液靜脈滴注；

元氣敗脫證：選用參麥注射液或參附注射液或生脈注射液等具有扶正作

用的中藥注射液靜脈滴注。

2,中經(jīng)絡

（1）可親用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、

丹紅注射液、川茸嗪注射液、三七總皂昔注射液、燈盞細辛注射液等可以選

擇使用Q

（2）辨證屬于熱證者，選用具有活血清熱作用的口藥注射液靜脈滴注,

如苦碟子注射液等。

（三）針灸治療

1.應用時機：針灸在病情平穩(wěn)后即可進行。

2.治療原則：按照經(jīng)絡理論，可根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的

穴位配伍和適宜的手法進行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、

腕跟針、眼針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。

3.針灸方法

臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。

主穴：肩橘、極泉、曲池、手三里、外關、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、

豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪；閉證加十二井穴、合谷、太沖；脫證加關

元、氣海、神闕。在選擇治療方案的同時，根據(jù)中風病（腦梗死）急性期常

見癥狀，如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、復視、語言障礙等加減穴位。

如吞咽困難可加翳風等，或采用咽后壁點刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、

曲骨、關元等，局部施灸、按摩或熱敷。

也可按照軟癱期、痙攣期和恢復期不同特點和治療原則選用不同的治療

方亞，如醒腦開竅針刺法、頭穴叢刺長留針間斷行針法、抗痙攣針法等，可

根據(jù)臨床癥狀選用項針治療假性延髓麻痹技術、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中

風失語癥技術等。

（1）醒腦開竅針刺法

治則：醒腦開竅，滋補肝腎，疏通經(jīng)絡。

主穴：內關、水溝、三陰交

輔穴：極泉、尺澤、委中

配穴：吞咽障礙加風池、完骨、天柱；手指握固加合谷；語言不利加上

廉泉，金津、玉液放血；足內翻加丘墟透照海。肝陽暴亢者，加太沖、太溪;

風痰阻絡者，加豐隆、合谷；痰熱腑實者，加曲池、內庭、豐?。粴馓撗?/p>

者，加足三里、氣海；陰虛風動者，加太溪、風池；口角歪斜者，加頰車、

地倉；上肢不遂者，加肩鶻、手三里、合谷；下肢不遂者，加環(huán)跳、陽陵泉、

陰陵泉、風市。中臟腑閉證加十二井穴（點刺出血）、太沖、合谷；脫證加

灸關元、氣海、神闕。

操作；先刺雙側內關穴，直刺0.5—1寸，采用捻轉提插相結合的瀉法,

操作1分鐘；再刺水溝，在鼻中隔下向上斜刺0.3-0.5寸，用重雀啄瀉法,

以眼球濕潤或流淚為佳。刺三陰交時，沿脛骨內側緣與皮膚成45。角，進針

1一1.5寸，使針尖刺到三陰交穴，用提插補法，使下肢抽動3次。刺極泉時,

在原穴位置下1寸心經(jīng)上取穴，避開腋毛，直刺1—1.5寸，用提插瀉法，

以患者上肢抽動3次為度；尺澤屈肘成120度角，直刺1寸，提插瀉法，使

前臂和手指抽動3次；委中采用仰臥直退抬高取穴，直刺0.5-1寸，用提插

瀉后使下肢抽動3次。風池、完骨、天柱均針向喉結，進針2-2.5寸，采用

小幅度高頻率捻轉補法1分鐘，使局部產生酸脹感。合谷針向三間穴，進針

1-1.5寸，采用提插瀉法，使患者第二手指抽動或五指自然展開為度。上廉

泉針向舌根1.5-2寸，用提插瀉法；金津、玉液用三棱針點刺出血1-2毫升。

丘墟透照海穴約1.5-2寸，局部酸脹為度。每日針刺2次，十天為一個療程,

持續(xù)治療3-5個療程。

（2）項針治療假性延髓麻痹

適應癥:假性延髓麻痹。

操作方法：患者取坐位，取0.40X50mm毫針，取項部雙側風池、翳明、

供血，刺入約1-1,5寸，針尖稍向內下方，施以每分鐘100轉捻轉手法各約

15秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，

用60mm長針向舌根方向刺入約1-1.5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入

0.3寸，上述各穴均需快速捻轉行針15秒后出針，不留針。

注意事項：饑餓、疲勞，精神過度緊張時，不宜針刺。年紀較大，身體

虛弱的患者，進行針刺的手法不宜過強。

（3）病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風失語癥

適應癥；中風失語癥。

操作方法：CT片示病灶同側頭皮的垂直投射區(qū)的周邊為針刺部位，用28

—30號1—L5寸不銹鋼毫針，圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺

向投射區(qū)中心。得氣后以180?200次/分的頻率捻轉1一2分鐘，留針30分

鐘，中間行針1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補平瀉手法。

注意事項：饑餓、疲勞、緊張時不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血

不止的患者，不宜針刺；出針按壓針孔。

根據(jù)篇情需要和臨床癥狀，可選用以下設備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)

絡導平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡導平治療儀、智

能通絡治療儀等。

（四）推拿治療

依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進行中醫(yī)按摩循經(jīng)治

療，可使用不同手法以增加全關節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運動

等。避免對痙攣組肌肉群的強刺激，是偏癱按摩中應注意的問題。按摩手法

常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。

（五）熏洗療法

中風病,（腦梗死）常見肩-手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側手部或同時

見到癱側手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實脹而非腫?？梢员孀C

論治為原則，予活血通絡的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1?2次或隔

日1次。

可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。

（六）其他療法

根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如物理治療、香療法、蠟療法、

水療法等。

（七）內科基礎治療

中經(jīng)絡和中臟腑均采用內科基礎治療，參